貳、子女照顧計畫：關於兩人共同的孩子 泡福 （民國 98 年 05 月 20 日生；身份證字號： A123456789 ）、 心仔 （民國 100 年 09 月 20 日生；身份證字號： A223456789），雙方都非常了解父母的分開不應傷害到孩子，或是影響到孩子與父母之間的關係，為了降低離婚對孩子的負面影響，並 將孩子的需要及關愛列為優先考量。離婚之後，兩人對於孩子的安排計畫如下：一、 未成年子女權利義務行使及負擔(子女監護)：
範例與填寫說明
離婚協議書
這份協議內容是：男方 共親職(以下稱「爸爸」) 和女方 愛孩子(以下稱「媽媽」)
考量兩人婚姻已經無法繼續，經討論後決定的離婚協議內容：
壹、婚姻：雙方經過一段時間努力以及盡力溝通後，共同決定平和的結束婚姻。兩人也都知道雖然彼此無法作夫妻，但是願意為了孩子共同努力，合作做好父母。
已註解 [兒盟小提醒2]:
「共同行使」或「單方行使」請依共同決定擇一填寫。
已註解 [兒盟小提醒1]:
孩子個數，請自行增列或刪減。
貳、子女照顧計畫：關於兩人共同的孩子 泡福 （民國 98 年 05 月 20 日生；身份證字號： A123456789 ）、 心仔 （民國 100 年 09 月 20 日生；身份證字號： A223456789），雙方都非常了解父母的分開不應傷害到孩子，或是影響到孩子與父母之間的關係，為了降低離婚對孩子的負面影響，並將孩子的需要及關愛列為優先考量。離婚之後，兩人對於孩子的安排計畫如下：x、 未成年子女權利義務行使及負擔(子女監護)：
(一) 共同行使：
雙方決定共同行使及負擔 泡福 、 心仔 的權利義務， 泡福 、 心仔 會由 媽媽 擔任主要照顧者；有關 泡福 、 心仔 日常生活、就學、就醫、戶籍遷移，由 媽媽 決定，其他事務則須雙方共同決定。
(二) 單方行使：
已註解 [兒盟小提醒3]:
可參考本會「未成年子女照顧計畫」手冊，提供各種不同安排方式，連結如下：
xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxx/xxxxx
雙方決定由 媽媽 行使及負擔 泡福 、 心仔 的權利義務。二、 親子維繫：
對 泡x 、 心仔 而言，跟爸爸與媽媽之間的相處都很重要，雙方決定了下列的照顧計畫：
(一) 平日：
已註解 [兒盟小提醒4]:
接送方式依父母共同約定，或可由同住父母至未同住父母居住所接回孩子、或由同住父母送去/探視父母送回等方式。
泡福 、 心仔 平日週一至週五與 媽媽 同住， 爸爸 於每個月第一、三 週，週 六 ， 上午 10 點，去 媽媽家 ，接 泡福 、 心 仔 外出至週 日 ， 下午 6 點，由 爸爸 送回至孩子的居住所。
(二) 寒暑假：
已註解 [兒盟小提醒5]:
1.安排暑假的連續相處時間時，建議可以納入平日的探視時間，請見範例。
2.應於收假前一天送回孩子，或配合學校行事曆安排。
3.若有出國旅遊的安排，相關約定事項亦可納入。
1. 暑假：
因為暑假很長，爸爸媽媽都認為孩子應與對方有連續的相處時間，約定同住時間為 21 天； 6 月 24 日前未同住父母要告知同住父母暑假陪伴孩子同住的時間。
範例：
每年暑假七月份的第一週到第三週，是爸爸與泡福和心仔同住的時間，爸媽約定於第一週週一上午 9 點由爸爸去媽媽家接，
並於第三週週日晚上 6 點半前送回媽媽家。孩子與爸爸同住期
間，媽媽可於第一週週六上午 10 點去爸爸家接孩子，並於第
一週週日下午 6 點前送回爸爸家。
2. 寒假及農曆春節：
(1) 農曆春節：
爸爸媽媽都認同過年應讓孩子與對方親友有相處時間，約定內容如下：
範例：
