県庁生協ホームページ http://www.chibakenseikyo.or.jp/

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

千葉県庁生活協同組合の組合員の皆さまへ 2021年度

福利厚生制度のご案内

損害保険

団体傷害総合保険

団体割引

20％

優良割引

20％

【団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険にご加入の皆さまへ】

2021年１月1日以降に保険期間が開始するご契約について、個人賠償責任補償等の保険料・補償内容の改定（傷害総合保険）、補償内容の改定（ゴルファー保険）を行っています。更新に際し、改定後の内容にてご案内しますので、本パンフレットを必ずご確認ください。

5つのメリット

①保険料が割安！

②家族構成にジャストフィット！

③入院は1,000日まで補償！

④地震や特定感染症にも安心！

⑤ワイドな賠償事故補償で安心！

（補償アップ：最大3億円）

事故請求方法

団体ゴルファー保険公務員賠償責任保険

団体割引

20％

〈幹事引受保険会社〉損害保険ジャパン株式会社

公

員

賠

団体長期障害所得補償保険（GLTD）務

償責

親介護一時金支払特約

団体割引任

険

20％保

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

〈幹事引受保険会社〉あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

保険期間	202 1 年10 月1日午後4 時から202 2 年10 月1日午後4 時まで1 年間
保険料払込方法	毎月の給与より引き去ります。（１０月給与より引き去り開始）
募集締め切り	202 1 年 6 月18 日（金）（募集期間後に中途加入することも可能です。）
加入方法	同封の加入依頼書（加入申込票）で、ご加入・変更手続きが行えます。加入依頼書（加入申込票）をご提出の方は、ご記入・ご捺印（ご署名）のうえ、千葉県庁生協保険・サービス事業課までご提出ください。なお、現在ご加入の方で変更等がない場合は、昨年度同等プランにて自動継続されるため、手続きは不要です。

〒２６０-0855 xx市中央区市場町1-1 千葉県庁南庁舎9階

保険・サービス事業課

県庁生協ホームページ xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.xx/

団体傷害総合保険・各種オプション・ゴルファー保険団体長期障害所得補償保険（GLTD）は、加入依頼書（加入申込票）のご提出でご加入・変更ができます。

ポイントはここ

千葉県庁生協団体傷害総合保険 5つのメリット

保険料が36％割安！

本保険は、団体割引20％と過去の損害率による割引20％を適用しています。

家族構成にジャストフィット！

「家族型「」夫婦型「」個人型」をご用意

被保険者同一の補償なのでわかりやすくて安心です。

入院は1,000日まで補償！

入院通院ともに初日から保険金をお支払いします。

地震や特定感染症にも安心！

通常の傷害保険では支払い対象外の「天災危険」をすべてのプランにセット。

「特定感染症危険」を補償するプランもご用意しました。

ワイドな賠償事故補償で安心！（補償アップ：最大3億円）

国内・国外における日常生活での法律上の賠償責任や日本国内で他人から借りたものなどを

壊した場合の法律上の損害賠償責任を補償します。

Point 5

Point 4

Point 3

Point 2

Point 1

傷害総合保険は、被保険者（保険の対象となる方）が、日本国内または国外において、急激かつ偶然な外来の事故によりケガ※をされた場合等に、保険金をお支払いします。

（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生

ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。

（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払できません。

国内・国外を問わず、家庭、職場、旅行中など

日常生活におけるさまざまなケガ（傷害）を補償します。

基本補償の内容

団体傷害総合保険

保険金種類	お支払いする保険金の額
死亡事故発生の日から 180日以内	死亡・後遺障害保険金額の金額
後遺障害事故発生の日から 180日以内	死亡・後遺障害保険金額	× × × × -	後遺障害の程度に応じた割合（４％～１００％）
入院入院1日目から補償	入院保険金日額		入院日数 1,000日限度
手術	入院保険金日額		４０倍（重大手術）２０倍（入院時）５倍（外来時）
通院通院1日目から補償	通院保険金日額		通院日数９０日限度（事故発生日から１，０日以内）
犯罪被害（被害事故補償）	所定の計算により算出した損害額		①自賠責保険等からの給付 ②対人賠償責任保険等からの給付 ③加害者等からの賠償金など

こんな場合にもお役に立ちます

全プラン

天災危険補償特約地震によるケガも補償します。

地震、噴火またはこれらによる津波によって生じたケガについては、左記死亡保険金、後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金、通院保険金を補償します。

地震によるケガ地震による津波でケガ

特定感染症危険補償特約特定感染症も補償します。

（特定感染症危険補償特約ありプラン対象）

特定感染症を発病し、その直接の結果として発病の日からその日を含めて180日以内に所定の後遺障害が生じた場合、入院した場合、通院した場合にそれぞれ後遺障害保険金、入院保険金、通院保険金をお支払いします。

※保険期間（責任）開始前の事故によるものは保険金をお支払いできません。Ｏ－157に感染し入院

◆個人賠償責任補償

補償アップ

３億円

国内示談交渉サービス付き

日常生活で生じた偶然な事故により、他人にケガを負わせたこと、国内で受託した財物を壊したことや線路への立入りで電車等を運行不能にさせてしまったこと等によって、法律上の損害賠償責任を負った場合に保険金をお支払いします。免責金額（自己負担額）はありません。

•買い物中に商品を壊してしまった。

•自転車で歩行者にぶつかりケガをさせてしまった。

•飼い犬が他人に噛みついてケガをさせた。

•こどもがボールで他人の家の窓を割った。

•誤って線路に立ち入ったことにより、電車を運行不能にさせてしまった。

•知人に借りたカメラが盗まれてしまった。

•レンタルしたゴルフクラブを壊してしまった。

例えばこのような場合に

お支払いの対象となります。

•職務遂行に起因

•犯罪行為・闘争行為

•地震、噴火またはこれらによる津波

•自動車運転中

以下の受託した財物はお支払いの対象となりません。

携帯電話、スマートフォン、ノート型パソコン、コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、動物、植物、自転車、バイク、自動車、通貨、貴金属、クレジットカード、サーフボード、ドローン、1個もしくは1組または1対で100万円を超える物など

例えばこのような場合は

お支払いの対象となりません。

自転車に搭乗中、誤って、歩行者と接触

誤って路線内に入り、電車が止まった

借りたカメラを壊してしまった

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

保険金額と保険料

保険期間１年、職種級別Ａ級、団体割引２０％、優良割引２０％、天災危険補償特約、手術保険金倍率変更特約および重大手術保険金倍率変更特約セット、月払

● 傷害総合保険（家族型）お子さまのケガも同居の父母も家族ぐるみの全員手厚い補償!

【家族型】オプションプラン

320円

PA1

保険金額 50万円

（自己負担額）3,000円

携行品損害補償セット

お出かけされる方に！

【家族型】基本プラン保険金額
死亡・後遺障害	250万円	500万円	800万円
入院保険金日額	2,000円	4,000円	6,000円
通院保険金日額	1,200円	2,400円	3,600円
被害事故補償	1,000万円
個人賠償責任補償	3億円（自己負担額なし）
プラン名	特定感染症危険補償特約あり
プラン名	SA1	SA2	SA3
保険料	2,520円	4,900円	7,410円
プラン名	特定感染症危険補償特約なし
プラン名	SA4	SA5	SA6
保険料	2,350円	4,550円	6,920円

交通事故をしっかりガードされたい方に！交通事故充実補償セット
死亡・後遺障害	250万円	500万円	800万円
入院保険金日額	2,000円	4,000円	6,000円
通院保険金日額	1,200円	2,400円	3,600円
プラン名	KA1	KA2	KA3
保険料	710円	1,420円	2,190円

（交通事故傷害危険のみ補償特約セット）

＋

交通事故充実補償セットは基本プランとセットでのお引き受けとなります。交通事故の場合、基本プランに上記保険金額を追加してお支払いします。

手術保険金は、基本プラン・交通事故充実補償セットともに次のとおりお支払いします。

入院中の手術：入院保険金日額の20倍、外来の手術：入院保険金日額の5倍、重大手術：入院保険金日額の40倍

● 傷害総合保険（夫婦型）ご結婚やお子さまの独立により個人型や家族型にご加入の方は、夫婦型に見直しを！

【夫婦型】オプションプラン

250円

PB1

保険金額 50万円

（自己負担額）3,000円

携行品損害補償セット

お出かけされる方に！

事故請求方法

【夫婦型】基本プラン保険金額
死亡・後遺障害	300万	650万	1,000万
入院保険金日額	3,000円	6,000円	9,000円
通院保険金日額	2,000円	4,000円	6,000円
被害事故補償	1,000万円
個人賠償責任補償	3億円（自己負担額なし）
プラン名	特定感染症危険補償特約あり
プラン名	SB1	SB2	SB3
保険料	1,970円	3,900円	5,810円
プラン名	特定感染症危険補償特約なし
プラン名	SB4	SB5	SB6
保険料	1,840円	3,620円	5,390円

交通事故をしっかりガードされたい方に！交通事故充実補償セット
死亡・後遺障害	300万	650万	1,000万
入院保険金日額	3,000円	6,000円	9,000円
通院保険金日額	2,000円	4,000円	6,000円
プラン名	KB1	KB2	KB3
保険料	650円	1,310円	1,990円

