熊本県後期高齢者医療広域連合 事業課保健事業班（TEL 096-368-6777 内線 234）
第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画
（データヘルス計画）策定支援業務
令和５年２月
熊本県後期高齢者医療広域連合
Ⅰ 入札の全般に関する事項
１ 一般競争入札に付する事項
（１）業 務 名 第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務（以下「本業務」という。）
（２）業務内容 別紙仕様書のとおり
（３）委託期間 契約締結日から令和６年３月３１日まで
２ 入札参加者の資格に関する事項
入札の参加には、以下の要件をすべて満たす者とする。
（１）地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項の規定に該当しない者
（２）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条又は民事再生法（平成 11 年法律第 225
号）第 21 条の規定による更生手続又は再生手続の開始の申立がなされた場合は、更生計画の認可決定又は再生計画の認可決定を受けている者
（３）熊本県後期高齢者医療広域連合が行う契約等における暴力団等排除措置に関する事務取扱要領第 2 条第 4 号に規定する暴力団等又は第 5 号に規定する暴力団等関係者ではない者
（４）後期高齢者医療広域連合において前期保健事業実施計画（データヘルス計画）策定業務を履行した者
（５）個人情報保護方針が制定されており、プライバシーマークを取得していること。
３ 委託条件
（１）受託者は、本契約業務の実施にあたって、関係法令等を十分に遵守すること。
（２）受託者は、本契約の履行により知り得た委託業務の内容を一切第三者に漏らしてはならない。
（３）本委託業務を第三者に再委託してはならない。
（４）取り扱う個人情報は厳重に管理し、その保護に配慮した十分な体制を整えること。
（５）業務中のトラブル発生に際しては、事業所内のバックアップ体制が整っており、迅速な対応ができること。
（６）本業務の仕様内容について確実に履行できること。
４ 入札説明書
入札説明書は、令和５年２月１６日（木）から令和５年２月２７日（月）まで、熊本県後期高齢者医療広域連合のホームページに掲載する。
５ 入札参加資格の確認
入札参加希望者は、一般競争入札参加申請書及び添付資料（以下「申請書類」という。）を提出し、入札参加資格の有無について確認を受けなければならない。
なお、提出期限までに申請書類を提出しない者、又は入札参加資格を有しないと認められた者は、本業務の入札に参加することができない。
（１）提出期間
令和５年２月１６日（木）から令和５年２月２７日（月）まで（土日及び休日を除く。）
（２）受付時間
午前９時から正午まで及び午後１時から午後５時まで
（３）提出場所
x000-0000 xxxxxxxxxx0x00x 熊本県市町村自治会館２階
熊本県後期高齢者医療広域連合 事業課保健事業班（TEL 000-000-0000 内線 234）
（４）申請書類
① 本業務についての一般競争入札参加申請書（様式第 1 号）
② 使用印鑑届（様式第 2 号）
③ 会社経歴書（様式第 3 号）
④ 支店xxが本社から委任され契約者となる場合にあっては、委任状（様式第 4 号の 1）
⑤ 営業所一覧表（任意様式）
⑥ 役員名簿及び照会承諾書（様式第 5 号）
⑦ 納税証明書（市町村民税・県税・国税）
※滞納又は未納がないことを証するものに限る（提出日を基準に 3 箇月以内に発行されたもの）
⑧ 定款
⑨ 個人情報保護方針及びプライバシーマークの取得状況が確認できるもの（任意様式）
⑩ 商業・法人登記簿謄本（提出日を基準に 3 箇月以内に発行されたもの）
⑪ 財務諸表（直近 2 年分）
⑫ 印鑑証明書（提出日を基準に 3 箇月以内に発行されたもの）
⑬ 過去に受託した保健事業実施計画（データヘルス計画）策定業務における成果物
※複数ある場合は直近に受託したもの１部を提出
※発注者が熊本県後期高齢者医療広域連合である場合は所管課での確認でも可とする。
（５）その他
申請書類について
① 申請書類の作成費用は入札参加希望者の負担とする。
② 申請書類は返却しない。
③ 提出は、期間内に提出場所へ持参または郵送により行う。（提出期限及び受付時間厳守）
④（４）⑦～⑬の書類については、写しの提出でも可とする。
⑤ 提出された申請書に不備があった場合、修正を行い、提出期間及び受付時間内に再提出すること。
６ 入札参加資格審査結果の通知
申請書類を提出した者のうち、資格が確認できた者に対しては、入札参加資格がある旨を、資格が確認できなかった者に対しては、入札参加資格がない旨及びその理由を一般競
争入札参加資格審査結果通知書（様式第６号）により通知する。
７ 入札説明書等に対する質問
（１）入札説明書等に対する質問がある場合は、質問書（様式第 7 号）により、電子メールにて提出すること。なお、入札参加資格に関する問い合わせについては、５（３）の場所に問い合わせること（質問書には記載しないこと）。
（２）電子メールアドレスは、xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx-xxxxxx.xx とする。
（３）質問の受付は、令和５年２月１６日（木）から令和５年２月２１日（火）正午までとする。
（４）回答は、令和５年２月２４日（金）までに電子メールにて行う。
８ 入札執行手続等
本業務は、一般競争入札によるため、この入札説明書に基づき本業務に関する入札書を提出すること。
なお、入札書の詳細な作成方法は、「Ⅱ入札書作成要領」による。
（１）入札日
令和５年３月１４日（火）午前１１時００分から
（２）入札場所
熊本xx区健軍二丁目４番１０号 熊本県市町村自治会館２階 会議室
（３）契約手続において使用する言語及び通貨日本語及び日本国の通貨に限る。
（４）入札方法
入札書持参による入札とし、入札回数は１回とする。
なお、開札の結果、予定価格の制限の範囲内で入札をした者がいないときは、直ちにその場所において、１回に限り再度入札に付するものとする。
また、代理人をもって入札する場合は、入札書に当該代理人であることの表示、当該代理人の氏名の記載及び押印を行い、代理人は、委任状（様式第 4 号の 2）を持参すること。落札者の決定に当たっては、入札書に記載された金額にその金額の 100 分の 10 に相当す
る額を加算した金額（当該金額に 1 円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てるものとする。）をもって落札金額とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか否かを問わず、見積もった契約希望金額の 110 分の 100 に相当する額を入札書に記載すること。
（５）入札保証金
熊本県後期高齢者医療広域連合契約事務規則第４条及び第５条の定めるところによるものとする。 （抜粋参照）
