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人保寿险xx技术企业社保补充团体医疗保险条款目录
人保寿险[2020]医疗保险 025 号
条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款
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1．关于本合同 6．投保人需要关注的其他事项
1.1 合同构成 6.1 明确说明与如实告知
1.2 投保范围 6.2 本公司合同解除权的限制
1.3 合同成立与生效 6.3 投保单位名称的变更
6.4 被保险人变动
2．本合同提供的保障 6.5 重要事项变更处理
2.1 保险期间 6.6 争议处理
2.2 保险金额
2.3 保险责任 7．本合同中的重要术语
2.4 责任免除 7.1 当地
7.2 团体
3. 如何交纳保险费 | 7.3 | 基本住院费用 |
3.1 保险费的交纳 | 7.4 | 住院起付线标准之下费用 |
7.5 | 大额住院费用 | |
4．投保人权利 | 7.6 | 超高额住院费用 |
4.1 合同内容变更 | 7.7 | 普通门急诊费用 |
4.2 投保人解除合同的手续及风险 | 7.8 | 大额门急诊费用 |
7.9 | 超高额门急诊费用 | |
5．如何申请领取保险金 | 7.10 | 毒品 |
5.1 受益人 | 7.11 | 现金价值 |
5.2 保险事故通知 | 7.12 | 特殊病的门诊医疗费用 |
5.3 保险金申请 | ||
5.4 保险金的给付 | ||
5.5 诉讼时效 |
人保寿险xx技术企业社保补充团体医疗保险条款
在本条款中，“本公司”指中国人民人寿保险股份有限公司。
1 关于本合同
1.1 合同构成 人保寿险xx技术企业社保补充团体医疗保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、保险单或其他保险凭证、所附的投保单及相关文件、有关的声明、批注单及其他约定书构成。
1.2 投保范围 凡已参加当地（见 7.1）社会基本医疗保险并按期足额交纳基本医疗保险费的机关、企业、事业单位和社会团体（见 7.2）可作为投保人为其职工和退休人员投保本保险。投保单位的在职员工和退休人员可作为被保险人参加本保险。
被保险人的 6 个月以上（含）至 18 周岁（含）以下未参加工作的身体健康的子女，经本公司审核同意，可作为其附带的被保险人，参加本保险。
1.3 合同成立与生效
投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立。
本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单或其他保险凭证为本合同的生效条件，合同生效日期在保险单或其他保险凭证上载明。
2 本合同提供的保障
2.1 保险期间 x合同的保险期间为 1 年。
除合同另有约定外，自本合同生效日起，本公司开始承担保险责任。
2.2 保险金额 x合同每一被保险人的补充医疗保险金额、补充生育保险金额、附带被保险人医疗保险金额由投保人在投保时与本公司约定并在保险单或其他保险凭证上载明。若上述金额发生变更，则以变更后的金额为准。
2.3 保险责任 在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：
补充医疗保险金
女工生育保险金
（可选）
附带被保险人医疗保险金
（可选）
被保险人住院或接受门急诊治疗，对于其在治疗期间发生的，符合其当地社会基本医疗保险的职工社会基本医疗保险用药目录、职工社会基本医疗保险诊疗范围、职工社会基本医疗保险医疗设施目录及其他社会基本医疗保险管理办法规定范围的医疗费用中的个人自付部分，本公司将按照本合同的约定给付补充医疗保险金，累计给付额度以本合同约定的对该被保险人的补充医疗保险金额为限。
个人自付部分包括基本住院费用（见 7.3）、住院起付线标准之下费用（见 7.4）、大额住院费用（见 7.5）、超高额住院费用（见 7.6）、普通门急诊费用（见 7.7）、大额门急诊费用（见 7.8）及超高额门急诊费用（见 7.9），上述各项费用的免赔额、给付比例、给付限额以本合同约定为准。
对于女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的，且符合当地政府制订的职工生育保险相关规定中生育医疗标准的下列生育医疗费用，本公司将按照本合同约定，在扣除免赔额后，按照给付比例给付女工生育保险金，累计给付额度以本合同约定的对该被保险人的女工生育保险金额为限。
1） 孕产期检查费；
2）分娩时的检查费、接生费、手术费、住院费和药费(不包括婴儿费用)；
3）流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用。
对于附带被保险人在定点医疗机构就医所发生的符合当地社会基本医疗保险规定的门急诊、住院医疗费用，本公司将按照本合同约定，在扣除免赔额后，按照给付比例给付附带被保险人医疗保险金，累计给付额度以本合同约定的对该附带被保险人的附带被保险人医疗保险金额为限。
附带被保险人就诊的医院与其对应被保险人在基本医疗保险中指定的定点医院一致，并可在专门的公立儿童医院就诊。不在上述医院就诊而发生的医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任。
若被保险人、附带被保险人已经或应当从社会医疗保险保障计划（包括退休人员统一补充医疗保险）、当地企业职工生育保险、其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得医疗费用补偿，本公司仅对剩余部分按本合同的约定承担保险责任。
2.4 责任免除 （一）因下列情形之一导致被保险人所发生的医疗费用，本公司不承担给付补充医疗保险金、女工生育保险金的责任：
（1）未经同意（急诊除外）在非定点医疗机构就医及外埠就医；
（2）非定点零售药店购药；
（3）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意自伤；
（4）被保险人斗殴、醉酒、主动吸食或注射毒品（见 7.10）；
（5）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（6）在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；