（交通事故傷害危険のみ補償特約セット）

＋

手術保険金は、基本プラン・交通事故充実補償セットともに次のとおりお支払いします。

入院中の手術：入院保険金日額の20倍、外来の手術：入院保険金日額の5倍、重大手術：入院保険金日額の40倍

● 傷害総合保険（個人型）

【個人型】オプションプラン

180円

PC1

保険金額 50万円

（自己負担額）3,000円

携行品損害補償セット

お出かけされる方に！

公務員賠償責任保険

【個人型】基本プラン保険金額
死亡・後遺障害	300万	700万	1,080万
入院保険金日額	3,000円	6,000円	9,000円
通院保険金日額	1,800円	3,600円	5,400円
被害事故補償	1,000万円
個人賠償責任補償	3億円（自己負担額なし）
プラン名	特定感染症危険補償特約あり
プラン名	SC1	SC2	SC3
保険料	1,080円	2,100円	3,120円
プラン名	特定感染症危険補償特約なし
プラン名	SC4	SC5	SC6
保険料	1,000円	1,960円	2,890円

交通事故をしっかりガードされたい方に！交通事故充実補償セット
死亡・後遺障害	300万	700万	1,080万
入院保険金日額	3,000円	6,000円	9,000円
通院保険金日額	1,800円	3,600円	5,400円
プラン名	KC1	KC2	KC3
保険料	360円	750円	1,140円

（交通事故傷害危険のみ補償特約セット）

＋

手術保険金は、基本プラン・交通事故充実補償セットともに次のとおりお支払いします。

入院中の手術：入院保険金日額の20倍、外来の手術：入院保険金日額の5倍、重大手術：入院保険金日額の40倍

携行品損害補償

国内・国外を問わず、住宅外での偶然な事故による身の回り品の破損、盗難などを補償します。

例えばこのような場合に

•置き忘れ・紛失 •レンタル品・会社の備品の破損

•地震、噴火またはこれらによる津波

以下の被保険者所有の身の回り品はお支払いの対象となりません。

携帯電話、ノート型パソコン、コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、義歯、補聴器、動物、植物、自転車、原動機付自転車、バイク、自動車、ゴーカート、船舶、航空機、クレジットカード、プリペイドカード、サーフボード、ドローンなど

財布をすられたテニスラケットが

破損した

•買い物中に財布が盗まれた。

•旅行先でカメラを落とし壊してしまった。

•プレー中にテニスラケットが破損した。

オプションプラン

お支払いの対象となります。

例えばこのような場合は

お支払いの対象となりません。

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

保険金のお支払方法等重要な事項は「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

本制度はお手続きをされない場合、昨年同等プランで満７０歳まで自動継続となります。

ご注意！ご継続をご希望されない方は、xx県庁生協保険事業・サービス課までご連絡ください。

同封のご契約内容確認書および加入依頼書の保険ご加入内容をご確認ください。

【オプションプランの販売停止について】

※ホールインワン・アルバトロス費用補償は販売を停止しました。別途団体ゴルファー保険にご加入ください。

※住宅内生活用動産補償は販売を停止しました。別途火災保険にご加入ください。

団体ゴルファー保険

団体割引

20％

＜補償概要＞

ゴルファー保険は、ゴルフのプレー中または練習中の事故を対象とするもので、他人に対する賠償責任のほか、xxxxx自身のケガ、ゴルフ用品の盗難、ゴルフクラブの破損、ホールインワン・アルバトロス費用等を補償する保険です。

第三者に対する賠償責任の補償（注）

ゴルフの練習・プレー・指導中（場所は問いません）および、それらに付随してゴルフ場敷地内で通常行われる行為中（更衣・休憩・食事・入浴等）に発生した偶然な事故による法律上の賠償責任を補償します。

（注）示談交渉サービスはありません。相手の方との示談につきましては、損保ジャパンにご相談いただきながら被保険者ご自身で交渉をすすめていただきます。

xxxxx自身のケガの補償

●死亡・後遺障害

事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に死亡されたり、後遺障害が生じた場合にお支払いします。死亡の場合は死亡・後遺障害保険金額の全額、後遺障害の場合はその程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～１００%をお支払いします。

●入院

入院された場合、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内の入院日数に対し、１日につき入院保険金日額をお支払いします。

●通院

通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内の通院日数に対し、９０日を限度として、１日につき通院保険金日額をお支払いします。

ゴルフ用品の損害

ゴルフ場敷地内において、ゴルフ用品について①ゴルフ用品の盗難②ゴルフクラブの破損または曲損により生じた損害に対して、時価を基準に算出した損害の額の保険金をお支払いします。

ホールインワン・アルバトロス費用

日本国内にあるゴルフ場においてゴルフ競技中にホールインワンまたはアルバトロスを行った場合に、慣習として祝賀会等を行った際の費用を負担することによって被る損害に対し、保険金をお支払いします。

保険金額・保険料

（保険期間1年、団体割引20%）

プラン名		おてがるコース G1	おすすめコース G2	あんしんコース G3
傷害	死亡（※）身体障害の保険金額をいいます。	110万円	240万円	290万円
	後遺障害	上記金額の100%～4%
	入院保険金日額	1,650円	3,600円	4,350円
	通院保険金日額	1,100円	2,400円	2,900円
賠償責任		2,000万円	4,000万円	1億円
ゴルフ用品の損害		10万円	20万円	35万円
ホールインワン・アルバトロス費用		20万円	40万円	100万円
一時払保険料		3,100円	6,030円	13,340円

保険金のお支払方法等重要な事項は「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

本制度はお手続きをされない場合、昨年同等プランで満７０歳まで自動継続となります。

ご注意！ご継続をご希望されない方は、xx県庁生協保険事業・サービス課までご連絡ください。

同封のご契約内容確認書および加入依頼書の保険ご加入内容をご確認ください。

④新規加入・加入プランの追加

（1）被保険者についてご記入ください。

（２）加入するプランに〇をご記入のうえご署名ください。

②加入プランの変更プラン変更欄にご希望の

プラン名と保険料をご記入のうえご署名ください。

え

⑤脱退

脱退欄に押印のうご署名ください。

③加入プランの削除

削除するプランをご抹消のうえご署名ください。

①住所・電話番号等の変更変更後の内容をご記入のうえご署名ください。

記入例

①住所等の変更、②加入プランの変更、③加入プランの削除、④新規加入・加入プランの追加、⑤脱退

公務員賠償責任保険

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

事故請求方法

LINEから簡単に新規加入いただけます

専用QRコードを読み取って損保ジャパンと友だち登録

操作画面に従って必要項目を選択・入力してください

申し込み完了

友だち「追加」をお願いします。

「LINEからの申し込み」に関するよくあるご質問

Qなぜ損保ジャパンと友だち登録をするのですか？

A引受保険会社である損保ジャパン社が用意しているLINE公式アカウントを入口として申し込みをするシステムとなっております。

また、事故報告時にも利用できますのでご登録をお願いします。

Q個人情報の取扱いは大丈夫ですか？

A損保ジャパン社が管理するセキュリティーの高いサーバー上での申し込みとなります。

LINE社に情報が流出することはありませんのでご安心ください。

「千葉」と入力して

「千葉県庁生協」をお選びください。

お申し込みの選択項目や入力項目はチャット形式でご案内します。

お申し込み内容はＬＩＮＥで送信します。

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

続けて他の保険にお申し込みいただけます。

事故請求方法

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険にご加入の皆さまへ

事故（ケガ）に遭われたら、ただちにご連絡ください

※事故の日から30日以内にご通知のない場合、保険金をお支払いできない場合があります。

※詳しくはパンフレットの「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、ご確認ください。

1 2

事故請求方法

保険金お受取りまでの手順

お子さんが、自転車で転んでケガをしてしまいました。家での手当てでは少し心配なキズです。

お母さんがお子さんを連れて病院へ。お医者さんの診察を受けました。

5

保険金を受け取りました。

4

損保ジャパンから「保険金請求手続き」の書類が届いたら、必要事項をご記入・捺印し、必要な書類を同封して返送します。

3

早速、保険事故通知書に必要事項を記入しＦＡＸしました。

※保険事故通知書は、損保ジャパンまたは生協までご連絡ください。あるいは次のページの事故通知書をコピーし、必要事項をご記入のうえＦＡＸしてください。

保険金ご請求の皆さまへご請求の際のご注意

1）事故の日から30日以内に、事故の報告をしてください。30日以内にご連絡がない場合は、保険金をお支払いできない場合があります。

2）支払保険金が10万円を超える大きなケガの場合の保険金は、「損保ジャパン指定の診断書」でご請求ください。

3）家族・夫婦型プランにご加入で、本人以外がケガをされた場合、ご家族全員の記載のある住民票または、健康保険証（コピー）をご提出が必要な場合があります。

4）原則、医学的他覚所見※のないケガについては、保険金をお支払いできません。

※医学的他覚所見とは、医療機関で行う理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。

たとえば、

SA2型加入の千葉さんの場合 xxxxが朝の通勤のホームで転倒し、打撲。10日通院しました。

SA2の通院日額

2,400円×10日

＝受取保険金24,000円

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

損害保険ジャパン株式会社千葉火災新種保険金サービス課行

年月日

千葉県庁生協団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険事故通知書

証券番号		加入者番号
所属名		職員番号
フリガナ		電話番号（日	（自宅）（）－
保険加入者
			中連絡先）（）－
フリガナ		保険加入者との関係
被保険者（おケガをされた方）	生年月日（T・S・H・R 年月日）
		同居の有無	□ 無 □ 有
連絡先住所（書類送付先）	〒
事故の種類	1.傷害 2.賠償 3.ゴルフ 4.携行品 5.その他
事故月日	年月日 AM・PM 時頃
事故場所	県市区 x
x 故状況