（６）契約保証金
熊本県後期高齢者医療広域連合契約事務規則第２８条及び第２９条の定めるところによるものとする。 （抜粋参照）
（７）入札の無効
期限までに入札参加申請書類を提出していない者、入札に参加する資格のない者及び虚
偽の申請を行った者のした入札並びに入札説明書において示した条件等入札に関する条件に違反した入札は、無効とする。
なお、本広域連合により入札参加資格のある旨が確認された者であっても、確認の後、入札時点において記２に掲げる資格のない者のした入札は、無効とする。
（８）落札者の決定方法
落札者の決定に当たっては、予定価格の制限の範囲内で、最も低価格にて入札した者とする。
ただし、落札となるべき同価の入札をした者が２者以上あるときは、くじ引きを行い決定する。
（９）落札者が契約を締結しない場合の措置
落札者が契約を締結しないときには、次点となった入札者と契約の交渉を行うこととする。なお、次点者となる者が２者以上あるときは、くじ引きにより決定する。
（１０）落札者の落札価格等の公表
落札者の商号及び落札価格は落札者決定後、本広域連合のホームページで公表する。
９ 契約等に関する事項
（１）本業務は一般競争入札とし、入札価格により落札者を決定する。
（２）落札者との契約については、「Ⅵ 委託契約書」に基づき、落札後、熊本県後期高齢者医療広域連合が示す契約書をもって契約締結するものとする。
（３）本契約に関する不正行為を原因とする契約解除条項を契約書に盛り込むものとする。
（４）支払は請求書を受け取った日から 30 日以内に行うものとする。
１０ その他
（１）入札は、「Ⅳ 一般競争入札心得」に基づき、実施するものとする。
（２）入札参加申請書等の記載事項に変更があった場合は、記載事項変更届（様式第 8 号）により、遅滞なく、変更内容を証明できる書類を添えて、届けなければならない。
１１ 入札書に関する事項
（１）入札書の種類
入札にあたっては入札書（様式第 9 号）を使用すること。
（２）入札書作成要領
詳細は、「Ⅱ入札書作成要領」による。
（抜粋）熊本県後期高齢者医療広域連合契約事務規則
（入札保証金）
第４条 契約担当者は、一般競争入札に付するときは、入札に参加しようとする者をして、その者の見積る契約金額の 100 分の５以上の入札保証金を納めさせなければならない。ただ
し、次に掲げる場合においては、入札保証金の全部又は一部を納めさせないことができる。
(1) 一般競争入札に参加しようとする者が保険会社との間に広域連合を被保険者とする入札保証保険契約を締結したとき。
(2) 一般競争入札に参加しようとする者が過去２年の間に国又は地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した者であり、その者が契約を締結しないこととなるおそれがないと認められるとき。
(3) 前２号に掲げる場合のほか、当該入札に参加しようとする者が契約を締結しないこととなるおそれがないと認められるとき。
（入札保証金に代わる担保）
第５条 令第 167 条の７第２項の規定により入札保証金の納付に代えて提供させることができる担保は、次の各号に掲げるものとする。
(1) 国債及び地方債
(2) 政府の保証のある債券
(3) 広域連合長が確実と認める社債
(4) 銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関が振り出し又は支払保証をした小切手
(5) 銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関が引き受け又は保証若しくは裏書をした手形
(6) 銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関に対する定期預金債権
(7) 銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関の保証
２ 契約担当者は、前項第６号の定期預金債権を入札保証金に代わる担保として提供させるときは、当該債権に質権を設定させ、当該債権に係る証書及び当該債権に係る債務者である銀行又は確実と認める金融機関の承諾を証する確定日付のある書面を提出させなければならない。
３ 契約担当者は、第１項第７号の銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関の保証を入札保証金に代わる担保として提供させるときは、当該保証を証する書面を提出させ、その提出を受けたときは、遅滞なく、当該保証をした銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関との間に保証契約を締結しなければならない。
４ 第１項に規定する担保の価値は、次の各号に掲げる区分に従い、当該各号に定める額とする。
(1) 国債及び地方債 政府ニ納ムヘキ保証金其ノ他ノ担保ニ充用スル国債ノ価格ニ関スル件
（明治 41 年勅令第 287 号）の例による金額
(2) 政府の保証のある債権及び広域連合長が確実と認める社債 額面金額又は登録金額（発行価額が額面金額又は登録金額と異なるときは、発行価額）の８割に相当する金額
(3) 銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関が振出し又は支払保証をした小切手小切手金額
(4) 銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関が引受け又は保証若しくは裏書をした手形手形金額（その手形の満期の日が当該手形を提供した日の１月後であるときは、提供した日の翌日から満期の日までの期間に応じ当該手形金額を一般の金融市場における手形の割引率によって割り引いた金額）
(5) 銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関に対する定期預金債権 当該債権証書に記載された債権金額
(6) 銀行又は広域連合長が確実と認める金融機関の保証 その保証する金額
（契約保証金）
第 28 条 契約担当者は、広域連合と契約を締結しようとする者に契約金額（単価による契約にあっては、契約金額に予定数量を乗じて得た額。以下この条において同じ。）の 100 分の 10 以上の契約保証金を契約締結のときまでに納めさせなければならない。
２ 前項の規定にかかわらず、次に掲げる場合は、当該契約保証金の全部又は一部を納めさせないことができる。
(1) 契約の相手方が保険会社との間に広域連合を被保険者とする履行保証保険契約を締結したとき。
(2) 契約の相手方から委託を受けた保険会社と広域連合が工事履行保証契約を締結したとき。
(3) 契約の相手方が過去２年間に国又は地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上誠実に履行した者であり、その者が契約を履行しないこととなるおそれがないと認められるとき。
(4) 法令に基づき延納が認められる場合において、確実な担保が提供されたとき。
