法 人 名 社会福祉法人 恵泉会 代 表 者 氏 名 理事長 後 藤 重 好 所 在 地（連絡先及び電話番号等） 山形県鶴岡市茅原町 28 番 10 号（電話番号 0235-29-5111 FAX 番号 0235-25-6112） 法人設立年月日 昭和 55 年 3 月 24 日 事 業 所 名 称 ホームヘルパーセンターともえ サ ー ビ ス の主 た る 対 象 者 身体障害者・知的障害者・精神障害者 事 業 所 番 号 居宅介護 第 0610300089 号 （平成 18 年 10 月 1...

重 要 事 項 説 明 書

（xxxx）（重度訪問介護）

指定訪問介護サービスついて、契約を締結する前知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、障害者自立支援法基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 171 号）基づき、障害者居宅介護サービス提供契約締結 際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 居宅介護サービスを提供する事業者ついて

法 人 名	社会福祉法人 恵泉会
代 表 者 氏 名	理事長 後 x x x
所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	xxxxxxxxx 00 x 00 x （電話番号 0000-00-0000 FAX 番号 0000-00-0000）
法人設立年月日	昭和 55 年 3 月 24 日

２ ご利用者へのサービス提供を担当する事業所ついて

（１）事業所の所在地等

事 業 所 名 称	ホームヘルパーセンターxxx
サ ー ビ ス の主 た る 対 象 者	身体障害者・知的障害者・精神障害者
事 業 所 番 号	居宅介護 第 0610300089 号 （平成 18 年 10 月 1 日指定） 重度訪問介護 第 0610300089 号 （平成 18 年 10 月 1 日指定）
事 業 所 所 在 地	山形県xx市北xx町 17 番 1 号恵泉会シニアサポートxxx内
連 絡 先	電話番号 0000-00-0000 FAX 番号 0000-00-0000
事業所の通常の事業の実施地域	xx市全域
事業所が行う他の福祉サービス	障害者移動支援事業（身体障害者・知的障害者・障害児）

（２） 事業の目的及び運営の方針

事業所の訪問介護職員等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護その他の生活全般わたる援助を行う。

事業の実施 当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供努めます。

事 業 の 目 的

訪問介護員をはじめホームヘルパーセンターの職員は、ご契約者やご家族の信頼を得、十分な満足がいただけるよう、サービス 努めます。

運 営 の 方 針

（３）事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	毎日
営業時間	午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分

（４）サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日	毎日
サービス提供時間	午前 7 時から午後 10 時

―

（５）事業所の職員体制

x x x x

管理者

職	職 務 x x	人 員 数
管理者	1 職員及び業務の管理を、xx的行います。 2 職員、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。	1 名
サ ビス提供責任者	1 利用者が居宅おいて自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境応じて、障害福祉サービスが適切行われるようアセスメントを実施し、援助の目標を達成するための手順と所要時間を明確した手順書を作成します。 2 利用者及びその家族の日常生活全般の状況及び希望等を踏まえ て、具体的なサービスの内容等を記載した居宅介護計画、又は重度訪問介護計画を作成します。 3 利用者及びその同居の家族居宅介護計画、又は重度訪問介護計画の内容を説明し、同意を得て交付します。 4 居宅介護計画、又は、重度訪問介護計画の実施状況の把握を行ない、必要応じて介護計画の変更を行います。 5 指定居宅介護事業所、又は重度訪問介護事業所対する指定居宅介護、又は重度訪問介護の利用の申込み係る調整を行います。 6 居宅介護及び重度訪問介護の従業者（以下｢訪問介護員｣という）等対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。 7 訪問介護員対して、具体的な援助目標及び援助内容を指示するととも、利用者の状況ついての情報を伝達します。	1 名以上
訪問介護員	1 居宅介護計画、又は重度訪問介護計画基づき、居宅介護、又は重度訪問介護サービスを提供します。 2 サービス提供後、サービスの提供日、内容、利用者の心身の状況等ついて、サービス提供責任者報告を行います。	3 名以上