事故請求方法

〈おケガ・疾病の事故の場合〉

病	傷	名	部位	通院	月日	～	月	日
			診断名	入院	月日	～	月	日
病傷程度			□治癒済	□治療中		手術	□ 無 □ 有（手術名		）
ギプス等			□ギプス	□包帯 □他（	）
医療機関名			①	②

公務員賠償責任保

上記をご記入いただき、下記番号にFAXください。後日、保険金請求書類一式を送付させていただきます。険

損害保険ジャパン株式会社千葉火災新種保険金サービス課

FAX 000-000-0000

お客さまの重要な個人情報が含まれますので、FAX番号はお間違えのないよう充分ご注意ください。

※FAXをご利用されない場合は、お手数ですが下記番号までご連絡ください。

0000-000-000【受付時間２４時間３６５日】

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

【個人情報の取扱いに関する事項】

損保ジャパンは、本保険金請求に関する個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、付帯サービスの提供、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、アンケートの実施、等を行うために利用するほか、下記①から④まで、その他業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供または登録を行います。

①損保ジャパンが、上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。

②損保ジャパンが、保険制度の健全な運営のために、一般社団法人日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社、等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。

③損保ジャパンが、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があること。

④損保ジャパンが、グループ企業や提携先企業に提供を行い、その企業が取り扱う商品等の案内または提供を行うことがあること。

なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。損保ジャパンの個人情報保護宣言等については、右記公式ウェブサイトをご覧ください。xxxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx/

－ 6 －

契約概要・注意喚起情報

ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項を記載しています。ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。

加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。

共通注意事項

この保険のあらまし（契約概要のご説明）

■保険契約者

■保険期間

■申込締切日

千葉県庁生活協同組合

2021年10月1日午後4時から1年間となります。

＊保険期間の中途でご加入される場合は、毎月受付しています。その場合の保険期間は、毎月20日までの受付分は受付日の翌月1日から2022年10月1日午後4時までとなります。

7月（9月1日始期）のお申込については、団体傷害総合保険等一斉募集の関係上、受付を行っておりませんのでご注意ください。

2021年6月18日（金）＊中途加入の場合は毎月20日締切

■引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等

引受条件（保険金額等）、保険料は本パンフレットに記載しておりますので、ご確認ください。

●加入対象者

●被保険者

●お支払方法

●お手続方法

ご

〈職種級別表〉

・組合員の皆さまには一律表のA級職種にてご案内しています。B級職種に該当する皆さまは、訂正してご加入いただく必要があります。ご加入に際しての内容や、送付した加入依頼書の修正方法など、xx県庁生活協同組合保険・サービス事業課までお問い合わせください。

確

認

く

だ

さ

い

職種級別	職業・職種
Ａ級	下記以外
Ｂ級	木・竹・草・つる製品製造作業者、漁業作業者、建設作業者（高所作業の有無を問いません。）、採鉱・採石作業者、自動車運転者（バス・タクシー運転者、貨物自動車運転者等を含むすべての自動車運転者）、農林業作業者
※１オートテスター、オートバイ競争選手、自転車競争選手、自動車競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。）、モーターボート競争選手の方等は上表の分類と保険料が異なります。 ※２プロボクサー、プロレスラー、力士、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）の方等についてはお引き受けできません。

●中途脱退

千葉県庁生活協同組合の組合員

千葉県庁生活協同組合の組合員またはご家族(配偶者、子供、両親、兄弟姉妹および同居の親族)の方を被保険者としてご加入いただけます。被保険者の続柄はケガ、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。

【傷害総合保険】新規加入の場合、満69歳（継続加入の場合は満70歳）までの方が対象となります。

<家族型>被保険者本人の配偶者やその他親族（被保険者本人またはその配偶者の、同居の親族・別居の未婚（これまでに婚姻歴がないことをいいます。）の子）も保険の対象となります。

※被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別は、ケガ・損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。

<夫婦型>被保険者本人の配偶者も保険の対象となります。

※被保険者本人との続柄は、ケガ・損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。

<個人型>被保険者本人のみが保険の対象となります。

2021年10月分給与から毎月控除となります（12回払）。＊ゴルファー保険・公務員賠償責任保険は1回の控除となります（一時払）。

＊中途加入の場合は、加入日の翌々月の給与から毎月控除します。＊ゴルファー保険・公務員賠償責任保険は1回の控除となります（一時払）。下表のとおり必要書類にご記入のうえ、ご加入窓口の千葉県庁生協保険・サービス事業課までご送付ください。

ご加入対象者		お手続方法
新規加入者の皆さま		添付の「加入依頼書」に必要事項をご記入のうえ、ご提出いただきます。
既加入者の皆さま	昨年と同等条件のプラン（送付した加入依頼書に打ち出しのプラン）で継続加入を行う場合	書類のご提出は不要です。
	ご加入プランを変更するなど前年と条件を変更して継続加入を行う場合※	前年と条件を変更する旨を記載した「加入依頼書」をご提出いただきます。
	継続加入を行わない場合	継続加入を行わない旨を記載した「加入依頼書」をご提出いただきます。

※「前年と条件を変更して加入を行う場合には、あらかじめ加入依頼書に打ち出された継続前の職業・職種に変更が必要な場合を含みます。加入依頼書の修正方法等はxx県庁生協保険・サービス事業課までお問い合わせください。

（注）傷害総合保険の保険料を算出する際や保険金をお支払いする際の重要な項目である職種級別は、職種級別表をご確認ください。

この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入窓口のxx県庁生活協同組合保険・サービス事業課までご連絡ください。

●団体割引、過去の損害率による割増引は、本団体契約の前年のご加入人数や保険金のお支払状況により決定しています。

次年度以降、割増引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。ゴルファー保険の場合の団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。また、団体のご加入人数が10名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。

●満期返れい金・契約者配当金

この保険には、満期返れい金・契約者配当金はありません。

【傷害総合保険】

商品の仕組み

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

この商品は傷害総合保険普通保険約款に各種特約をセットしたものです。

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】

【基本プラン】

被保険者が、日本国内または国外において、急激かつ偶然な外来の事故（以下「事故」といいます。）によりケガ（※）をされた場合等に、保険金をお支払いします。

（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。特定感染症危険「後遺障害保険金、入院保険金および通院保険金」補償特約をセットする場合、対象となる特定感染症を原因とする食中毒にかぎり、同特約の内容に従いお支払いの対象となります。

（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。

「急激かつ偶然な外来の事故」について

■「急激」とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。

■「偶然」とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。

■「外来」とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。

【交通事故充実プラン】

（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。

被保険者が、日本国内または国外において、所定の交通乗用具との衝突、接触等の交通事故または交通乗用具に搭乗中の事故によりケガ（※）をされた場合等に、保険金をお支払いします。

（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。

（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。

次のような事故によりケガをされた場合は、死亡・後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金、通院保険金をお支払いします。

①交通乗用具との接触、衝突等の交通事故

②交通乗用具に搭乗中（※）の事故

事故請求方法

③駅の改札口を入ってから改札口を出るまでの間における事故

④交通乗用具の火災

など

（※）xxの搭乗装置もしくはその装置のある室内(通行できないように仕切られている場所を除きます。)に搭乗している間。ただし、異常かつ危険な方法での搭乗を除きます。

