Contract

保险·银行·投资

案件号：

意外险及健康险理赔申请/授权同意书

填写前请详尽阅读背面的申请须知

索赔信息

*被保险人

*年龄

*职业

*身份证号码 （或其他）

*目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿 □是 □否

事故经过

*（事故时间、地点、原因及现状等）

单位证明

*投保单位盖章

年

月

日

*理赔送达 地址

*联系电话

转账支付授 权

*保险金领取方式： □1、被保险人本人（或监护人）账号,【如为监护人，请填写关系类型： 监护人姓名：身份证号码： 】。 □2、委托其他单位/个人代理,授权书：兹授权 以本人名义在 年 月 日至 年 月 日负责向贵公司 □办理理赔申请 □签订理赔协议 □受理给付款项,如有法律纠纷由本人负责,特此声明。 *授权人签章： *代理人签章： *授权人身份证号码： *代理人身份证号码：

* 户 名

*银行账号

*开户行名称

*开户行城市

其他

反欺诈提示

反保险欺诈提示： 诚信是保险合同基本原则,根据《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国保险法》的有关规定,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到 15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。

xxxx

xxxx： 1、本人为本次事故合法权利的申请人,保证理赔申请书所填写内容真实无任何隐瞒且亲笔签章。保证所提供的理赔单证及资料皆为真实无任何虚假,否则愿意承担于此有关的任何法律责任，并视为自动放弃本次索赔； 2、本人同意并委托中国平安财产保险股份有限公司就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜,同意任何单位或个人向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料； 3、本人同意自行负责因收款账号提供错误导致划账不成功的后果,因本人提供的账号错误原因,而导致保险公司将赔款转入他人账户,中国平安财产保险股份有限公司不承担任何责任; 4、本人同意提供给平安集团（指中国平安财产（集团）保险股份有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息,及本人享受平安集团金融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的）,可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品,法律禁止的除外。平安集团及其委托的第三方对上述信息负有保密义务。本条款自本单证签署时生效,具有独立法律效力, 不受合同成立与否及效力状态变化的影响。

*申请人签章： *申请日期：

年 月

日

理 赔 申 请 须 知

1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。

（1）生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。

（2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人：配偶、子女、父母。没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

2、事故经过

请详细叙述事故发生的原因、时间、地点、就诊日期、医院、疾病治疗、事故处理情况等有关信息。 3、

申 请 保 险 ❹ 常 见 应 备 材 料

索赔材料	申请项目
	门诊治疗		住院治疗		住院/手术/癌症津贴		重大疾 病	意外/疾病 身故	意外 伤残
	意外	疾病	意外	疾病	意外	疾病
1.保险单（凭证）原件	√	√	√	√	√	√	√	√	√
2.理赔申请书	√	√	√	√	√	√	√	√	√
3.事故者身份证明*注 1	√	√	√	√	√	√	√	√	√
4.医疗费用收据原件	√	√	√	√	√*注 6	√	√
5.门诊病历及病情诊断书	√	√			√	√	√
6.住院病历及出院小结			√	√	√	√	√		√
7.医疗费用明细清单/处方	√	√	√	√	√	√	√
8.病理、血液、影像检查报告							√
9.死亡证明书*注 2								√
10.户口注销证明								√
11.丧葬火化证明								√
12.意外事故证明*注 3	√		√		√			√	√
13.残疾鉴定报告*注 4									√
14.受益人身份证明*注 5								√

备注：

注 1：居民身份证、护照、居民户口簿等。团体单位按不记名方式投保的，另须提供被保险人的工作证明、近三个月相关的工资清单名册及出险时该投保单位的实际工作人员总清单并由投保单位盖章确认；按工程造价（面积）承保的须提供出险时的工程造价（面积）表。

注 2：死亡证明书：居民死亡医学证明书；非医院内死亡的，需要提供法医尸检报告；宣告死亡的需要提供法院宣告死亡判决书。

注 3：（1）因意外事故发生保险事故的，需提供有关部门出具的意外事故证明：如公安部门、交警部门出具的意外事故证明，责任认定书，酒精检测报告等；建筑、煤矿等安全主管部门出具的事故报告等；因民事、刑事损害导致受伤的提供公安机关证明、法院判决书等；旅行等意外伤害由旅游地风景管理部门、旅行社或公安机关等提供事故证明等。

（2）因疾病发生保险事故的，需提供急诊病历、住院病历、诊断证明、各种检查、检验报告、初诊病理报告、尸检报告等。以上住院医疗材料需要经医院医政部门或病案管理部门盖章认可。

（3）申请前已经涉及法律诉讼的死亡案件，应提交法院判决书。

（4）公民境外发生保险事故或者外籍人士境内发生保险事故的，请向我司理赔人员咨询具体索赔材料。

注 4：由具有相应资质的司法鉴定机构或医疗执业机构出具的正规鉴定文书：内容包括意外事故日期、鉴定日期、致残原因、诊疗经过、初诊病历中的查体记录、鉴定时的现场查体记录、残疾程度描述、鉴定依据、鉴定结论等，并由两名以上鉴定人员签名，加盖司法鉴定章或者医院诊断专用章。

注 5：受益人身份证明和受益人与被保险人关系证明，如户籍证明、结婚证明、公安部门出具的供养关系证明等；如有受益人先于被保险人死亡的，需要提供当地派出所或居（村）委会出具的相关证明。

注 6：保险公司审核医疗发票原件并留存复印件。

4、若以上选项之单证尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请文件，以便更好地维护您的权益。

5、为保证保险金受理的安全性，请您尽可能亲自前来本公司办理银行转账；委托他人办理时，请您完善委托手续，必要时还须对委托进行公证。

6、如有其它问题，欢迎来电垂询。理赔服务电话：95511 转 5。