（7）工伤、职业病及其复发。
（8）非因治疗疾病而进行的补钙、补锌、营养品等自费药品及用于美容、美齿、整形的相关医药费用。
（二）除（一）中所列各项外，因女性被保险人孕、产期检查治疗及生育、计划生育导致其发生的医疗费用，本公司也不承担给付补充医疗保险金的责任。
（三）因下列情形之一导致附带被保险人所发生的医疗费用，本公司不承担给付附带被保险人医疗保险金的责任：
（1）未经同意（急诊除外）在非定点医疗机构就医及外埠就医；
（2）非定点零售药店购药；
（3）附带被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但附带被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意自伤；
（4）附带被保险人斗殴、醉酒、主动吸食或注射毒品；
（5）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（6）在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；
（7）在投保前所患未治愈疾病、先天性疾病及已有残疾的治疗和康复；
3 如何交纳保险费
3.1 保险费的交纳
x合同的保险费由投保人在投保时与本公司约定并在保险单或其他保险凭证上载明。本合同的保险费于投保时一次交清。
4 投保人权利
4.1 合同内容变更
4.2 投保人解除合同的手续及风险
在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。
在本合同有效期内，若未发生索赔的，投保人可以申请解除本合同。解除合同时，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列证明和资料：
（1）保险合同或其他保险凭证；
（2）投保人的证明和经办人的有效身份证件；
（3）被保险人知悉解除合同的有效证明。
自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同的现金价值（见 7.11）。
投保人解除合同会遭受一定损失。
5 如何申请领取保险金
5.1 受益人 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
除本合同另有指定外，补充医疗保险金、女工生育保险金受益人均为被保险人本人，附带被保险人医疗保险金受益人为附带被保险人本人。
受益人故意造成被保险人或附带被保险人伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人或附带被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
5.2 保险事故通知
5.3 保险金申请
5.3.1 补充医疗保险金的申请
5.3.1.1 普通住院
费用、住院起付线标准之下费用、大额住院费用和超高额住院费用的申请
投保人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知本公司。
若投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
在申请补充医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；
（2）申请人的有效身份证件；
（3）诊断证明；
（4）住院收据原件、医疗费用清单、医疗费用结算单或基本医疗保险结算清单原件；如为特殊病的门诊医疗费用（见 7.12），则需提供特殊病门诊收据原件、医疗保险专用处方及药品明细单、《医疗保险手册》定点医疗机构页的复印件；
（5）如为急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观 7 日内的医疗费用，另需提供的资料同 5.3.1.2；
（6）如遇跨年度或起保前住院的、超结算期的、特殊病等难以判断起付标准及需要扣除起保前医疗费用等情况，被保险人需提供《医疗保险手册》原件或复印件；
（7）所能提供的其他与保险金申请相关的证明和资料。 | ||
5.3.1.2 | 普通门急诊费用和超高额门急诊费用的申请 | （1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证； （2）申请人的有效身份证件； （3）门急诊收据原件，急诊需加盖急诊章； （4）医疗保险专用处方及药品明细单； （5）《医疗保险手册》定点医疗机构页的复印件； （6）各种检查、化验报告单、100 元以上的普通治疗费明细单、口腔科费用明细等； |
（7）特殊情况被保险人应配合提供门急诊病历； （8）所能提供的其他与保险金申请相关的证明和资料。 | ||
5.3.1.3 | 大额门急诊费用的申请 | （1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证； （2）申请人的有效身份证件； （3）基本医疗保险结算清单原件； （4）如被保险人在本合同有效期内，加入投保单位前已参加社会基本医疗保险，则 |
5.3.2 女工生育保险金的申请
5.3.3 附带被保险人医疗保险金的申请
5.4 保险金的给付
需同时提供 5.3.1.2（3）、（4）、（5）、（6）、（7）的复印件；
（5）所能提供的其他与保险金申请相关的证明和资料。
在申请女工生育保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；
（2）申请人的有效身份证件；
（3）被保险人完整的门急诊病历、围产期手册、出院小结，若属于分娩相关费用，请提供准生证明；
（4）被保险人的医疗费用收据原件、住院费用清单、住院费用结算单，如上述单证中部分医疗费用已由基本医疗保险支付，则需同时提供基本医疗保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件；
（5）所能提供的其他与保险金申请相关的证明和资料。
在申请附带被保险人医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；
（2）申请人及所属被保险人的有效身份证件；
（3）门诊：《医疗保险手册》定点医疗机构页的复印件、门急诊病历、门急诊收据原件、用药处方、费用结算清单、各项检查治疗费明细；