公務員賠償責任保険

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

など

保険金の種類		保険金をお支払いする主な場合	保険金をお支払いできない主な場合
	死亡	事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。死亡保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額の全額	【共通】 ①故意または重大な過失 ②自殺行為、犯罪行為または闘争行為 ③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転 ④脳疾患、疾病または心神喪失 ⑤妊娠、出産、早産または流産 ⑥外科的手術その他の医療処置 ⑦戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為（※1）を除きます。）、核燃料物質等によるもの ⑧頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見（※2）のないものなど【基本プランの場合】 ⑨ピッケル等の登山用具を使用する山岳登はん、ロッククライミング（フリークライミングを含みます。）、登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング、航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。）、ハンググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故 ⑩自動車、原動機付自転車等による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間の事故など【交通事故充実プランの場合】 ⑪交通乗用具による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間の事故 ⑪船舶に搭乗することを職務（養成所の生徒を含みます。）とする被保険者が、職務または実習のために船舶に搭乗している間の事故 ⑪航空運送事業者が路線を定めて運行する航空機以外の航空機を被保険者が操縦または職務として搭乗している間の事故 ⑭グライダー、飛行船、ジャイロプレーン等の航空機に搭乗している間の事故 ⑪被保険者が職務として、交通乗用具への荷物、貨物等の積込み作業または交通乗用具の修理、点検、整備、清掃の作業に従事中のその作業に直接起因する事故など＜次のページへ続きます。＞
	保険金
	後遺障害	事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～100％をお支払いします。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。後遺障害保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額×後遺障害の程度に応じた割合（４％～100％）
	保険金
	入院	事故によりケガをされ、入院された場合、1,000日を限度として、１日につき入院保険金日額をお支払いします。入院保険金の額＝入院保険金日額×入院日数（1,000日限度）
	保険金
傷害（国内外補償）		事故によりケガをされ、そのケガの治療のために病院または診療所において、以下の①または②のいずれかの手術を受けた場合、手術保険金をお支払いします。ただし、1事故につき1回の手術にかぎります。なお、1事故に基づくケガに対して、2以上の手術を受けたときは、それらの手術のうち、手術保険金の額が最も高いいずれか1つの手術についてのみお支払いします。 ①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術（※1） ②先進医療に該当する手術（※2）手術（重大手術（※3）以外）＜入院中に受けた手術の場合＞手術保険金の額＝入院保険金日額×20（倍）＜外来で受けた手術の場合＞手術保険金の額＝入院保険金日額×5（倍）
	手術保険 x	xx手術（※3）手術保険金の額＝入院保険金日額×40（倍）（注）重大手術を受けた場合は入院中・外来を問わず、入院保険金日額の40倍の額を手術保険金としてお支払いします。（※1）以下の手術は対象となりません。創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術（※2）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。（※3）重大手術とは以下の手術をいいます。 ①開頭手術（穿頭術を含みます。） ②開胸手術および開腹手術（胸腔鏡・縦隔鏡・腹腔鏡を用いた手術を含みます。） ③四肢切断術（手指・足指を除きます。） ④日本国内で行われた、心臓・肺・肝臓・膵（すい）臓・腎（じん）臓（それぞれ、人工臓器を除きます。）の全体または一部の移植手術。ただし、臓器の移植に関する法律（平成9年法律第104号）に規定する移植手術にかぎります。

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】（続き）

保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

傷

（害国内外補償

）

通院

保険金

事故によりケガをされ、通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて1,000日以内の通院日数に対し、90日を限度として、１日につき通院保険金日額をお支払いします。ただし、入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては通院保険金をお支払いしません。

通院保険金の額＝通院保険金日額×通院日数（事故の発生の日から

1,000日以内の90日限度）

（注1）通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷等のケガをされた部位（脊柱、肋骨、胸骨、長管骨等）を固定するために医師の指示によりギプス等（※）を常時装着したときはその日数について通院したものとみなします。

（※）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サポーター等は含みません。

（注2）通院保険金の支払いを受けられる期間中に新たに他のケガをされた場合であっても、重複して通院保険金をお支払いしません。

<前ページより続きます。>

※1 「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。以下同様とします。

※2 「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。以下同様とします。

【特定感染症危険「後遺障害保険金、入院保険金および通院保険金」補償特約】

特定感染症（※）を発病し、その直接の結果として発病の日からその日を含めて180日以内に、所定の後遺障害が生じた場合、入院した場合、通院した場合に、後遺障害保険金、入院保険金（180日限度）、通院保険金（180日以内の90日限度）をお支払いします。

ご加入初年度の場合は、保険期間の開始日からその日を含めて10日以内に発病した特定感染症に対しては、保険金をお支払いできません。

（※）「特定感染症」とは、「新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令」により指定された新型コロナウイルス感染症および「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定する一類感染症、二類感染症または三類感染症をいいます。2021年2月現在、結核、重症急性呼吸器症候群（病原体がベータコロナウイルス属ＳＡＲＳコロナウイルスであるものにかぎります。）、腸管出血性大腸菌感染症（Ｏ－１５７を含みます。）等が該当します。

被害事故（国内外補償

）

被害事故補償

（注）

被保険者が、被害事故により死亡された場合または所定の重度後遺障害（※）が生じた場合、所定の計算により算出した損害額から、下記の給付や賠償金等の合計額を差し引き、１回の事故につき被害事故補償の保険金額を限度にお支払いします。

①自賠責保険等からの給付

②対人賠償保険等からの給付

③加害者等からの賠償金など

（※）「所定の重度後遺障害」については、損保ジャパンの公式ウェブサイト掲載の約款集をご覧ください。

①故意または重大な過失

②自殺行為、犯罪行為または闘争行為

③戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの

④地震、噴火またはこれらによる津波

⑤頸（けい）部症候群(いわゆる「むちうち症」)、腰痛等で医学的他覚所見のないもの

⑥被害事故を発生させた方が、次のいずれかに該当する場合

被保険者の配偶者、被保険者の直系血族、被保険者の親族のうち３親等内の方、被保険者の同居の親族

など

賠償責任（国内外補償

）

個人賠償責任

（国内外補償）

（注）

日本国内または国外において、被保険者（※１）が次の①から④までのいずれかの事由により法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金および費用(訴訟費用等)の合計金額をお支払いします（自己負担額はありません。）。ただし、１回の事故につき損害賠償金は個人賠償責任の保険金額を限度とします。

なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。

①住宅の所有・使用・管理に起因する偶然な事故により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合

②被保険者（※１）の日常生活（住宅以外の不動産の所有、使用または管理を除きます。）に起因する偶然な事故（例：自転車運転中の事故など）により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合

③日本国内で受託した財物（受託品）（※２）を壊したり盗まれた場合

④誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等（※３）を運行不能にさせた場合

（※１）この特約における被保険者は次のとおりです。ア．本人

イ．本人の配偶者

ウ．本人またはその配偶者の同居の親族

エ．本人またはその配偶者の別居の未婚の子

オ．本人が未xx者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に関する事故にかぎります。

カ．イ．からエ．までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。

なお、被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別は、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。

（※２）次のものは「受託品」に含まれません。

・携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事務機器およびこれらの付属品

・コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、補聴器

・義歯、義肢その他これらに準ずる物

・動物、植物

・自転車、ハンググライダー、パラグライダー、サーフボード、ウインドサーフィン、ラジコン模型およびこれらの付属品

・船舶（ヨット、モーターボート、xxバイク、ボートおよびカヌーを含みます。）、航空機、自動車(ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。)、バイク、原動機付自転車、雪上オートバイ、ゴーカートおよびこれらの付属品

・通貨、預貯金証書、株券、手形その他の有価証券、印紙、切手、設計書、帳簿

・貴金属、宝石、書画、骨とう、彫刻、美術品

・クレジットカード、ローンカード、プリペイドカードその他これらに準ずる物

・ドローンその他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品

・山岳登はん、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。)、登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング等の危険な運動等を行っている間のその運動等のための用具

・データやプログラム等の無体物

・漁具

・１個もしくは１組または１対で１００万円を超える物など

（※３）「電車等」とは、汽車、電車、気動車、モノレール等の軌道上を走行する陸上の乗用具をいいます。

①故意

②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等による損害

③地震、噴火またはこれらによる津波

④被保険者の職務の遂行に直接起因する損害賠償責任

⑤被保険者およびその被保険者と同居する親族に対する損害賠償責任

⑥受託品を除き、被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物について正当な権利を有する方に対して負担する損害賠償責任

⑦心神喪失に起因する損害賠償責任

⑧被保険者または被保険者の指図による暴行または殴打に起因する損害賠償責任

⑨航空機、船舶および自動車・原動機付自転車等の車両（※１）、銃器の所有、使用または管理に起因する損害賠償責任

⑩環境汚染に起因する損害賠償責任

⑪受託品に対して正当な権利を有していない者に対して損害賠償責任を負担することによって被った損害

⑪受託品の損壊または盗取について、次の事由により生じた損害

・被保険者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為

・差し押え、収用、没収、破壊等国または公共団体の公権力の行使

・自然の消耗または劣化、変色、さび、かび、ひび割れ、虫食い

・偶然な外来の事故に直接起因しない電気的事故または機械的事故

・置き忘れ（※２）または紛失

・詐欺または横領

・雨、雪、雹（ひょう）、みぞれ、あられまたは融雪水の浸み込みまたは吹き込み

・受託品が委託者に引き渡された後に発見された受託品の損壊または盗取

など

（※１）次のア．からウ．までのいずれかに該当するものを除きます。

ア．主たる原動力が人力であるもの

イ．ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートウ．身体障がい者用車いすおよび歩行補助

車で、原動機を用いるもの

（※２）保険の対象を置いた状態でその事実または置いた場所を忘れることをいいます。

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】（続き）

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

【オプション補償】

保険金の種類

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

物の損害の補償

携行品損害

（国内外補償）

（注）

偶然な事故により携行品（※1）に損害が生じた場合に、被害物の再調達価額（※２）を基準に算出した損害額から免責金額（１回の事故につき3,000円）を差し引いた金額をお支払いします。ただし、保険期間を通じ、携行品損害の保険金額を限度とします。

（※１）「携行品」とは、被保険者の居住の用に供される住宅（物置、倉庫その他の付属建物を含み、敷地は含みません。）外において、被保険者が携行している被保険者所有の身の回り品をいいます。（個人型の場合は加入依頼書等記載の住宅にかぎります。）

（※２）「再調達価額」とは、損害が生じた地および時において保険の対象と同一の質、用途、規模、型、能力のものを再取得するのに必要な額をいいます。修理が可能な場合は、保険金額を限度として、再調達価額または修繕費のいずれか低い方でお支払いします。