３ 提供するサービスの内容と料金および利用者負担額ついて

（１）提供するサービスの内容ついて

➀居宅介護サービスの内容

サービス区分と種類		サ ー ビ ス の x x
居宅介護計画の作成		利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標 応じて具体的なサービス内容を定めた手順書を作成し、この手順書を元居宅介護計画を作成します。
身体介護	食事介助	食事の介助を行います。
	入浴介助・清拭	入浴の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
	排せつ介助	排せつの介助、おむつ交換を行います。
	xxxx	衣服の着脱の介助を行います。
家事援助	買物	利用者の日常生活必要な物品の買い物を行います。預貯金の引き出しや預け入れは行いません。
	調理	利用者の食事の用意を行います。
	掃除	利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。
	洗濯	利用者の衣類等の洗濯を行います。
通院等介助		通院等又は官公署並び指定相談支援事業所への移動（公的手続又は障害福祉サービスの利用係る相談のため利用する場合限る）のための屋内外おける移動等の介助又は通院先等での受診等の手続、移動等の介助を行います｡
通院等乗降介助		通院等のため、訪問介護員自らの運転する車両への乗車又は降車の介助と併せて、乗車前若しくは降車後の屋内外おける移動等の介助又は通院先での受診等の手続き、移動等の介助を行います。 (移送係る運賃は別途必要となります。)

➁重度訪問介護サービスの内容

サービス区分と種類	サ ー ビ ス の x x
重度訪問介護計画の作成	利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標応じて具体的なサービス内容を定めた手順書を作成し、この手順書をもと重度訪問介護計画を作成します。
重度訪問介護サービスの提供	入浴、排せつ及び食事等の介護、調理、洗濯及び掃除等の家事、外出時おける移動中の介護並び生活等関する相談及び助言その他の生活全般わたる援助を適切かつ効果的 行います。

（２）訪問介護員の禁止行為

訪問介護員はサービスの提供あたって次の行為は行いません。

➀医療行為

➁利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

③利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

④利用者の同居家族対するサービス

⑤利用者の日常生活の範囲を超えたサービス（大掃除、庭掃除など）

⑥利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑦身体拘束その他利用者の行動を制限する行為

（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑧その他利用者又は家族等対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

（３）提供するサービスの料金とその利用者負担額ついて

提供するサービスついて、厚生労働省の告示の単価よる利用料が発生します。利用者負担は現在、サービス量と所得着目した負担の仕組み（１割の定率負担

と所得応じた負担上限月額の設定）となっています。

定率負担、実費負担のそれぞれ、低所得の方配慮した軽減策が講じられています。

※ 障害福祉サービスの定率負担は、所得応じて負担上限月額が設定され、ひと月利用したサービス量かかわらず、それ以上の負担は生じません。

負担上限月額等関する詳細ついては、お住まいの市町村窓口までお問合せください。

利用料金は、次表のとおりです。

(

)

➀居宅介護サービスの利用料金

提供時間 内容	30 分未満		30 分以上 1 時間未満		1 時間以上 1 時間 30 分未満		1 時間 30 分以上 2 時間未満
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
身体介護	2,550 円	255 円	4,020 円	402 円	5,840 円	584 円	6,660 円	660 円
	2 時間以上 2 時間 30 分未満		2 時間 30 分以上 3 時間未満		3 時間以上 30 分毎加算
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
	7,500 円	750 円	8,330 円	833 円	830 円	83 円
提供時間 内容	30 分未満		30 分以上 1 時間未満		1 時間以上 1 時間 30 分未満		1 時間 30 分以上 2 時間未満
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
身 通体 院介 等護 介を 助 伴 う場合	2,550 円	255 円	4,020 円	402 円	5,840 円	584 円	6,660 円	660 円
	2 時間以上 2 時間 30 分未満		2 時間 30 分以上 3 時間未満		3 時間以上 30 分毎 加算
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
	7,500 円	750 円	8,330 円	833 円	830 円	83 円
提供時間 内容	30 分未満		30 分以上 45 分未満		45 分以上 1 時間未満		1 時間以上 1 時間 15 分未満
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
家事援助	1,050 円	105 円	1,520 円	152 円	1,960 円	196 円	2,380 円	238 円
	1 時間 15 分以上 1 時間 30 分未満		1 時間 30 分以上 15 分毎加算
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
	2,740 円	274 円	350 円	35 円
提供時間 内容	30 分未満		30 分以上 1 時間未満		1 時間以上 1 時間 30 分未満		1 時間 30 分以上 30 分毎 加算
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
な 護 助 通 い を 身 院 場 伴 体 等合 わ 介 介	1,050 円	105 円	1,960 円	196 円	2,740 円	274 円	690 円	69 x
x x降 院介 等助	利用料	利用者負担額	片道１回あたり
	1,010 円	101 円

(

)