(5) 物品を売り払う契約を締結する場合において、売払い代金が即納されるとき。
(6) 随意契約を締結する場合において、契約の相手方が契約を履行しないこととなるおそれがないとき。
(7) 契約金額が少額であり、かつ、契約の相手方が契約を履行しないこととなるおそれがないとき。
３ 第１項の規定による契約保証金の納付は、次に掲げる担保の提供をもって代えることができる。
(1) 国債
(2) 銀行又は契約担当者が確実と認める金融機関（以下「金融機関等」という。）の保証
(3) 公共工事の前払金保証事業に関する法律（昭和 27 年法律第 184 号）第２条第４項に規定する保証事業会社（以下「保証事業会社」という。）の保証
４ 前項第２号に規定する金融機関等の保証又は同項第３号に規定する保証事業会社の保証を契約保証金に代わる担保として提供させるときは、当該保証に係る書面を提出させなければならない。
５ 第３項各号に規定する担保の価値は、次の各号に掲げる区分に従い、当該各号に定める額とする。
(1) 国債 第５条第４項第１号に定める金額
(2) 金融機関等及び保証事業会社の保証 その保証する金額
（契約保証金の納付）
第 29 条 契約担当者は、前条第２項の規定により契約保証金の全部を納めさせないこととした場合を除き、契約の相手方となるべき者をして、契約確定の日から 10 日以内に契約保証金又は同条第３項各号に掲げる担保（以下「契約保証金等」という。）を納付又は提供させなければならない。
Ⅱ 入札書作成要領
１ 入札書の種類及び提出部数等
入札書（様式第９号） １部
見積書（任意様式） １部（落札業者のみ入札終了後直ちに提出）
２ 入札書の作成要領
（１）入札書の提出にあたっては、次のとおり行うこと。
① 入札書に記名押印の上、申し込まなければならない。
② 入札書に記載する日付は、入札の日とすること。
③ 入札書は封筒に入れ密封し、封筒表に「入札業務名」を、封筒裏に「氏名」（法人の場合はその商号又は名称及び代表者職氏名）を記入し、裏面割印したものを提出すること。
（２）入札金額は、業務に係るすべての費用を含めるものとし、契約希望金額の 110 分の 100
に相当する額であること。
（３）代理人をもって入札する場合は、入札書に当該代理人であることの表示、当該代理人の氏名の記載及び押印すること。また、代理人は委任状（様式第４号の２）を持参すること。
なお、入札者又はその代理人は、入札に際し、他の入札者の代理人になることができない。
Ⅲ 落札者決定基準
熊本県後期高齢者医療広域連合が委託する「第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画
（データヘルス計画）策定支援業務」に係る落札者決定基準については、次に掲げる方法による。
１ 落札者の決定方法については、予定価格の制限の範囲内で最低価格をもって有効な入札を行った者とする。
２ 落札者となるべき同価の入札をした者が２者以上あるときは、くじ引きを行い、落札者を決定する。
３ 開札の結果、予定価格の制限の範囲内で入札をした者がいないときは、直ちにその場所において、１回に限り再度入札に付するものとする。
Ⅳ 一般競争入札心得
（目 的）
第１条 この心得は、熊本県後期高齢者医療広域連合が実施する一般競争入札に参加しようとする者（以下「入札参加者」という。）が、守らなければならない事項を定めるものとする。
（法令等の遵守）
第２条 入札参加者は、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）、地方自治法施行令（昭和 22 年
政令第 16 号。以下「令」という。）及びこの心得並びに入札説明書等の各条項等を遵守しなければならない。
２ 入札参加者は入札に際し、入札担当職員の指示に従い、円滑な入札に協力し、いやしくも不穏当な言動等により、正常な入札の執行の妨げとなり、他の入札参加者の迷惑となるようなことを避けるほか、常に善良なる入札参加者としての態度を保持しなければならない。
３ 入札参加者は、入札説明書等により契約締結に必要な条件を熟知のうえ、入札しなければならない。
（xxな入札の確保）
第３条 入札参加者は、私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和 22 年法律第
54 号。以下「独占禁止法」という。）等に抵触する行為を行ってはならない。
２ 入札参加者は、入札に当たっては、競争を制限する目的で他の入札参加者と入札価格又は入札意思についていかなる相談も行わず、独自に入札価格を定めなければならない。
３ 入札参加者は、落札者の決定前に、他の入札参加者に対して入札価格を意図的に開示してはならない。
（入札参加資格）
第４条 入札参加者は、令第 167 条の 6 第 1 項の規定による告示（以下「告示」という。）において指定した期日までに、告示又は入札説明書において指定した書類を契約担当者等に提出し、当該競争の参加資格の有無について確認を受けなければならない。
２ 次の各号の一に該当する者は、入札に参加することができない。
（１）前項に規定する告示に掲げる入札に参加する者に必要な資格を有しない者
（２）入札参加申請をしていない者
（３）入札日において、熊本県が行う競争入札に係る入札参加資格を取り消されている者
（４）前各号に挙げるもののほか、正常な入札の執行を妨げる等の行為をなす恐れがある者
（入札の方法）
第５条 入札参加者は、定められた日時までに、定められた場所へ、所定の入札書を記名・押印のうえ持参により提出しなければならない。
２ 入札参加者は、代理人をして入札させるときは、委任状（様式第 4 号の 2）を入札参加申請時に入札担当職員に提出しなければならない。この場合、入札書には、委任者と代理人を併記し、代理人の記名押印をもって入札するものとする。
３ 入札参加者又は入札参加者の代理人は、当該入札に対する他の入札参加者の代理人をすることはできない。
４ 入札参加者は、その入札に関し、いかなる協議・協定又はxxな入札執行の妨げをしてはならない。
５ 入札参加者は、落札者が契約締結することを妨げてはならない。
６ 入札参加者は、入札書を提出する際は、次の各号により行わなければならない。
（１）入札書に記名押印のうえ、申し込まなければならない。
（２）入札書に記載する日付は、入札日とすること。 （入札書記入の日を記入しないこと。）
（入札の辞退）
第６条 入札参加者は、入札の完了まで、いつでも入札を辞退することができる。
２ 入札参加者が入札を辞退するときは、入札執行前までに入札辞退届（様式第１０号）を契約担当者等に提出するものとする。
３ 入札を辞退した者は、これを理由として、以後の入札等について不利益な取扱いを受けるものではない。
（入札書の書換等の禁止）
第７条 入札参加者は、その提出した入札書の書換え、引換え又は撤回をすることができない。
（入札の中止等）
第８条 入札参加者が談合し、又は不穏な行動をなす等の場合において、入札をxxに執行することができないと認められるときは、当該入札に関する調査を行い、入札の執行を延期し、若しくは入札の執行を取り止めることがある。