（注１）乗車券等、通貨、小切手、預貯金証書、印紙または切手については合計して５万円を損害額の限度とします。

（注２）次のものは保険の対象となりません。

■携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事務機器およびこれらの付属品

■コンタクトレンズ・眼鏡・サングラス・補聴器

■義歯、義肢その他これらに準ずる物

■動物、植物

■自転車、ハンググライダー、パラグライダー、サーフボード、ウインドサーフィン、ラジコン模型およびこれらの付属品

■船舶（ヨット、モーターボート、xxバイク、ボートおよびカヌーを含みます。）、航空機、自動車、原動機付自転車、雪上オートバイ、ゴーカートおよびこれらの付属品

■手形その他の有価証券（小切手を除きます。）

■クレジットカード、ローンカード、プリペイドカードその他これらに準ずる物

■ドローンその他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品など

①故意または重大な過失

②自殺行為、犯罪行為または闘争行為

③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転

④戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの

⑤地震、噴火またはこれらによる津波

⑥欠陥

⑦自然の消耗または性質によるさび、かび、変色、ねずみ食い、虫食い等

⑧機能に支障のないすり傷、塗料のはがれ等

⑨偶然な外来の事故に直接起因しない電気的・機械的事故

⑩置き忘れ（※）または紛失

⑪楽器の弦（ピアノ線を含みます。）の切断または打楽器の打皮の破損

⑪楽器の音色または音質の変化

など

（※）保険の対象を置いた状態でその事実または置いた場所を忘れることをいいます。

事故請求方法

（注）補償内容が同様のご契約（※１）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２）。

（※１）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。

（※２）１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

公務員賠償責任保険

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

【用語のご説明】

用語	用語の定義
交通乗用具	電車、自動車（スノーモービルを含みます。）、原動機付自転車、自転車、身体障がい者用車いす、航空機、船舶等をいいます。ただし、xx以上の幼児用車両、スケートボード、キックボード（原動機を用いるものを含みます。）、ペダルのない二輪遊具等は除きます。
先 x x 療	病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。（xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xxxxxx/xxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxxx/xxxxx.xxxx）
治療	医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。
通院	病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を行うことをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。
入院	自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
配偶者	婚姻の相手方をいい、内縁の相手方(※１)および同性パートナー(※２)を含みます。 (※１)内縁の相手方とは、婚姻の届出をしていないために、法律上の夫婦と認められないものの、事実上婚姻関係と同様の事情にある方をいいます。 (※２)同性パートナーとは、戸籍上の性別が同一であるために、法律上の夫婦と認められないものの、婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方をいいます。（注）内縁の相手方および同性パートナーは、婚姻の意思（同性パートナーの場合は、パートナー関係を将来にわたり継続する意思）をもち、同居により婚姻関係に準じた生活を営んでいる場合にかぎり、配偶者に含みます。
親族	６親等内の血族、配偶者または３親等内の姻族をいいます。
被害事故	第三者による加害を目的とする事故またはひき逃げ事故等をいいます。
未婚	これまでに婚姻歴がないことをいいます。
免責金額	支払保険金の算出にあたり、損害の額から控除する自己負担額をいいます。

【ゴルファー保険】商品の仕組み

この商品は賠償責任保険普通保険約款にゴルフ特約、身体傷害補償特約、ゴルフ用品補償特約、ホールインワン・アルバトロス費用補償特約等をセットしたものです。

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】

ゴルファー保険は、ゴルフのプレー中または練習中の事故を対象とするもので、他人に対する賠償責任のほか、xxxxx自身の傷害、ゴルフ用品の盗難、ゴルフクラブの破損、ホールインワン・アルバトロス費用等を補償する保険です。

（注１）ゴルファー保険では、ケイマンゴルフ、ターゲット・バードゴルフ、パターゴルフ等ゴルフ類似のスポーツは補償の対象となりません。

①死亡保険金	事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
		死亡保険金の額＝保険金額の全額
②後遺障害保険金	事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて保険金額の4％～100％をお支払いします。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、保険金額を限度とします。
		後遺障害保険金の額＝保険金額×後遺障害の程度に応じた割合（4％～100％）
③入院保険金	入院された場合、事故の発生の日からその日を含めて180日以内の入院日数に対し、１日につき保険金額の1,000分の1.5を乗じた金額をお支払いします。入院保険金の額＝保険金額×1.5／1000×入院日数（事故の発生の日から180日以内）
④通院保険金	通院され、医師の治療を受けた場合、事故の発生の日からその日を含めて180日以内の通院日数に対し、90日を限度として、１日につき保険金額の1,000分の1.0を乗じた金額をお支払いします。ただし、入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては、通院保険金をお支払いしません。通院保険金の額＝保険金額×1.0／1000×通院日数（事故の発生の日から180日以内の90日限度）（注1）通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷等のケガをされた部位（脊柱、肋骨、胸骨、長管骨等）を固定するために医師の指示によりギプス等（※）を常時装着したときは、その日数について通院したものとみなします。（※）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サポーター等は含みません。（注2）通院保険金の支払いを受けられる期間中に新たに他のケガをされた場合であっても、重複して通院保険金をお支払いしません。

（注２）保険期間の開始時より前に発生した事故による損害に対しては、保険金をお支払いできません。

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

賠償責任

（注）

ゴルフの練習、競技または指導（これらに付随してゴルフ場敷地内で通常行われる更衣、休憩、食事、入浴等の行為を含みます。）中に発生した偶然な事故により、他人（xxxxを含みます。）にケガを負わせたり、他人の財物を壊したりしたこと等によって法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金および費用（訴訟費用等）の合計金額をお支払いします。ただし、１回の事故につき損害賠償金は保険金額を限度とします。

なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。

（注１）法律上の損害賠償責任が生じないにもかかわらず、相手の方に支払われた賠償金等はお支払いの対象となりません。

（注２）お支払いする保険金は適用される法律の規定や相手の方の損害の額および過失の割合等によって決定されます。

（注3）記名被保険者（加入依頼書等記載の本人をいいます。）が未xx者または責任無能力者の場合、記名被保険者に関する事故にかぎり、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって記名被保険者を監督する方（記名被保険者の親族にかぎります。）についても被保険者となります。

（※

①故意によって生じた賠償責任

②戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変または暴動に起因する賠償責任

③地震、噴火、洪水、津波またはこれらに類似の自然変象に起因する賠償責任

④被保険者と世帯を同じくする親族に対する賠償責任

⑤被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物に対し正当な権利を有する方に対して負担する賠償責任（※）

⑥自動車の所有、使用または管理に起因する賠償責任

（※）

⑦被保険者と他人との間に損害賠償に関する特別の約定がある場合において、その約定によって加重された賠償責任

など

）ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。なお、ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートの損壊による賠償責任の場合、ゴルフカートに存在する欠陥、磨滅、腐しょく、さびその他の自然消耗または故障損害に対しては保険金をお支払いできません。

身体傷害

ゴルフ場敷地内において、ゴルフの練習、競技または指導（これらに付随して通常ゴルフ場敷地内で通常行われる更衣、休憩、食事、入浴等の行為を含みます。）中に急激かつ偶然な外来の事故により被保険者自身がケガをされた場合に、保険金をお支払いします。

①故意または重大な過失に起因するケガ

②自殺行為、犯罪行為または闘争行為に起因するケガ

③脳疾患、疾病または心神喪失に起因するケガ

④戦争、外国の武力行使、暴動、核燃料物質等によるもの

⑤地震、噴火または津波に起因するケガ

⑥頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見（※）のないもの

など

（※）「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。

＜次のページへ続きます。＞

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

ゴルフ用品

（注）

ゴルフ場敷地内において、ゴルフ用品について次の①または②の事由により生じた損害に対して、時価（※）を基準に算出した損害の額をお支払いします。

ただし、保険期間を通じ、保険金額を限度とします。

①ゴルフ用品の盗難（ただし、ゴルフボールの盗難については、他のゴルフ用品と同時に生じた場合にかぎります。）

②ゴルフクラブの破損または曲損

（※「）時価」とは、同等なものを新たに購入するのに必要な額から使用や経過年月による消耗分を差し引いて現在の価値として算出した金額をいいます。修理が可能な場合は、保険金額を限度として、時価額または修繕費のいずれか低い方でお支払いします。

（注）ゴルフクラブ以外のゴルフ用品の破損または曲損は、保険金お支払いの対象となりません。

①故意または重大な過失によって生じた損害

②自然の消耗または性質による変質その他類似の事由によって生じた損害

③置き忘れまたは紛失によって生じた損害

④戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変または暴動によって生じた損害

⑤地震、噴火、洪水、津波またはこれらに類似の自然変象によって生じた損害

⑥ゴルフボールのみの盗難によって生じた損害

など

ホールインワン

・

アルバトロス費用

（注）

日本国内にあるゴルフ場（※１）においてゴルフ競技（※２）中にホールインワンまたはアルバトロスを行った場合に、被保険者が慣習として以下①から⑤までの費用を負担することによって被る損害に対して、保険金額を限度に保険金をお支払いします。また、保険金をお支払いした場合においても、保険金額は減額しません。

①贈呈用記念品購入費用（現金、商品券等を除きます。）

②祝賀会費用（※３）

③ゴルフ場に対する記念植樹費用

④同伴キャディに対する祝儀

⑤その他慣習として負担することが適当であると社会通念上認められる費用（保険金額の10％を限度とします。）

（※１）この特約における「ゴルフ場」とは、日本国内に所在するゴルフ競技を行うための施設で、９ホール以上を有し、施設の利用について料金を徴するものをいいます。

（※２）この特約における「ゴルフ競技」とは、ゴルフ場において、他の競技者１名以上と同伴し（ゴルフ場が主催または共催する公式競技の場合は、他の競技者の同伴の有無は問いません。）、基準打数（パー）35以上の９ホール（ハーフ）、または基準打数

