W＆Wｳｪﾙｱﾝﾄﾞｳｪﾙ地域福祉・芸術推進合同会社～ウェルフェア(福祉)事業部～
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指定居宅介護支援事業所 ウェル
契 約 書
P1 第 1条(目的) 第 2条(期間) 第 3条(介護支援専門員)第 4条(居宅計画作成) 第 5条(経過観察・再評価) |
P2 第 6条(施設入所支援) 第7条(医療と介護の連携) 第8条(末期の悪性腫瘍のご利用者)第 9条(居宅計画変更) 第 10条(給付管理) 第 11条(介護認定申請援助) 第12条(記録) 第13条(料金) 第14条(契約終了) |
P3 第15条(秘密保持) 第16条(賠償責任) 第17条(身分証携行) 第18条(相談苦情)第19条(注意義務) 第20条(定めのない事項) 第21条(裁判管轄) P4 巻末・相談要望苦情等窓口 |
(以下「ご利用者」という)と指定居宅介護支援事業所 ウェル(以下「当事業者」という)は、当事業所がご利用者に対して行う居宅介護支援について以下の通り契約します。
第1条 (契約の目的)
当事業者はご利用者の委託を受けてご利用者に対し介護保険法令の趣旨に従い、居宅サービス計画の作成を支援し指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整、その他の便宜を図ります。
第2条 (契約期間)
契約の有効期間は契約締結の日からご利用者の要介護認定有効期間満了日とします。
ただし契約期間満了日7日前迄にご利用者から当事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第3条 (介護支援専門員)
当事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員をご利用者へのサービス担当者として任命しその選定または交代を行った場合は、ご利用者にその氏名を契約書巻末(P4最上部)においてこれを明らかに
し通知とさせていただきます。
第4条 (居宅サービス計画作成支援)
当事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
①ご利用者の居宅を訪問し、ご利用者及びご家族に面接し情報収集し解決すべき課題を把握する。
②当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービス内容、利用料等の情報を適正にご利用者及びそのご家族に提供し、ご利用者にサービスの選択を求める
③提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成する。
➃居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分 した上で、その種類、内容、利用料等についてご利用者及びそのご家族に説明し、ご利用者から文書による同意を受ける。
⑤居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等について、ご利用者やそのご家族は、複数の事業所の
紹介を求めることが可能であることや当該事業所を位置づけた理由を求めることが可能であることを担当する居宅介護支援専門員は説明する義務を負う。
⑥その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行う。第5条 (経過観察・再評価)
当事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
①ご利用者およびそのご家族と毎月連絡を取り経過の把握に努める。
②居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行う
③ご利用者の状態について定期的に再評価し状態変化等に応じ居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をする
1
W＆W～ 指定居宅介護支援事業所 ウェル 契約書
第6条(施設入所への支援)
当事業者はご利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合、ご利用者に介護保険施設の紹介その他の支援を行います。
第7条(医療と介護の連携)
当事業者は医療機関や介護保険施設等との連携を促進します。そのためご利用者様が事前に退院・退所の連絡を受けた場合、当事業者は速やかに医療機関や介護保険施設等の職員と情報収集を行います。
又は入院時に於いても入院の連絡を受けた場合すみやかに当該入院先に当事業者は担当介護支援専門員を連絡し情報提供を行います。
第8条(末期の悪性腫瘍の利用者に対するケアマネジメント)
著しい状態変化を伴う末期の悪性腫瘍のご利用者については、主治の医師等の助言を入手します。 さらに末期の悪性腫瘍のご利用者又はそのご家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得つつ、
ターミナル期に通常より頻回な訪問により利用者の状態変化やサービス変更の必要性を把握し、これを記録し、主治の医師等や居宅サービス事業者へ提供します。
第9条(居宅サービス計画の変更)
ご利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は当事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合、当事業者とご利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
第10条(給付管理)
当事業者は居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、当該管轄の国民健康保険団体連合会に提出します。
第11条(要介護認定等の申請に係る援助)
1 当事業者はご利用者が要介護認定等の更新申請及び状態変化に伴う区分変更申請を円滑に行えるようご利用者を支援します。
2 当事業者はご利用者が希望する場合、要介護認定等の申請をご利用者に代わって行います。第12条(サービス提供の記録)
1 当事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成しこれを契約終了後5年間、保管します。