２ 入札の執行に際して、天災地変、その他やむを得ない事由が生じたときは、入札の執行を延期し、又は取り止めることがある。
（開 札）
第９条 開札は、入札会場において入札書提出後直ちに行う。
（入札の無効）
第１０条 次の各号の一に該当する入札は、無効とする。
（１）第 4 条各号の一に該当する入札に参加する資格を有しない者のした入札
（２）所定の日時までに所定の場所へ提出されない入札
（３）委任状を提出しない代理人のした入札
（４）委任者名の併記されていない委任状を提示した代理人がした入札
（５）記名押印を欠く入札
（６）金額の表示がない入札、金額を訂正した入札又は金額の記載の不鮮明な入札
（７）誤字・脱字等により、意思表示の内容の不明瞭な入札
（８）入札に際して談合等不正行為を行ったと認められる者のした入札
（９）契約の内容に適合した履行がなされない恐れがあると認められる入札
（10）その者と契約を締結することがxxな取引の秩序を乱すこととなる恐れがあって、著しく不適当であると認められる入札
（11）同一の入札について、２以上の入札をした者の入札
（12）同一の入札について、自己のほか、他人の代理人を兼ねて入札した者の入札
（13）同一の入札について、２以上の代理人をした者の入札
（14）その他入札に関する条件に違反した入札
（入札金額の記載）
第１１条 落札者の決定に当たっては、入札書に記載された金額に消費税及び地方消費税に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって契約金額とするので、入札参加者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるかを問わず、消費税及び地方消費税を抜いた金額（税抜金額）を入札書に記載すること。
（落札者の決定）
第１２条 落札者の決定に当たっては、予定価格の制限の範囲内で最低の価格をもって入札した者を落札者として決定する。落札金額は、入札書に記載された金額に消費税及び地方消費税に相当する額を加算した金額とする。
２ 前項の規定により落札となるべき同価の入札をした者が２者以上あるときは、直ちに、くじ引きにより落札者を決定する。
３ 開札に際して予定価格の制限に達しないときは、再度入札を実施することが出来る。
（契約書の提出）
第１３条 契約書を作成する場合においては、落札者は契約書に記名押印し、落札決定の日の翌日から起算して、１０日以内に契約担当者に提出しなければならない。ただし、契約担当者の承諾を得た場合は、この期間を変更することができる。
２ 落札者が前項に定める期間内に契約書を提出しないときは、落札者としての権利を失う。
（違約金の徴収）
第１４条 落札者が契約を締結しないときは、契約希望金額の 100 分の 2 に相当する金額を違約金として納付しなければならない。
（契約の解除）
第１５条 落札者が契約を締結した場合において、当該落札者（以下「受託者」という。）が、独占禁止法、刑法（明治 40 年法律第 45 号）第 96 条の 3 若しくは第 198 条若しくは契約条項に違反する行為を行ったと認められるときは、熊本県後期高齢者医療広域連合は契約を解除することがある。
（不正行為に係る賠償額の予定等）
第１６条 受託者は、前条にいう独占禁止法若しくは刑法に違反する行為が確定したとき又は契約条項に違反する行為若しくは法令の規定に該当する行為を行ったと認められるときは、熊本県後期高齢者医療広域連合が契約を解除するか否かを問わず、賠償金として委託代金額の 100 分の 10 に相当する額を支払わなければならない。
２ 受託者は、熊本県後期高齢者医療広域連合に生じた実際の損害額が前項に定める額を超えるときは、超過分を支払わなければならない。
３ 前 2 項の規定は、その契約に係る業務内容が完了した後においても同様とする。
（異議の申立）
第１７条 入札をした者は、入札後において、この心得、契約書案等の内容について、不明又は錯誤等を理由に異議を申し立てることはできない。
（その他）
第１８条 入札に際しては、すべて入札担当職員の指示に従うこと。
（様式第 1 号）
第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務についての一般競争入札参加申請書
年 月 日
熊本県後期高齢者医療広域連合
広域連合長 x x x x x
（申 請 者）
所 在 地商号又は名称
代表者職・氏名 印
第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務についての一般競争入札に参加したく、関係書類を添えて申請します。
なお、申請書及び関係書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
また、地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項の規定及び下記のいずれかに該当したときは、入札参加資格の取消しをされても何ら異議の申し立てをしません。
記
１．当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者
２．その他入札参加者としてふさわしくない行為のあった者
（様式第２号）
使 用 印 鑑 届
熊本県後期高齢者医療広域連合
広域連合長 x x x x x
実印 | 使用印 |
上記の印鑑は、第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務について、次の行為に対し使用したいのでお届けします。
1. 一般競争入札参加資格審査申請その他各種届け出をすること
2. 見積又は入札すること
3. 契約を締結すること
4. 契約代金の請求及び受領すること
5. 契約に関する各種証明をすること
年 月 日
所 在 地商号又は名称
代表者職・氏名 実印
（様式第３号）
会 社 経 歴 書
所 在 地商号又は名称
代表者職・氏名 実印
設 立 年 月 日資 本 xx 職 員 数
x 約 者 | 契約期間 | 業 務 名 | 契約金額（千円） |
～ | |||
～ | |||
～ | |||
～ | |||
～ | |||
～ | |||
～ | |||
～ | |||
～ | |||
～ |
保健事業実施計画（データヘルス計画）策定業務受託の実績
※主なもの 10 件（受託実績が 10 件以内の場合は、全件）を記載してください。記入責任者
氏名
電話 （ ）
E-mail アドレス
審査結果の通知先宛名（氏名）
電話 （ ）
E-mail アドレス住所〒
（様式第４号の１）
委 任 状
年 月 日
熊本県後期高齢者医療広域連合
広域連合長 x x x x x
申請者
所 在 地商号又は名称
代表者職・氏名 実印
第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務に関し次の者を代理人と定め、下記のとおり権限を委任します。