（パー）35以上の９ホール（ハーフ）を含む18ホールをxxにラウンドすることをいいます。

（※３）「祝賀会費用」とは、ホールインワンまたはアルバトロスを行った日から３か月以内に開催された祝賀会に要する費用をいいます。なお、祝賀会としてゴルフ競技を行う場合において、被保険者から損保ジャパンにゴルフ競技を行う時期について告げ、て告げ、損保ジャパンがこれを認めたときは、ホールインワンまたはアルバトロスを行った日から１年以内に開催されたゴルフ競技に必要とする費用を含めることができます。

（注１）ホールインワン・アルバトロス費用は、アマチュアの方のみお引き受けできます（ゴルフの競技または指導を職業・職務として行う方はお引受けの対象外となります。）。

（注２）ホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険を複数ご契約されても、保険金のお支払限度額は、それらのご契約のうち最も高い保険金額となります。

★ご注意ください！

キャディを使用しないセルフプレー中に達成したホールインワンまたはアルバトロスについては、原則として保険金のお支払いの対象となりません。ただし、以下①から④までのいずれかを満たすときにかぎりお支払いの対象となります。

①そのゴルフ場の使用人が目撃しており、署名・捺印された証明書が得られる場合

②会員となっているゴルフ場が主催または共催する公式競技に参加している間のホールインワンまたはアルバトロスで、その公式競技の参加者または競技委員が目撃しており、署名・捺印された証明書が得られる場合

③ビデオ映像（ビデオ撮影機器による映像で、日時、場所、ゴルファーの個別確認等が可能なもので、第１打からボールがホール（球孔）に入るまで連続した映像のものにかぎります。）が提出できる場合

④同伴競技者以外の第三者（※）が目撃しており、署名・捺印された証明書が得られる場合

（※）例えば、前または後の組のプレーヤー、そのゴルフ場の従業員ではないがショートホールで開催している「ワンオンチャレンジ」等の企画に携わるイベント会社の社員、またはゴルフ場に出入りする造園業者、飲食料運搬業者、工事業者をいいます。

①ゴルフ場の経営者または使用人（臨時雇いを含みます。）がその経営または勤務するゴルフ場で行ったホールインワンまたはアルバトロス

②ゴルフの競技または指導を職業としている方の行ったホールインワンまたはアルバトロス

③日本国外で行ったホールインワンまたはアルバトロス

など

公務員賠償責任保険

補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】（続き）

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

事故請求方法

（注）補償内容が同様のご契約（※1）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※2）。

（※1）賠償責任保険の他、傷害保険・火災保険・自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。

（※2）1契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

【用語のご説明】

用語	用語の定義
ゴルフ場	ゴルフの練習または競技を行う施設で、施設の利用について料金を徴するものをいいます。（注）ホールインワン・アルバトロス費用補償特約における「ゴルフ場」の定義については、ホールインワン・アルバトロス費用の補償内容をご確認ください。
ゴルフ場敷地内	囲いの有無を問わず、ゴルフ場として区画された場所およびこれに連続した土地をいい、駐車場および更衣xxの付属施設を含み、宿泊施設のために使用される部分を除きます。
ゴルフ用品	ゴルフクラブ、ゴルフボール、その他のゴルフ用に設計された物および被服類ならびにそれらを収容するバッグ類をいいます。ただし、時計、宝石、貴金属、財布、ハンドバッグ等の携行品は含まれません。
目撃	ホールインワンの場合は、被保険者が第１打で打ったボールがホール（球孔）に入ることを、その場で確認することをいいます。アルバトロスの場合は、被保険者が基準打数（パー）より３つ少ない打数で打った最終打のボールがホール（球孔）に入ることを、その場で確認することをいいます。
免責金額	支払保険金の算出にあたり、損害の額から控除する自己負担額をいいます。
傷害（ケガ）	急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害をいい、この傷害には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒およびウイルス性食中毒は含みません。・急激とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。・偶然とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。・外来とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。
親族	６親等内の血族、配偶者または３親等内の姻族をいいます。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）

1．クーリングオフ

この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。

２．ご加入時における注意事項（告知義務等）

【共通】

●ご加入の際は、加入依頼書等の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。

●加入依頼書等にご記入いただく内容は、損保ジャパンがxxな引受判断を行ううえで重要な事項となります。

ルバトロスを行った場合。）からその日を含めて３０日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。

●被保険者が法律上の賠償責任を負担される事故が発生した場合は、必ず損保ジャパンにご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャパンの承認を得ることなく賠償責任を認めたり、賠償金をお支払いになったりした場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。また、盗難による損害が発生した場合はただちに警察署へ届け出てください。

●ご契約者または被保険者（保険の対象となる方）には、告知事項（※）について、（注）個人賠償責任補償特約をセットした場合、日本国内において発生した事故につ

事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。

（※）「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書・告知書等の記載事項とすることによって損保ジャパンが告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。

＜告知事項＞この保険における告知事項は、次のとおりです。

★被保険者ご本人の職業または職務（傷害総合保険基本プランの場合）

★他の保険契約等（※）の加入状況

（※）「他の保険契約等」とは、傷害総合保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、積立傷害保険、ゴルファー保険、個人賠償責任保険、各種商品の入院特約等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。

＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。

＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。

●死亡保険金をお支払いする場合は、被保険者の法定相続人にお支払いします。死亡保険金受取人について特定の方を定める場合は、所定の方法により被保険者の同意の確認手続きが必要です。

３．ご加入後における留意事項（通知義務等）

【傷害総合保険（基本プラン）】

●加入依頼書等記載の職業または職務を変更された場合（新たに職業に就かれた場合または職業をやめられた場合を含みます。）は、ご契約者または被保険者には、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知いただく義務（通知義務）があります。

■変更前と変更後の職業または職務に対して適用される保険料に差額が生じる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。

追加保険料のお支払いがなかった場合やご通知がなかった場合は、ご契約を解除することや、保険金を削減してお支払いすることがあります。

■この保険では、下欄記載の職業については、お引受けの対象外としています。このため、上記にかかわらず、職業または職務の変更が生じ、これらの職業に就かれた場合は、ご契約を解除しますので、あらかじめご了承ください。ご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、変更の事実が生じた後に発生した事故によるケガに対しては、保険金をお支払いできません

プロボクサー、プロレスラー、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）、力士その他これらと同程度またはそれ以上の危険を有する職業

【ゴルファー保険】

●ご加入内容の変更を希望される場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。また、ご加入内容の変更に伴い保険料が変更となる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。

（注）ホールインワン・アルバトロス費用を補償するご契約の場合において、ゴルフの競技または指導を職業・職務として行うこととなったときは、その方が行ったホールインワンまたはアルバトロスに対しては保険金をお支払いできませんので、ご加入内容の変更について取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。

【共通】

●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。

●団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。

＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞

被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。）を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。

＜重大事由による解除等＞

●保険金を支払わせる目的で損害等を生じさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。

＜他の身体障害または疾病の影響＞（傷害総合保険・ゴルファー保険）

●すでに存在していたケガや後遺障害、病気の影響などにより、保険金をお支払いするケガの程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。

４．責任開始期

保険責任は保険期間初日の午後４時に始まります。

＊中途加入の場合は、毎月20日までの受付分は受付日の翌月1日に保険責任が始まります。

５．事故がおきた場合の取扱い

【共通】

●事故が発生した場合は、ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日（疾病の場合、入院を開始した日あるいは手術を受けた日。ホールインワン・アルバトロス費用補償については、ホールインワンまたはア

いては、損保ジャパンが示談交渉をお引き受けし事故の解決にあたる「示談交渉サービス」がご利用いただけます。示談交渉サービスのご提供にあたっては、被保険者および損害賠償請求権者の方の同意が必要となります。

なお、以下の場合は示談交渉サービスをご利用いただけませんのご注意ください。

・被保険者の負担する法律上の損害賠償責任の額が保険金額を明らかに超える場合

・損害賠償に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合など

●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。

【傷害総合保険】

	必要となる書類	必要書類の例
①	保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類	保険金請求書、印鑑証明書、戸籍謄本、委任状、代理請求申請書、住民票など
②	事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類	傷害状況報告書、就業不能状況報告書、事故証明書、メーカーや修理業者等からの原因調査報告書など
③	傷害または疾病の程度、保険の対象の価額、損害の額、損害の程度および損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類	①被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の障害に関する賠償事故の場合死亡診断書（写）、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、入院通院申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レントゲン（写）、所得を証明する書類、公的給付控除対象となる額を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴収票、災害補償規定、補償金受領書など ②携行品等に関する事故、他人の財物の損壊に関する賠償事故の場合修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、賃貸借契約書（写）、売上高等営業状況を示す帳簿（写）など ③ホールインワンまたはアルバトロスを達成した場合ホールインワン・アルバトロス証明書、アテスト済スコアカード（写）、贈呈用記念品購入費用領収書、祝賀会費用領収書など
④	保険の対象であることが確認できる書類	売買契約書（写）、保証書など
⑤	公の機関や関係先等への調査のために必要な書類	同意書など
⑥	被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類	示談書（※）、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、相手の方からの領収書、承諾書など
⑦	損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類	他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書など