春節假期分為兩階段，第一階段為除夕～初二早上 9 點， 第二階段則為初二早上 9 點～初四晚上 7 點。自 106 年開始，偶數年的第一階段由爸爸陪孩子，第二階段由媽媽陪孩子，單數年則是改由媽媽先陪孩子。接送方式都是爸爸到媽媽家接、送回媽媽家。
已註解 [兒盟小提醒6]:
應於收假前一天送回孩子，或配合學校行事曆安排。
(2) 寒假(不含春節)：
因為寒假時間較長，爸爸媽媽都認為孩子應與對方有連續的相處時間，約定同住時間為 7 天； 1 月 19 日前對方要告知同住父母寒假陪伴孩子同住的時間。
範例：
寒假期間，爸爸可於第一週週一上午 9 點於媽媽家接泡福
和心仔外出並同住，並於當週週日晚上 6 點半送回媽媽家。
已註解 [兒盟小提醒7]:
1.孩子生日、父親節/母親節、清明節、端午節、中秋節…等節日，可依雙方及家庭習俗自行約定。
2.國定假日連假、補班補課之調整安排，如有需要，也可自行約定。
(三) 其他節日約定：
範例：
1. 子女生日：泡福和心仔生日當天，爸爸可至媽媽家或帶泡福和 心仔外出慶生。
2. 清明節、端午節、中秋節：由媽媽這邊進行安排，若安排的
時間遇到爸爸的探視時間，爸爸和媽媽可自行協調，將探視時 間往前或往後一週。
(四) 請假異動約定：
如有需要異動，應在 3 日前，提出需求，並經雙方討論因應方式。非同住的爸爸或媽媽，在不影響孩子生活作息的原則下，可透過電話、書信、視訊或各種通訊方式與 泡福 、 心仔 保持聯繫。
(五) 爸爸媽媽陪伴 泡福 、 心仔 的時間，到了 泡福 、 心仔 各自國
中畢業以後，會尊重 泡福 、 心仔 的想法做調整。
(六) 雙方的聯絡電話以及住址如果有變更，應在變動後一週內告知對方。
已註解 [兒盟小提醒8]:
1.孩子的所需物品，如：藥物、孩子睡覺時所需的安撫物品，小被子、玩偶..等。
2.可搭配使用兒福聯盟與台灣高雄及少年家事法院合作出版的「合作父母～親職聯絡簿」手冊，連結如下： xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/xx/xx-0000-000000-000x0-000.
(七) 其他約定事項：
範例： 爸爸探視泡福和心仔時，媽媽應備妥泡福和心仔的健保卡和所需物品，如藥物等。爸爸媽媽家也應各自準備有泡福與心仔的衣物與個人用品。
三、 扶養費用：
合作照顧 泡福 、 心仔 並扶養他們長大是爸爸媽媽共同的責任與期望，因此爸爸媽媽決定：
(一) 泡福 、 心仔 與 媽媽 同住，在 泡福 、 心仔 二十歲以前， 爸 爸 願意每月分擔 泡福 、 心仔 的扶養費用每人 15,000 元。
已註解 [兒盟小提醒9]:
建議匯入孩子的帳戶。
(二) 給付方式：每月 5 日前，由 爸爸 將上述扶養費用匯入下列帳戶：戶名： 泡福
銀行名稱： 好好講銀行 帳號： 888-888-888888
戶名： 心仔
銀行名稱： 好好講銀行 帳號： 000-000-000000
已註解 [兒盟小提醒10]:
若無特別約定，需註明放棄請求權。
參、夫妻剩餘財產分配：
雙方均同意放棄各自的夫妻剩餘財產分配請求權。
肆、本協議書共計壹式參份，雙方各執壹份，另壹份由雙方持往戶政機關，據以辦理離婚登記手續。
立書人
男 方： (簽名xx)
身份證號：戶籍地址：
女 方： (簽名xx)
身份證號：
戶籍地址：
見證人
見證人一： (簽名xx)
身份證號：戶籍地址：
見證人二： (簽名xx)
身份證號：戶籍地址：
如要讓這份文件更具法律效益，可以聲請法院或民間公證人公證
已註解 [兒盟小提醒11]:
公證主要增加的是在金錢財務方面的公信力。
中 華 民 國 年 月 日