代理人
事業所所在地商号又は名称
職 ・ 氏 名 印
記
（委任事項）
1. 一般競争入札参加資格審査申請その他各種届け出について
2. 見積又は入札について
3. 契約の締結について
4. 契約代金の請求及び受領について
5. 契約に関する各種証明事項について
（様式第４号の２）
委 任 状
年 月 日
熊本県後期高齢者医療広域連合
広域連合長 x x x x x
委任者
所 在 地商号又は名称
代表者職・氏名 印
第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務の入札に関し次の者を代理人と定め、権限を委任します。
受任者
職 名
氏 名 印
（様式第５号）
役員等名簿及び照会承諾書
年 月 日
熊本県後期高齢者医療広域連合
広域連合長 x x x x x
住 所
商号又は名称
代表者 実印
下記の役員等名簿に相違ないことを誓約するとともに、この名簿に記載した者について、熊本県後期高齢者医療広域連合が締結する契約等からの暴力団等排除に伴い熊本県警察本部に照会することを承諾します。
役職 | xx xx 氏 名 | 住 所 | 生年月日 | 性別 |
※ 記載する前に、裏面の注意事項をお読み下さい。
※ 本承諾書の作成にあたっては、裏面（様式第５号裏面）を両面印刷すること。
（様式第５号裏面）
【注意事項】
１ 氏名、住所等、この書面に記載されたすべての個人情報は、熊本県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例（平成19年条例第20号）の規定に基づいて取り扱うものとし、熊本県後期高齢者医療広域連合が締結する契約等からの暴力団等排除のための措置以外の目的には使用しません。
熊本県後期高齢者医療広域連合がこれらの情報をもとに熊本県警察本部（以下「警察本部」といいます。）から取得した個人情報についても同様です。
また、警察本部は熊本県個人情報保護条例（平成12年熊本県条例第56号）の実施機関と定められています。
２ この書面には、次に該当する者を記載してください。なお、氏名は、正確な字体で記載してください。
（１）株式会社（特例有限会社を含む。）については、取締役（代表取締役を含む）及び執行役（代表執行役を含む）
（２）合名会社又は合同会社については、社員
（３）合資会社については、無限責任社員
（４）社団法人又は財団法人については、理事
（５）（１）から（４）までに掲げる法人以外の法人については、（１）から（４）までに掲げる役職に相当する地位にある者
（６）法人格を有しない団体については、代表者及び団体の規約において重要な意思決定に直接関与することとされる者
（７）個人については、その者
（８）次に該当する場合は、（１）から（７）に掲げる者のほか、次の者ア 支配人をおく場合は、支配人
イ 支店長又は営業所長その他の者に契約事務を委任する場合は、支店長又は営業所長その他の者
（９）当該法人が会社更生手続又は民事再生手続中である場合は、（１）から（８）までに掲げる者のほか、管財人
３ この書面の記載に当たっては、対象者すべての同意を得てください。
（様式第６号）
一般競争入札参加資格審査結果通知書
年 月 日
様
熊本県後期高齢者医療広域連合広域連合長 x x x x
先に申請のあった一般競争入札の参加資格について、下記のとおり決定したので通知します。
記
申 請 の あ っ た 件 名 | |
入 札 日 時 | |
入 札 執 行 場 所 | |
入 札 参 加 資 格 の 有 無 | |
参 加 資 格 が な い と 認 め た 理 x |
（様式第７号）
質 問 書
年 月 日
業務名：第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務
商号又は名称 代表者職・氏名
質問事項 | |
質問理由 |
（様式第８号）
記 載 事 項 変 更 届
年 月 日
熊本県後期高齢者医療広域連合
広域連合長 x x x x x
所 在 地商号又は名称
代表者職・氏名 実印
第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務についての一般競争入札参加申請書及び添付書類の記載事項について、下記のとおり変更したので届けます。
なお、この変更届の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。
記
1 変更事項
2 変更前
3 変更後
4 変更年月日 年 月 日
5 変更理由等
（様式第９号）
入 札 書
年 月 日
熊本県後期高齢者医療広域連合
広域連合長 x x x x x
所 在 地商号又は名称
代表者職・氏名 印
代理人 氏名 印
下記の金額で受託いたしたく、入札説明書等に掲げる事項について承諾のうえ、入札いたします。
記
件名：第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務
金額 | 億 | 千 | 百 | 拾 | 万 | 千 | 百 | 拾 | 円 |
(注) １ 入札金額は、業務に係るすべての費用を含めるものとすること。
２ 金額は、契約希望金額の 110 分の 100（いわゆる税抜き価格）に相当する額であること。
３ 金額を訂正しないこと。
４ 金額記載の文字はアラビア数字とし、金額の頭に￥記号をつけること。
５ 再入札の場合は、入札書の前に「再」と記入すること。
６ 代理人をもって入札する場合は、当該代理人の氏名の記載及び押印を行うこと。
（様式第１０号）
入 札 辞 退 届
熊本県後期高齢者医療広域連合
広域連合長 x x x x x
年 月 日
所 在 地商号又は名称
代表者職・氏名 印
下記の入札案件について、都合により入札参加を辞退します。
記
１ 入 札 日 年 月 日（ ）
２ 件 名 第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務
３ 辞退理由
(注意)
辞退届の提出により、今後、不利益な取扱いを受けることはありません。
Ⅴ第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務仕様書
仕 様 書
第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務については、本仕様書の定めるところによる。
１ 業務名
第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務
（以下「業務」という。）
２ 業務目的
熊本県後期高齢者医療広域連合（以下、「広域連合」という。）では、平成３０年度から令和５年度までの６年間を計画期間とした第２次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）（以下、「第２次データヘルス計画」という。）を策定し、保健事業を実施している。第２次データヘルス計画では、ＰＤＣＡサイクルに沿って、各事業の実施結果から評価・検証を行い、検証の結果を反映するよう事業を見直し、事業の継続的な改善に取り組んでいるところである。