（※）保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払いします。

（注1）事故の内容またはケガの程度および損害の額等に応じ、左記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。

（注２）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できるとがあります。

●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。

ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わせください。

●ケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。

【ゴルファー保険】

●被保険者が法律上の賠償責任を負担される事故が発生した場合は、必ず損保ジャパンにご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャパンの承認をの承認を得ることなく賠償責任を認めたり、賠償金をお支払いになったりした場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。

（注）ゴルファー保険には示談交渉サービスはありません。相手の方との示談につきましては、損保ジャパンにご相談いただきながら被保険者ご自身で交渉をすすめていただくことになります。

●ゴルフ用品の損害の場合は、修理前に損保ジャパンにご相談ください。なお、ゴルフ用品の盗難の場合は、警察署に届け出ていただく必要があります。

●保険金のご請求にあたっては、次の書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。

必要となる書類

必要書類の例

①

保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類

保険金請求書、印鑑証明書、戸籍謄本、委任状、代理請求申請書、住民票など

②

事故日時・事故原因および事

故状況等が確認できる書類

事故状況報告書、事故証明書、メーカーやx

x業者等からの原因調査報告書など

③	被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類	示談書（※）、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、相手の方からの領収書、承諾書など
④	保険の対象の価額、損害の額、損害の程度および損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類	①他人の身体の障害に関する賠償事故、被保険者の身体の傷害に関する事故の場合死亡診断書（写）、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、入院通院申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レントゲン（写）、所得を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴収票など ②他人の財物の損壊に関する賠償事故、ゴルフ用品等に関する事故の場合修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、賃貸借契約書（写）、売上高等営業状況を示す帳簿（写）など ③ホールインワンまたはアルバトロスを達成した場合ホールインワン・アルバトロス証明書、アテスト済スコアカード（写）、贈呈用記念品購入費用領収書、祝賀会費用領収書など
⑤	保険の対象であることが確認できる書類	売買契約書（写）、保証書など
⑥	公の機関や関係先等への調査のために必要な書類	同意書など
⑦	損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類	他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書など

（※）保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払いします。

（注1）事故の内容または損害の額およびケガの程度等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。

（注2）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。

●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わせください。

●ケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があ

ときは、その保険金が支払われるべき被保険者の保険料を返還しません。また、分割払でご契約のときは、死亡保険金をお支払いする前に、その保険金が支払われるべき被保険者の未払込分割保険料の全額を一時にお支払いいただきます。詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

８．複数の保険会社による共同保険契約の締結

この保険契約は複数の保険会社（損害保険ジャパン株式会社・あいおいニッセイ同和損害保険株式会社・東京海上日動火災保険株式会社）による共同保険契約であり、引受保険会社は各々の引受割合に応じて連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。幹事保険会社は、他の引受保険会社を代理・代行して保険料の領収、保険証券の発行、保険金支払その他の業務または事務を行っております。

※引受割合につきましては、取引代理店までお問い合わせください。

９．保険会社破綻時の取扱い

引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。

傷害総合保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から

３か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。

ゴルファー保険については、ご契約者が個人、小規模法人（経営破綻時に常時使用する従業員等の数が20名以下である法人をいいます。）またはマンション管理組合

（以下「個人等」といいます。）である場合にかぎり、損害保険契約者保護機構の補償対象となります。補償対象となる保険契約については、引受保険会社が経営破綻した場合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。なお、ご契約者が個人等以外の保険契約であっても、その被保険者である個人等がその保険料を実質的に負担すべきこととされているもののうち、その被保険者にかかる部分については、上記補償の対象となります。

１０．個人情報の取扱いについて

事故請求方法

○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。

○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト（xxxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx/）をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。

申込人（加入者）および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入く

ります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。ださい。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。

●ホールインワン・アルバトロス費用保険金の請求に際して、以下の証明書類の提出が必要となります。

公務員賠償責任保険

1. 証明書

同伴競技者1名（※1）、補助者としてついたゴルフ場所属のキャディ1名（※2）およびゴルフ場責任者の署名・捺印をした損保ジャパン所定の証明書

2. 費用支払を証明する書類

3. アテスト済のスコアカード（写）

その他必要書類については、損保ジャパンよりその都度連絡させていただきます。

（※1）ゴルフ場が主催または共催する公式競技の場合は、同伴競技者1名の署名・捺印は不要です。

（※2）ゴルフ場所属のキャディを補助者として使用しなかった場合は、①～③のいずれかの方に損保ジャパン所定の証明書に署名・捺印をいただくか、もしくは2を提出いただくことが必要です。

①被保険者のホールインワンまたはアルバトロスを目撃したゴルフ場従業員（※3）

②被保険者が会員となっているゴルフ場が主催または共催する公式競技で、被保険者のホールインワンまたはアルバトロスの達成を目撃したその公式競技の参加者または競技委員

ロスを目撃している場合はその第三者

③同伴競技者以外の第三者（※4）が被保険者のホールインワンまたはアルバト

④ビデオ映像（ビデオ撮影の日時、場所、ゴルファーの個別確認が可能なもので、第1打からボールがホール（球孔）に入るまで連続した映像のものにかぎります。）

（※3）そのゴルフ場に直接雇用されている従業員、パート・アルバイトまたは派遣社員のことをいいます。

（※4）例えば、前または後の組のプレーヤー、そのゴルフ場の従業員ではないがショートホールで開催している「ワンオンチャレンジ」等の企画に携わるイベント会社の社員、またはゴルフ場に出入りする造園業者、飲食料運搬業者、工事業者をいいます。

６．保険金をお支払いできない主な場合

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。

７．中途脱退と中途脱退時の返れい金等

この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。傷害総合保険については脱退（解約）に際しては、既経過期間（保険期間の初日からすでに過ぎた期間）に相当する月割保険料をご精算いただきます。なお、脱退（解約）に際して、返れい金のお支払いはありません。

ゴルファー保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。なお、脱退（解約）に際しては、加入時の条件により、ご加入の保険期間のうち未経過であった期間（保険期間のうちいまだ過ぎていない期間）の保険料を返れいする場合があります。

（注）ご加入後、被保険者が死亡された場合は、その事実が発生した時にその被保険者に係る部分についてご契約は効力を失います。また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって被保険者が死亡された場合において、一時払でご契約の

団体傷害総合保険、ゴルファー保険をご契約いただく皆さまへ

本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項をご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。

1.保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。

□補償の内容（保険金種類）、セットされる特約 □保険金額 □保険期間

□保険料、保険料支払方法 □満期返れい金・契約者配当金がないこと

2.ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。

以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。内容をよくご確認ください（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。）。

【傷害総合保険保険にご加入の方のみご確認ください】

□被保険者の「生年月日」（または「満年齢」）、「性別」は正しいですか。

□パンフレットに記載の「他の保険契約等」について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。

□以下【補償重複についての注意事項】をご確認いただきましたか。

【補償重複についての注意事項】

補償内容が同様のご契約が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください。

【『ホールインワン・アルバトロス費用補償特約をセットしたプランにご加入になる場合のみ』ご確認ください】

□「ホールインワン・アルバトロス費用補償特約」をセットされる場合、他のホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険にご加入の

場合の以下の【注意事項】をご確認いただきましたか。

【注意事項】ホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険を複数ご契約されても、保険金のお支払限度額は、それらのご契約のうち最も高い保険金額となります。

【傷害総合保険（基本プラン）にご加入になる方のみご確認ください】

□職種級別はご加入いただくご契約において保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。被保険者ご本人の「職種級別」は正しいですか。

職種級別	職業・職種
Ａ級	下記以外
Ｂ級	木・竹・草・つる製品製造作業者、漁業作業者、建設作業者（高所作業の有無を問いません。）、採鉱・採石作業者、自動車運転者（バス・タクシー運転者、貨物自動車運転者等を含むすべての自動車運転者）、農林業作業者
※１オートテスター、オートバイ競争選手、自転車競争選手、自動車競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。）、モーターボート競争選手の方等は上表の分類と保険料が異なります。 ※２プロボクサー、プロレスラー、力士、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）の方等についてはお引き受けできません。

【家族型・夫婦型にご加入になる方のみご確認ください】

□被保険者の範囲についてご確認いただきましたか。

3.お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）をご確認いただきましたか。

□特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」等お客さまにとって不利益となる情報や、

「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。

引受保険会社

お問い合わせ

【幹事保険会社】

損害保険ジャパン株式会社千葉支店法人支社

〒２６０-0026 xx市中央区xx港8-4 TEL：０４３-243-3086

受付時間：平日の午前９時から午後５時まで

※公務員賠償責任保険は損保ジャパン単独の引受となります。

【取扱代理店】

xx県庁生活協同組合保険・サービス事業課

〒２６０-0855

xx市中央区市場町1-1千葉県庁南庁舎9階 TEL：０４３-２２７-８１００ FAX：０４３-２２３-４６２６

受付時間：平日の午前9時から午後5時まで

【非幹事保険会社】

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社千葉支店千葉第二支社

〒260-0032 xx市中央区登戸１-２１-８ＴＥＬ：043-245-1261

東京海上日動火災保険株式会社千葉支店営業課千葉市中央区新xx1-4-3

TEL：000-000-0000

●指定紛争解決機関損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。一般社団法人日本損害保険協会そんぽＡＤＲセンター〔ナビダイヤル〕０５７０－０２２８０８〈通話料有料〉受付時間：平日の午前９時１５分から午後５時まで（土・日・祝日・年末年始は休業）詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。（xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/）

●事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記事故サポートセンターまでご連絡ください。

【事故サポートセンター】０１２０－７２７－１１０（受付時間：24時間365日）

●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております。

●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト（xxxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx/）でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のxxxを掲載していない商品もあります。）。ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

●加入者証は大切に保管してください。また、3か月を経過しても加入者証が届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。

事故請求方法

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

公務員賠償責任保険

－ 16 －

安心！

●セクハラ・パワハラの争訟費用を補償します！

※ただし、被保険者の故意による場合は補償対象外です。

※損害賠償金はお支払いの対象外です。

●地方自治法243条の2第3項に定める首長からの賠償命令を補償します！

●会計管理者やその事務を補助する職員、物品を使用している職員等が、現金、有価証券、物品等を重大な過失により紛失したり損傷した場合に補償します。

※ただし、被保険者の故意による場合は補償対象外です。

●住民監査請求も対象!