※ サービス提供時間数は、実際サービス提供要した時間ではなく、居宅介護計画 位置づけた時間数よるものとします。なお、計画時間数と実際サービス提供 要した時間が大幅異なる場合は、居宅介護計画の見直しを行ないます。

※ サービス提供を行う手順書等より、市町村が２人派遣を認めた場合は、利用者の同意のもと訪問介護員２人を同時派遣しますが、その場合の費用は２人分となり、利用者負担額も２倍なります。

※ 利用者の体調等の理由で居宅介護計画予定されていたサービスが実施できない場合、利用者の同意を得てサービス内容を変更することができます。この場合、事業者は変更後のサービス内容と時間より利用料金を請求いたします。

※ 通院等のための乗車･降車の介助を行うことの前後連続して相当の所要時間(20～

30 分程度以上)を要しかつ食事や着替えの介助、排泄介助など外出際しての身体介護を行う場合は、｢通院等介助(身体介護を伴う場合)｣を算定します。

※ ｢通院等介助(身体介護を伴う場合)｣の前後おいて、居宅おける外出直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など) 30 分～1 時間以上を要しかつ当該身体介護が中心である場合は、通算して｢身体介護｣を算定します。

※ 介護給付費等ついて事業者が代理受領を行わない(利用者が償還払いを希望する)場合は、介護給付費等の全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村介護給付費等の支給（利用者負担額を除く）を申請してください。

➁重度訪問介護サービスの利用料金

1 時間未満		1 時間以上 1 時間 30 分未満		1 時間 30 分以上 2 時間未満		2 時間以上 2 時間 30 分未満
利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
1,850 円	185 円	2,750 円	275 円	3,670 円	367 円	4,580 円	458 円
2 時間 30 分以上 3 時間未満		3 時間以上 3 時間 30 分未満		3 時間 30 分以上 4 時間未満
利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
5,500 円	550 円	6,400 円	640 円	7,320 円	732 円
4 時間以上 8 時間未満				8 時間以上 12 時間未満
利用料		利用者負担額		利用料		利用者負担額
8,170 円 30 分増すごと ＋ 850 円		817 円 30 分増すごと ＋ 85 円		14,970 円 30 分増すごと ＋ 850 円		1,497 円 30 分増すごと ＋ 85 円
12 時間以上 16 時間未満				16 時間以上 20 時間未満
利用料		利用者負担額		利用料		利用者負担額
21,720 円 30 分増すごと ＋ 800 円		2,172 円 30 分増すごと ＋ 80 円		28,180 円 30 分増すごと ＋ 860 円		2,818 円 30 分増すごと ＋ 86 円
20 時間以上 24 時間未満
利用料		利用者負担額
35,000 円 30 分増すごと ＋ 800 円		3,500 円 30 分増すごと ＋ 80 円

※ サービス提供時間数は、実際サービス提供要した時間ではなく、重度訪問介護計画位置づけた時間数よるものとします。なお、計画時間数と実際サービス 提供要した時間が大幅異なる場合は、重度訪問介護計画の見直しを行ないます。

※ サービス提供を行う手順書等より、市町村が２人派遣を認めた場合は、利用者の同意のもと訪問介護員２人を同時派遣しますが、その場合の費用は２人分となり、利用者負担額も２倍なります。

※ 利用者の体調等の理由で重度訪問介護計画予定されていたサービスが実施できない場合、利用者の同意を得てサービス内容を変更することができます。この場合、事業者は変更後のサービス内容と時間より利用料金を請求いたします。

※ 介護給付費等ついて事業者が代理受領を行わない(利用者が償還払いを希望する)場合は、介護給付費等の全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村介護給付費等の支給（利用者負担額を除く）を申請してください。

【加算項目】

➀ サービス提供の時間帯より下表のとおり料金が加算されます。

(円未満の端数は四捨五入)

提供時間帯名	早 朝	昼 間	夜 x	x 夜
時間帯	午前 6 時から 午前 8 時まで	午前 8 時から 午後 6 時まで	午後 6 時から 午後 10 時まで	午後 10 時から 午前 6 時まで
加算割合	100 分の 25		100 分の 25	100 分の 50

➁ 事業所のとっている体制又は、対応の内容等より、下表のとおり料金が加算されます。(円未満の端数は四捨五入)