本業務は、令和５年度に第２次データヘルス計画が最終年度を迎えるにあたり、本計画の最終評価を行うとともに、あわせて令和６年度から令和１１年度を計画期間とする第３次データヘルス計画を策定するものである。
３ 契約期間
契約締結日から令和６年３月３１日までとする。
４ 業務内容
（１）第２次データヘルス計画の最終評価
第２次データヘルス計画及び中間評価で策定した指標に基づき、目標事業量設定事業の最終評価を行う。
（２）第３次データヘルス計画（案）の作成
広域連合が提供する各種統計データ及び医療費分析データを活用し、現状を踏まえ、PDCA サイクルに沿ったデータヘルス計画を作成すること。
また、「高齢者の医療の確保に関する法律」、同法に基づく保健事業の実施等に関する指針、「高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン第２版」及び同第２版補足版、「高齢者保健事業の実施計画（データヘルス計画）策定の手引き」（厚生労働省令和５年３月公表予定）、各種通知等最新の情報や数値の指標を反映して策定すること。あわせて、「熊本県における医療費の見通しに関する計画」、「熊本県高齢者福祉計画・介護保険事業支援計画」、「熊本県健康増進計画」等、その他関係計画との整合性を図ること。
なおデータヘルス計画全体の構成については広域連合と協議するものとし、構成
の中に以下項目を記載すること。
①基本的事項
計画策定の目的や「熊本県後期高齢者医療広域連合広域計画」のほか、「健康診査推進計画」、「高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関する事業実施方針」その他関連する計画との関係、計画期間について記載すること。
②現状と評価
広域連合の被保険者の年齢構成や性別、同規模保険者との比較等、特性を記載すること。更に、広域連合が提供する医療費分析の結果から被保険者の健康状態と疾患構成を明らかにし、広域連合の被保険者の健康課題及び目標を記載すること。
③保健事業の実施計画及び評価指標
目標達成に向けた各種保健事業計画及び評価指標等については、「高齢者保健事業の実施計画（データヘルス計画）策定の手引き」(厚生労働省令和５年３月公表予定）に記載された内容に沿って、広域連合と協議のうえ、記載すること。
また、各評価指標の達成状況を評価する時期や見直しについても広域連合と協議のうえ、計画に記載すること。
④個人情報の取り扱いについて記載すること。
⑤計画の公表・周知
データヘルス計画の周知方法について広域連合と協議のうえ記載すること。
（３）被保険者アンケートの実施
広域連合が無作為抽出した被保険者４，０００名を対象にアンケート調査を行い、現状を踏まえた分析を本計画に反映させること。
①調査対象 広域連合が無作為抽出した被保険者４，０００名
②調査項目 調査項目は広域連合が提示
③調査方法 郵送による配付、返信用封筒による回収方式（回収率６０％を想定） 回収率向上に有効と考えられる手法があれば、受託者と協議のうえ実施することと
する。その場合、契約金額・期間等の変更は行わない。
④調査費用 調査票作成、印刷、配付、回収、集計に係る費用は受託者負担
⑤作業内容 調査票作成、印刷、配付、回収、集計、集計結果分析
（４）データヘルス計画の概要版（案）の作成
本計画をコンパクトにまとめた概要版を作成すること。
５ 広域連合から提供するファイルの仕様（Excel ファイル・⑮CSV ファイル）
①被保険者数及び年齢階級別人口
②高齢化率経年データ
③就労率・老人クラブ数・通いの場数の推移
④県内病床数データ
⑤後期高齢者医科健診経年受診率
⑥後期高齢者歯科健診経年受診率
⑦熊本県後期高齢者における一人当たりの診療費経年データ
⑧熊本県における介護保険料経年データ
⑨骨折と腎不全の経年件数（５月定点）
⑩骨折と腎不全の経年診療費（５月定点）
⑪医科健診項目と骨折率の関係（市町村別）
⑫被保険者数に対する骨折率（県全体、市町村別）
⑬新規人工透析者経年データ
⑭新規人工透析導入年齢経年データ
⑮国保データベース（KDB）抽出データ
・地域の全体像の把握
・医療費分析（大・中・最小）
⑯国保データベース（KDB）活用支援ツールによる抽出項目別の該当率
➃４（３）被保険者アンケート対象者リスト
⑱その他、必要なデータについては、受託者と広域連合で協議する
６ 作業スケジュール
令和５年４月：広域連合と受託者による打合せ令和５年４月：広域連合からデータ提供
令和５年５月：現状分析及びデータヘルス計画素案作成開始令和５年５月：アンケート発送
令和５年６月：アンケートの回収及び入力作業令和５年７月：アンケートの分析
令和５年８月下旬：データヘルス計画素案作成終了令和５年９月上旬：三者協議で素案検討
令和５年９月中旬：保健事業専門部会で素案検討令和５年９月下旬：関係団体懇談会で素案検討
令和５年１０月中旬：データヘルス計画（案）作成 令和５年１０月中旬：事業協議会、運営協議会で説明
令和５年１２月上旬：関係団体から意見徴収、修正、検討令和５年１２月下旬：データヘルス計画最終（案）作成 令和６年２月上旬：議会報告
令和６年３月下旬：成果物の納品
令和６年３月下旬：データヘルス計画策定・公表
７ 成果物の納品
①計画書及び計画書概要版（Ａ４版カラー印刷し、簡易製本したもの）：各５部
②計画書及び計画書概要版をデータ（Word/PowerPoint/Excel 形式）で保存した電子媒体：１部
８ 成果物の納入期限
令和６年３月２２日まで
９ 成果品の利用及び著作権
（１）成果品に関する著作権について
受託者は広域連合に対し、業務の成果品に関するすべての著作権（著作xx第２
７条及び第２８条に定める権利を含む）を広域連合に譲渡するものとする（イラスト等含む）。ただし、業務内容等により、別途協議が必要な場合は、この限りでない。
（２）成果品の改変について
広域連合は、本業務の成果品の改変を行うことができるものとし、受託者は、本業務の成果品に関する著作者人格権を行使しないものとする。
（３）第三者の著作権侵害について
受託者は、成果品が第三者の著作権を侵害しないことを保証し、第三者から成果品に関して著作権侵害を主張された場合の一切の責任は、受託者が負うものとする。
１０ 個人情報の保護
個人情報保護対策のため、プライバシーマークを取得していること。
１１ その他の遵守事項
データ管理については、十分なセキュリティ体制を整えること。
（１）契約締結後、速やかに法人・責任者をはじめとする作業従事者の個人情報保護に関する誓約書を提出すること。
（２）関係法令をはじめ、特許等において配慮すべき点が存在する場合は、受託者により調整しその責を負うこと。
（３）個人情報保護に関する各種取扱いを遵守し、個人情報等のデータ管理については、施錠できる保管庫に入れ施錠し、データを格納している業務サーバーもラックに入れた状態で管理するなどの十分なセキュリティ体制を整えておくこと。
（４）個人情報を含むデータの授受について、保存媒体等については受託者で用意すること。