2 ご利用者は当事業者の営業時間内にその事業所にて、当該ご利用者に関する、第1項のサービス実施記録を閲覧できるとともにその複写物の公布を受けることもできます。
3 第12条第1項から3項の規定によりご利用者または当事業者が解約を文書で通知しかつご利用者が希望した場合、当事業者は、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し ご利用者に交付します。
第13条(料金)
当事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は【当事業所重要事項説明書-別紙】の通りとします。第14条(契約終了)
1 ご利用者は当事業者に対し文書で通知することによりいつでもこの契約を解約することができます。
2 当事業者は、やむを得ない事情がある場合ご利用者に対して1か月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
この場合、当事業者は当該地域の他指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
3 当事業者はご利用者またはそのご家族が当事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難い
ほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。
4 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① ご利用者が介護保険福祉施設に入所した場合
②ご利用者の要介護認定区分が非該当(自立)と認定された場合
③ご利用者が死亡した場合
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W＆W～ 指定居宅介護支援事業所 ウェル 契約書
第15条(秘密保持)
1 当事業者、介護支援専門員及び当事業者の使用する者は、サービス提供上で知り得たご利用者及びそのご家族に関する個人情報を正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
2 当事業者はご利用者やそのご家族から予め文書で同意を得ない限りサービス担当者会議等において、当該ご利用者及びそのご家族の個人情報を用いません。
第16条(賠償責任)
当事業者はサービス提供に伴い当事業者の責めに帰すべき事由によりご利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合、その損害を賠償します。
第17条(身分証携行義務)
介護支援専門員は常に身分証を携行し初回訪問時及びご利用者やご家族からの提示を求められた時はいつでも身分証を提示します。
第18条(相談・苦情対応)
当事業者はご利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関するご利用者の要望・苦情等に対し迅速に 対応します。
第19条(注意義務)
当事業者はご利用者より委託された業務を行うに当たり法令を遵守し善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第20条(本契約に定めのない事項)
1 ご利用者と当事業者はxxxxをもって本契約を履行するものとします。
2 本契約に定めのない事項については介護保険法令その他諸法令の定めるところにしたがい、これを尊重し双方が誠意をもって協議の上定めます。
第21条(裁判管轄)
ご利用者と当事業者は本契約に関し、やむを得ず訴訟となる場合はご利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
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W＆W～ 指定居宅介護支援事業所 ウェル 契約書
【契約書巻末】
○担当介護支援専門員 氏名
連絡先 0000-00-0000 指定居宅介護支援事業所 ウェル
○相談・要望・苦情等の窓口
当事業者に関する相談・要望・苦情等は下記窓口までお申し付け下さい。
☆サービス相談窓口☆
電話 0000-00-0000 担当 xxxx
(受付時間 平日月～金 09時～17時※)
※電話等により24時間対応可能です
※公的機関の苦情相談窓口＊
鹿児島県 高齢者生き生き推進課
xxxxxxxx00x0x 電話 000-000-0000/000-000-0000国民健康保険団体連合会 介護保険課 介護保険相談室
xxxxxxxx0x0x 電話 000-000-0000
曽於市 xx本所福祉介護課
xxxxxxxxx0000xx 電話 0000-00-0000xx支所介護保険係
xxxxxxxx0000xx 電話 000-000-0000xx支所介護保険係
xxxxxxxx00000xx 電話 0000-00-0000
上記契約を証するため本書を2通作成しご利用者、当事業者が署名押印の上 1通づつ保有するものとします。
契約締結日 令和 年 月 日
契約者
事業者
W&Wｳｪﾙｱﾝﾄﾞｳｪﾙ地域福祉・芸術推進合同会社 ウェルフェア(福祉)事業部
指定居宅介護支援事業所 ウェル
xxxxxxxxx0000xx0
代表社員
xx xx
印
ご利用者 氏 名
印
〒
ご家族
印(続柄 )
〒
氏 名
4
【契約書別紙】
契約期間満了に伴う契約終了もしくは自動更新の届出書
私(ご利用者又はご家族名 )は本契約書第2条 (
契約期間)について下記内容に従い、期間満了日7日前までに、契約終了か自動更新か
についての意思表明を、当事業者介護支援専門員 [ ]より［ ］へ伝え、下記の通り文書による署名捺印をいたしました。
第2条 (契約期間)
契約の有効期間は契約締結の日からご利用者の要介護認定有効期間満了日とします。ただし契約期間満了日7日前迄にご利用者から更新の意思表示がない場合、当事業者が、ご利用者に対し契約更新の意思を確認し契約を同一内容により更新するときはこの契約は、契約期間満了日翌日からさらに６か月間、同一内容で自動更新し以後同様
とします。
確認受諾した介護支援専門員 氏名 印
利用者
(フリガナ)
氏 名 印
住 所
電 話
ご家族
(フリガナ)
氏 名 印
住 所
代理人
(フリガナ)
※続柄まで
氏 名 印
(続柄 )
住 所
電 話
W＆W～ 指定居宅介護支援事業所 ウェル 契約書別紙
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