加算項目	利用料	利用者負担額	算定回数等
初回加算	2,000 円	200 円	初回月、1 回のみ

③ 利用者の依頼より、利用者の負担上限月額を超えて事業者が利用者負担額を徴収しないよう、利用者負担額の徴収方法の管理を行った場合は、以下の料金が加算されます。

加算項目	利用料	利用者負担額	算定回数等
利用者負担上限額管理加算	1,500 円	150 円	1 月あたり

４ その他の費用ついて

➀ 交通費	利用者の居宅が、通常の事業の実施地域（xx市）以外の場合、運営 規程の定め基づき、次の交通費を請求いたします。
	当センターから概ね 30 ㎞未満	1 訪問当たり 0 円
	当センターから概ね 30 ㎞以上	1 訪問当たり 100 円
※xx市お住まいの方は、交通費の請求は発生しません。
➁ キャンセル料	サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただ いた時間応じて、下記よりキャンセル料を請求いたします。
	訪問予定日の前日 17 時までの ご連絡の場合	キャンセル料は不要です。
	訪問予定日の前日 17 時までご連絡がなかった場合	当日の利用料金の利用者負担額 （1 割）
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合は、キャンセル料は請求いたしません。

５ 利用者負担額及びその他の費用の請求及び支払い方法ついて

（１）利用者負担額その他の費用の請求方法等	➀ 利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごと計算し、利用月ごとの合計金額より請求します。 ➁上記係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 20 日まで利用者または代理人あてお届け（郵送）します。
（２）利用者負担額その他の費用の支払い方法等	➀下記のいずれかの方法よりお支払い下さい。 (ア) 利用者指定口座からの自動振替 （自動振替日は、利用月の翌々月 22 日） (イ) 現金支払い（利用月の翌月末まで） ➁支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何よらず、領収書をお届け（郵送）します。

※ 利用者負担額及びその他の費用の支払いついて、正当な理由がないもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さら支払いの督促から 14 日以内支払いが無い場合は、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ サービスの提供あたっての留意事項

（１）市町村の支給決定内容等の確認

サービスの提供先立って、受給者証記載された支給量・支給内容・利用者負担上限月額を確認させていただきます。受給者証の住所、支給量など変更があった場合は速やか事業者お知らせください。

（２）居宅介護計画、重度訪問介護計画の作成

確認した支給決定内容沿って、利用者及びその家族の意向配慮しながら｢居宅介護計画｣又は「重度訪問介護計画」を作成します。作成した「居宅介護計画」又は

「重度訪問介護計画」ついては、案の段階で利用者及びその同居の家族内容を説明し、利用者の同意を得た上で成案としますので、ご確認いただくようお願いします。

サービスの提供は「居宅介護計画｣又は「重度訪問介護計画」もとづいて行ないます。実施関する指示や命令はすべて事業者が行ないますが、実際の提供あたっては、利用者等の訪問時の状況や意向充分な配慮を行ないます。

（３）居宅介護計画、重度訪問介護計画の変更等

「居宅介護計画」又は「重度訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化より、必要応じて変更することができます。

また、サービス利用の変更・追加は、訪問介護員の稼働状況より利用者が希望する時間サービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。

（４）担当訪問介護員の決定等

サービス提供時、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービス提供あたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。担当の訪問介護員や訪問する訪問介護員が交代する場合は、あらかじめ利用者説明するととも、利用者及びその家族等対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分 配慮します。

利用者から特定の訪問介護員を指名することはできませんが、訪問介護員ついてお気づきの点やご要望がありましたら、お客様相談窓口等ご遠慮なく相談ください。

（５）サービス実施のため必要な備品等の使用

サービス実施のため必要な備品等(水道、ガス、電気を含む)は無償で使用させていただきます。また、訪問介護員が事業所連絡する場合の電話を使用させていただく場合があります。

７ 緊急時の対応ついて

サービス提供中、利用者病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やか主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるととも、利用者が予め指定する連絡先も連絡します。

８ 事故発生時の対応方法ついて

（１）利用者対するサービスの提供より事故が発生した場合は、応急措置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やか利用者の家族等、県及び市町村連絡するととも必要な措置を講じます。

（２）利用者対するサービス提供より賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やか行います。

（３）事故発生の防止のための委員会を設置し、顛末記録、再発防止対策の検討および、その対応ついて協議するととも、指針基づき、安全管理の徹底を行い、定期的（年２回以上） 職員研修を実施する。

９ 虐待の防止ついて

事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するため担当者を選定し、次掲げるとおり必要な措置を講じます。

（１）職員が支援あたっての悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、職員が利用者等の権利擁護取り組める環境の整備努めます。

（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的開催し、虐待防止のための指針の整備、虐待発生時の再発防止策の検討等を行い、その結果ついて職員xxxxを図っています。