（５）業務に係るデータについては、自ら取り扱うものとし、第三者に当該データの取扱いを委託してはならない。ただし、やむを得ない事情等のため委託が必要な場合は、事前に広域連合と協議し承認を得ること。
（６）広域連合から提供する個人情報を含むデータについて、業務完了後には速やかにデータを返却すること。その際、受託者における保存媒体にも保存していない旨を証明した返却書を添付すること。
（７）業務完了後にデータの複製等を保持することは厳に禁ずる。
（８）本仕様書に定めのない事項及び疑義が生じた場合は、その都度広域連合と受託者において協議のうえ決定するものとする。
収
入
印
印
紙
Ⅵ 委託契約書
第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務委託契約書
熊本県後期高齢者医療広域連合（以下「委託者」という。）と (以下「受託者」という。）とは、業務の委託について次の条項により契約を締結する。
（総則）
第１条 委託者は、受託者に対して、第３次熊本県後期高齢者医療保健事業実施計画（データヘルス計画）策定支援業務（以下「業務」という。）の処理を委託し、受託者はこれを受託する。
（契約期間）
第２条 業務に係る期間は、契約締結の日から令和６年３月３１日までとする。
（業務内容）
第３条 業務の詳細については、別紙仕様書のとおりとする。
（委託料）
第４条 委託者は業務に対する委託料として、金 円（うち取引に係る消費税相当額 円）を受託者に支払うものとする。
２ 前項に掲げる委託料は、当該事業の履行に必要なすべての費用を含むものとする。
（消費税法等の改正に伴う委託料の取扱い）
第５条 この契約において、消費税法（昭和 63 年法律第 108 号）及び地方税法（昭和 25
年法律第 226 号）の改正により消費税法第 29 条に規定する税率又は地方税法第 72 条の
83 に規定する税率（以下「消費税率」という。）が変更された場合、消費税率変更後の消費税率を適用して計算する。
（委託料の支払時期）
第６条 委託者は、第２５条の検査合格後、受託者の請求により請求書を受理した日から起算して３０日以内に一括で委託料を支払うものとする。
（契約保証金）
第７条 受託者が、委託者に支払う契約保証金は、熊本県後期高齢者医療広域連合契約事務規則第２８条及び第２９条の定めるところによるものとする。（抜粋参照）
（履行場所）
第８条 業務の履行場所は、委託所が指定する場所とする。
（権利義務譲渡の禁止）
第９条 受託者は、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、承継させ、又は担保の目的に供することができない。ただし、委託者の書面による承諾を得た場合は、この限りでない。
（再委託の禁止）
第１０条 受託者は、業務の全部又は一部を第三者に委託することはできない。
（成果品の利用及び著作権）
第１１条 受託者は本業務の成果品に関するすべての著作権（著作xx第２７条及び２
８条に定める権利を含む）を広域連合に譲渡するものとする（イラスト等含む）。ただ
し、本業務内容等により、別途協議が必要な場合は、この限りでない。
２ 広域連合は、本業務の成果品の改変を行うことができるものとし、受託者は、本業務の成果品に関する著作者人格権を行使しないものとする。
３ 受託者は、成果品が第三者の著作権を侵害しないことを保証し、第三者から成果品に関して著作権侵害を主張された場合の一切の責任は、受託者が負うものとする。
（秘密の保持等）
第１２条 受託者は、この契約の履行により知り得た内容を一切第三者に漏らしてはならない。
２ 前項の規定は、この契約が終了し、又は解除された後も同様とする。
（データ複写及び複製の禁止）
第１３条 受託者は、業務に係る一切のデータを、本契約の目的以外に複写又は複製してはならない。
（個人情報の保護）
第１４条 受託者は、個人情報の保護に関する法律及び「個人情報の保護に関する法律に ついてのガイドライン」に準拠して個人情報保護のための社内体制を確立するとともに、委託者の保有する個人情報が委託者から預託される場合、前記社内体制の下で当該個人 情報（以下「預託個人情報」という。）を保護するものとし、預託個人情報が外部に漏洩 し、滅失し、または毀損しないよう以下に定める組織的・人的・物理的・技術的安全x x措置をとり、内部における管理・責任体制の確保を図るものとする。
（１） 個人情報保護管理部門の設置、社内監査体制の整備、社内報告連絡体制の整備、その他個人情報保護のための組織体制の整備
（２） 個人情報の取扱いに関する規程の整備及び運用
（３） 個人情報の取扱いに関する社内教育及び訓練の実施
（４） 個人情報を取り扱う部屋への入退室の管理
（５） 個人情報が記録された媒体又は個人情報を取り扱う機器等の盗難、破損防止対策
（６） 個人情報へのアクセス制限及び内部管理者による個人情報へのアクセス管理
（７） 不正アクセス及びウィルス防御対策
（８） その他、受託者が必要かつ適切と認める安全管理措置
２ 万一預託個人情報が外部に漏洩し、滅失し、又は毀損した場合、受託者は、直ちにその拡大を防止するために必要かつ適切な措置を講じ、委託者に対してその事実を速やかに報告するとともに、事故の原因を速やかに究明し、委託者に報告するものとする。
３ 委託者は、預託個人情報が第１項のガイドライン等に準拠して適切に取得及び管理されているものであること、並びに、受託者が預託個人情報を業務に利用することが預託個人情報の利用目的に合致し、その利用に際しては一切の法令上及び事実上の障害の存在しないことを保証する。
（個人情報の返還）
第１５条 受託者は、業務を処理するため委託者から提供された個人情報について、業務完了後速やかに委託者に返還するものとする。
２ 受託者は、成果物の作成のため、受託者の保有する記録媒体上に保有する個人情報について、業務完了後速やかに消去するものとする。
（注意義務）
第１６条 受託者は、第３条の規定に基づき業務を行うとともに、委託の本旨に従い、善良なる管理者の注意をもって、業務を処理するものとする。
（申出義務）
第１７条 受託者は、本契約締結後の事情の変化により、業務を遂行することが困難となり、若しくは委託者に不利益を及ぼす恐れがあるときは、速やかに委託者に報告し、必要な指示を受けなければならない。
（損害賠償責任）
第１８条 受託者がこの契約の履行に関し、委託者又は第三者に損害を与えたときは、委託者は受託者に対し、損害賠償を請求することができる。
（委託者の解除権）
第１９条 委託者は、次の各号のいずれかに該当した場合は、この契約を解除することができる。
（１）委託者が契約の遵守事項又は違反事項の指摘を行ったにもかかわらず、その後受託者が本契約に定める事項に違反し、又は履行を怠ったとき。
（２）受託者又はその代理人若しくは使用人が、契約の締結又は履行に当たり、不正な行為をしたとき。
（３）受託者が、財産上の信用に係る差し押さえ、競売、強制執行、税の滞納処分等を受けたとき。