（4）住院：《医疗保险手册》定点医疗机构页的复印件、住院收据原件、住院费用清单、住院费用结算单、出院小结、诊断证明；
（5）所能提供的其他与保险金申请相关的证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。
对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
5.5 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
6 投保人需要关注的其他事项
6.1 明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
若投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定
是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消相关被保险人资 | ||
格。 | ||
若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生 | ||
的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 | ||
若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本 | ||
合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责 | ||
任，但应当退还保险费。 | ||
6.2 | 本公司合同解除权 | x条款 6.1 明确说明与如实告知规定的合同解除权在以下情形下不得行使，发生保险事故的，本公司承担给付保险金责任： |
的限制 | （1）本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的； （2）自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日的。 | |
6.3 | 投保单位名称的变 | x在本合同有效期内，投保单位的名称发生变动，应书面通知本公司进行变更。变更投保单位名称需提供的资料： |
更 | （1）保险合同； （2）变更申请书（加盖原投保人公章及现投保人公章，原投保人公章需与投保时使 | |
6.4 被保险人变动
6.5 重要事项变更处理
用的公章一致）；
（3）医保中心名称变更证明；
（4）工商部门的相关证明。
投保人需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，于收取相应保险费的次日零时起开始承担保险责任。新增加的被保险人保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。
投保人需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本公司对该被保险人承担的保险责任自本公司收到通知之日起终止。若投保人要求的该被保险人的保险责任终止日在通知到达日之后，则该被保险人的资格自投保人要求的保险责任终止日零时起丧失。若该被保险人在保险期间内未曾发生理赔，本公司向投保人退还本合同项下该被保险人的现金价值。
若由于被保险人变动，导致本合同不再满足国务院保险监督管理机构的相关投保规定时，本公司有权解除本合同，并向投保人退还本合同未曾发生理赔的被保险人的现金价值。
为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时，请及时以书面形式通知本公司。若投保人未以书面形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。
投保单位发生人员增减、单位更名、帐户变更等变更重要事项时，请及时以书面形式通知本公司。因投保人迟延通知而造成的经济损失，本公司不承担责任。
6.6 争议处理 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向中国境内有管辖权的人民法院提起诉讼，适用中国法律。
7 本合同中的重要术语
7.1 当地 指投保团体参加社会基本医疗保险所在地。
7.2 团体 指中国境内符合国务院保险监督管理机构规定的人数要求的、非因购买保险而组织的合法团体。
7.3 基本住院费用
指符合当地社会基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）管理规定的医疗费用中，统筹基金起付标准之上、统筹基金最高支付限额之下需要被保险人个人自付的
7.4 住院起付线标准之下费用
7.5 大额住院费用
7.6 超高额住院费用
医疗费用。
指符合统筹基金管理规定的医疗费用中，统筹基金起付标准之下需要被保险人个人自付的医疗费用。
指符合统筹基金管理规定的医疗费用中，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额之上、大额医疗费用互助资金累计支付最高数额之下需要被保险人个人自付的医疗费用。
指符合统筹基金管理规定的医疗费用中，大额医疗费用互助资金累计支付最高数额之上需要被保险人个人自付的医疗费用。
7.7 普通门急诊费用
7.8 大额门急诊费用
7.9 超高额门急诊费用
指符合当地社会基本医疗门急诊管理规定的门急诊医疗费用中，大额医疗费用互助资金门急诊起付标准之下需要被保险人个人自付的部分。
指符合当地大额医疗费用互助资金规定的门急诊医疗费用中，大额医疗费用互助资金门急诊起付标准之上、累计支付最高数额之下需要被保险人个人自付的医疗费用。
指符合统筹基金管理规定的门急诊医疗费用中，大额医疗费用互助资金累计支付最高数额之上需要被保险人个人自付的医疗费用。
7.10 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.11 现金价值 现金价值为保险费×0.75×（1－保险经过的月数 / 保险期间的月数），不足月的部分按一个月计算。
7.12 特殊病的门诊医疗费用
按照《基本医疗保险规定》的规定，指恶性肿瘤放射治疗和化学治疗；肾透析，肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
（条款全文结束）