（３）職員対して、虐待を防止するための定期的な研修（年２回以上）を実施しています。

（４）虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合は、速やか市町村等関係者報告します。

10 身分証携行義務

訪問介護員等は、常身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

11 心身の状況の把握

指定居宅介護、又は指定重度訪問介護の提供あたっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握努めるものとします。

12 連絡調整対する協力

事業者は、指定居宅介護、又は指定重度訪問介護の利用ついて市町村又は相談支援事業を行うものが行う連絡調整できる限り協力します。

13 他の指定障害福祉サービス事業者等との連携

指定居宅介護、又は指定重度訪問介護の提供当り、市町村、他の指定障害福祉サー ビス事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携努めます。

14 サービス提供の記録

（１）指定居宅介護、又は指定重度訪問介護の実施ごと、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者交付します。

（２）指定居宅介護、指定重度訪問介護の実施ごと、サービス提供実績記録票記録を行い、利用者の確認を受けます。

（３）これらの記録はサービス完結の日から 5 年間保存し、利用者は、事業者対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

15 サービス提供関する相談、苦情ついて

（１）苦情処理の体制及び手順

➀ 提供したサービス係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表記す【施設の窓口】のとおり）

➁ 相談及び苦情円滑かつ適切対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

〇苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細把握するため必要応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行います。

〇管理者は、専門相談員事実関係の確認を行います。

〇苦情処理担当者は、把握した状況を職員ととも検討を行い、時下の対応を決定する。

〇対応内容基づき、必要応じて関係者への連絡調整を行うととも、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行います。（時間を要する内容もその旨を翌日までは連絡します。）

（２）苦情申立の窓口

【事業所の窓口】 ホームヘルパーセンターxxx苦情処理窓口	所 在 地 電話番号 受付時間担 当 者	〒997-0038 xx市北xx町 17 番 1 号 0000-00-0000 FAX 番号 0000-00-0000 9:00～17:00（土日祝は休み）介護副主任 xxxx
【市町村（保険者）の窓口】鶴岡市役所 健康福祉部 福祉課 障害福祉係	所 在 地 電話番号	〒000-0000 xx市xx町 9-25 0235-25-2111
【公的団体の窓口】 山形県福祉サービス運営適正化委員会	所 在 地 電話番号	〒000-0000 山形市小xx町二丁目 3-31 023-626-1755
【公的団体の窓口】 山形県国民健康保険団体連合会介護サービス苦情処理室	所 在 地 電話番号	〒000-0000 xxx市大字xxx字xx 6 0237-87-8006（直通）

16 秘密の保持と個人情報の保護ついて

（１）利用者及びその家族 関する秘密の保持 ついて

➀ 事業者は、利用者又はその家族の個人情報ついて「個人情報の保護関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者おける個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱い努めるものとします。 ➁ 事業者及び事業者の使用する者（以下「職員」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後おいても継続します。 ④ 事業者は、職員、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、職員である期間及び職員でなくなっ た後おいても、その秘密を保持するべき旨を、職員との雇用契約の内容とします。

（２）個人情報の保護 ついて

➀ 事業者は、利用者から「個人情報の使用係る同意書」で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の障害福祉サービス事業者等、利用者の個人情報を提供しません。また利用者の家族の個人情報ついても、当該利用者の家族から 「個人情報の使用係る同意書」で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等利用者の家族の個人情報を提供しません。 ➁ 事業者は、利用者又はその家族関する個人情報が含まれ る記録物（紙よるものの他、電磁的記録を含む。） ついては、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際も第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報ついては、利用者の求め応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成必要な範囲内で訂正等を行うものとします。 (開示際して複写料などが必要な場合は利用者の負担とな ります。)

個人情報の使用に係る同意書

以下に定める条件のとおり、私 および代理人 は、社会福祉法人恵泉会が、私および家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。

１．利用期間

サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２．利用目的

（１）利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため

（２）医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため

（３）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合

（４）利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため

（５）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議

（６）その他サービス提供で必要な場合

（７）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

３．使用条件

（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。

（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

17 重要事項説明の年月日

日

月

年

令和

この重要事項説明書の説明年月日

上記内容ついて、利用者説明を行いました。

事業者	事	業	所	名	ホームヘルパーセンターxxx	印
	説 明 者 氏 名

事業者から上記の内容の説明を受け、内容ついて同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

利用者	住 所	印
	氏 名

代理人	住 所	印
	氏 名