（４）受託者が、破産、和議、会社整理、会社更生又は民事再生の申立を行ったとき。
（５）その他、受託者の責めに帰する事由の発生により本契約を継続しがたいとき。
（暴力団の排除）
第２０条 委託者は、受託者が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。
（１）熊本県後期高齢者医療広域連合が行う契約等における暴力団排除措置に関する事務取扱要領第２条第４号に規定する暴力団等（以下「暴力団等」という。）又は第５号に規定する暴力団等関係者（以下「暴力団等関係者」という。）であると認められるとき。
（２）次に掲げる行為の相手方が暴力団等関係者であることを知りながら当該行為を行ったと認められるとき。
ア 暴力団等関係者を役員等（受託者が法人の場合にあってはその役員及び経営に事実上参加している者を、受託者が任意の団体にあってはその代表者及び経営に事実上参加している者をいい、非常勤を含むものとする。以下同じ。）とすること。その他暴力団等関係者を経営に関与させること。
イ 暴力団等関係者を雇用すること。
ウ 暴力団等関係者を代理、xxxx、仲介、交渉等のために使用すること。
エ いかなる名義をもってするかを問わず、暴力団等関係者に対して、金銭、物品その他財産上の利益を与えること。
オ 暴力団等関係者を問題の解決等のために利用すること。カ 役員等が暴力団等関係者と密接な交際をすること。
キ 暴力団等関係者であること又はアからカまでに掲げる行為を行うものであると知りながら、その者に物品の製造、仕入れ、納入その他業務を下請等させること。
（３）暴力団等又は暴力団等関係者から不当介入を受けたにもかかわらず、警察に通報す
るとともに捜査上必要な協力を行うこと及び委託者へ報告することを怠ったと認められるとき。
２ 前項の規定によりこの契約が解除された場合には、受託者は、違約金として年間支払見込額の１０分の１に相当する金額を委託者に支払うものとする。
（受託者の解除権）
第２１条 受託者は、次の各号のいずれかに該当した場合は、この契約を解除することができる。
（１）委託者が、契約の履行に当たり必要な指示を著しく遅延したとき。
（２）その他、委託者の責めに帰する事由の発生により本契約を継続しがたいとき。
（契約解除の通知）
第２２条 前３条の規定により契約を解除するときは、委託者又は受託者は書面により速やかにその旨を契約の相手方に通知しなければならない。
（契約解除にともなう損害賠償）
第２３条 委託者が、第１９条の規定により契約を解除した場合において、委託者に損害が生じたときは、委託者は受託者に対し、その損害賠償を請求することができる。
２ 受託者が、第２１条の規定により契約を解除した場合において、受託者に損害が生じたときは、受託者は委託者に対し、その損害賠償を請求することができる。
３ 前２項の損害賠償額は、委託者、受託者協議のうえ定めるものとする。
（業務完了報告）
第２４条 受託者は、令和６年３月３１日までに委託業務完了報告書を委託者に提出しなければならない。
（検査）
第２５条 委託者は、受託者から前条に定める委託業務完了報告書の提出があったときは、
１０日以内または令和６年３月３１日のどちらか早い日までに検査を行うものとする。
（支払遅延損害金）
第２６条 委託者が本契約により生ずる債務の弁済を怠ったときは、受託者に対し、支払期日の翌日から完済までの日数に応じ政府契約の支払遅延防止等に関する法律（昭和２４年法律第２５６号）第８条の規定による遅延損害金を支払うものとする。
（事故報告）
第２７条 受託者は、この契約の履行において、事故が発生し又は事故の発生が予想されるときは、速やかに委託者に報告し、委託者の指示に従うものとする。
（管轄裁判所）
第２８条 この契約に係る訴訟は、委託者の所在地を管轄する裁判所を第１審の管轄裁判所とする。
（契約書作成等の費用）
第２９条 この契約書及びこの契約を実施するために必要な書類等の作成に要する費用は、受託者の負担とする。
（疑義についての協議）
第３０条 この契約書の各条項若しくは仕様書等の解釈について疑義を生じたとき又はこの契約書若しくは仕様書等に定めのない事項については、委託者、受託者協議のうえ定めるものとする。
（抜粋）熊本県後期高齢者医療広域連合契約事務規則
（契約保証金）
第 28 条 契約担当者は、広域連合と契約を締結しようとする者に契約金額（単価による契約にあっては、契約金額に予定数量を乗じて得た額。以下この条において同じ。）の 100 分
の 10 以上の契約保証金を契約締結のときまでに納めさせなければならない。
２ 前項の規定にかかわらず、次に掲げる場合は、当該契約保証金の全部又は一部を納めさせないことができる。
(1) 契約の相手方が保険会社との間に広域連合を被保険者とする履行保証保険契約を締結したとき。
(2) 契約の相手方から委託を受けた保険会社と広域連合が工事履行保証契約を締結したとき。
(3) 契約の相手方が過去２年間に国又は地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上誠実に履行した者であり、その者が契約を履行しないこととなるおそれがないと認められるとき。
(4) 法令に基づき延納が認められる場合において、確実な担保が提供されたとき。
(5) 物品を売り払う契約を締結する場合において、売払い代金が即納されるとき。
(6) 随意契約を締結する場合において、契約の相手方が契約を履行しないこととなるおそれがないとき。
(7) 契約金額が少額であり、かつ、契約の相手方が契約を履行しないこととなるおそれがないとき。
３ 第１項の規定による契約保証金の納付は、次に掲げる担保の提供をもって代えることができる。
(1) 国債
(2) 銀行又は契約担当者が確実と認める金融機関（以下「金融機関等」という。）の保証
(3) 公共工事の前払金保証事業に関する法律（昭和 27 年法律第 184 号）第２条第４項に規定する保証事業会社（以下「保証事業会社」という。）の保証
４ 前項第２号に規定する金融機関等の保証又は同項第３号に規定する保証事業会社の保証を契約保証金に代わる担保として提供させるときは、当該保証に係る書面を提出させなければならない。
５ 第３項各号に規定する担保の価値は、次の各号に掲げる区分に従い、当該各号に定める額とする。
(1) 国債 第５条第４項第１号に定める金額
(2) 金融機関等及び保証事業会社の保証 その保証する金額
（契約保証金の納付）
第 29 条 契約担当者は、前条第２項の規定により契約保証金の全部を納めさせないこととした場合を除き、契約の相手方となるべき者をして、契約確定の日から 10 日以内に契約保証金又は同条第３項各号に掲げる担保（以下「契約保証金等」という。）を納付又は提供させなければならない。
本契約締結の証として、本書２通を作成し、委託者、受託者記名押印のうえ各１通を保有する。
令和 年 月 日
委託者 | 所在地 | 熊本xx区健軍二丁目４番１０号 |
名 称 | 熊本県後期高齢者医療広域連合 | |
代表者 | 広域連合長 x x x x |
受託者 所在地
名 称代表者