※住民監査請求における監査委員による賠償勧告も対象となります。

●建築主事の構造計算適合性判定等に起因する損害賠償請求も補償も対象!

※構造計算適合性判定・各種許認可・計画通知に起因する損害賠償請求も対象となります。

公務員賠償責任保険

公務員賠償責任保険・請求期間延長特約・履行請求訴訟担保特約・公務員賠償責任保険追加特約・保険責任期間に関する追加条項等

万一の場合に備え安心して公務に専念することができます！

この保険は、公務員の職員の皆さまが公務員としての職務に起因する損害賠償請求などが住民側からなされた場合に皆さまが負担される争訟費用（弁護士報酬・裁判費用など）と法律上の損害賠償金について保険金としてお支払いするものです。

★「住民訴訟」により住民側が勝訴した場合における、地方公共団体から職員個人に請求される損害賠償（＝「二次訴訟」）について保険金として補償します。

★ 公務遂行に起因した住民訴訟以外の損害賠償請求による損害賠償についても保険金として補償します。

地方公共団体として、職員個人に責任を追及しなくてはならない現実

住民が職員個人を直接、訴えるケースも出てきています。訴訟で地方公共団体側が敗訴した場合には、その地方公共団体が職員個人に責任を追及せざるを得なくなります。これを二次訴訟と呼びます。（地方自治法第242条の3より）

住民が職員個人を

名指しで直接、訴えた場合

結果として敗訴＝

「職員個人から損害額を回収」

公務xxxであったとはいえ、地方公共団体は 60 日以内に職員個人へ

損害額の回収請求をしなければならない。

応じない場合、職員は地方公共団体から提訴されることになります !

ご加入コースと保険金額・年払保険料

（保険期間1年）

プラン名すすめ	被保険者1名あたりの保険金額				保険料（保険期間1年間 1名あたり）
	①損害賠償金	②争訟費用	①＋②	初期対応費用
	一連の損害賠償請求あたりのてん補限度額		期間中限度額	期間中限度額
プランS	1.5億円	1.5億円	1.5億円	５００万円	10,000円
プランA	1億円	1億円	1億円	５００万円	8,400円
プランB	5,000万円	5,000万円	5,000万円	５００万円	7,000円
プランC	3,000万円	3,000万円	3,000万円	５００万円	5,000円

お

※おxxxx1プランのみ加入が可能です。標準プランやおすすめプランを2口、標準プランとおすすめプラン両方に加入などはできませんのでご注意ください。

※期間中限度額：1年間の保険期間における保険金お支払限度額のことをいいます。

継続加入の方で変更のない方は加入依頼書の提出は不要です。

※1訴訟：1事故に付随して提起される訴訟すべてをいいます。よって、1事故に対して地方裁判所、高等裁判所等複数に渡る訴訟が発生した場合でも、保険金額が限度となります。保険金額の復元はできません。

※自己負担額（免責金額）はございません。

※翌年度以降の保険料は損害率に応じて変動することがあります。

※中途加入の場合は、月割保険料となります。

保険契約者・加入被保険者

千葉県庁生活協同組合が保険契約者となり、その組合員が被保険者となります。ただし、首長、消防職および医師、看護師等専門的職業に就く職員は本保険にご加入いただくことはできません（。加入の可否が不明な場合は問い合わせ先までご連絡願います。）

（注 1）被保険者とは事故の際の補償対象者であり、保険会社から保険金を受け取ることができる人のことです。

（注 2）保険料は被保険者の個人負担となります。

損害賠償請求期間延長特約について

★退職後も5年間安心です！

退職日の属する保険期間末日までに保険にご加入いただくことで、その保険期間末日から 5 年間の請求期間延長担保特約が自動的に付帯されます（中途脱退された場合、特約はセットされません。）。これにより、退職日の属する保険期間終了後、5 年以内は保険金支払対象となる損害賠償請求が提起された場合に備えることができます。（保険料の追徴はありません。）

住民訴訟

【住民訴訟の例】

①第3セクターに対する補助金について、自治体に訴訟が提起され、職員が訴訟告知を受けた。

②著しい廉価で県xxを売却したことについて住民訴訟が提起され、その契約を行った職員が訴訟告知を受けた。

③税金滞納者に対して時効処理を適用したところ徴収する努力が不足していたとして担当者に損害賠償請求があるとされた。

地方公共団体の職員が、その公務の遂行に起因して保険期間中に地方自治法第 242 条の2第1 項第4 号に規定される訴訟に基づく損害賠償請求がなされた場合に、職員が法律上の損害賠償責任を負担することにより被る損害に対し争訟費用（弁護士報酬・裁判費用など）および損害賠償金を保険金額の範囲内でお支払いします。

事故請求方法

＜事故事例＞

民事訴訟

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

【民事訴訟の例】

①職員の窓口対応に問題があるとして職員が名誉き損で訴えられ、損害賠償責任があるとされた。

②職員の対応（法令違反等を除きます。）が原因で、店舗の営業許可が遅れたことにより逸失利益が生じ、損害賠償責任があるとされた。

③個人情報を誤って漏えいし、プライバシー侵害として訴えられ、損害賠償責任があるとされた。

地方公共団体の職員が、その公務の遂行に起因して住民訴訟以外の手段により損害賠償請求をうけた場合に、職員が法律上の損害賠償責任を負担することにより被る損害に対し争訟費用

（弁護士報酬・裁判費用など）および損害賠償金を保険金額の範囲内でお支払いします。訴訟提起がされていなくても保険金お支払いの対象となります。

【住民訴訟】

●自治体が第3セクターへ債務保証の請求訴訟を和解したことに対し住民訴訟が提起。首長は補助参加し、一審は原告の請求棄却で自治体が勝訴。控訴および上告も自治体が勝訴。

⇒ 首長が補助参加した際の弁護士費用として約120万円のお支払い。

【民事訴訟】

●住民から学歴詐称を疑われ、警察に告発される。不起訴となるも、さらに検察審査会に審査申し立てがなされ、不起訴妥当とされる。その後、告発住民が訴額1,100万円で民事訴訟を提起。請求内容は、学歴詐称調査費用など。被告は、首長とその法定代理人弁護士。

⇒ 勝訴。弁護士費用として約130万円お支払い。

補償対象期間

★初年度契約の保険期間の開始日より前に行われた公務も対象となります！

公務員賠償責任保険

初年度契約の保険期間の開始日より前に行われた公務に起因して、保険期間中に損害賠償請求がなされた場合も補償の対象となります。ただし、保険期間開始日前に係争中であったもの、加入者が訴訟提起される状況を知っていた場合（住民監査請求がなされた場合など知っていたと判断できる合理的な理由がある場合を含みます。）など訴訟または損害賠償請求が提起されることを予見していたものは保険金お支払い

の対象とはなりません。

訴訟原因となる行為

および訴えの発生時期について

保険期間補償対象（お支払いの対象期間）

過去の公務

初年度契約の保険開始日

初期対応費用について

被保険者が行った公務に起因して、被保険者が損害を被る場合において、被保険者が支出した次の①から⑦までに掲げられる費用（ただし、社会通念上妥当な費用にかぎります。）を補償します。

①事故現場の保存およびその記録に要する費用

②事故の原因および状況の調査に要する費用

③事故現場の取り片付けに要する費用（残存物の廃棄費用を含みます。）

④被保険者が身体の障害を被った者の自宅またはその者が入院している医療機関に赴くために要する交通費、宿泊費等の費用

⑤通信費

⑥被害者の生命または身体を害したことに対する見舞金

⑦被害者の生命または身体を害したことに対する見舞金購入費用

※⑥⑦の費用は 1 回の事故につき被害者 1 名につき合算で 3 万円が限度となります。

お支払いする保険金

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

（1）住民訴訟に基づく損害賠償金と争訟費用（弁護士報酬など）※

不当利得返還金そのものは補償対象とはなりませんが、不当利得返還請求に係わる争訟費用は対象となります。

（2）民事訴訟または損害賠償請求に基づく損害賠償金と争訟費用（訴訟費用、弁護士報酬など）※

国家賠償法第1 条、第 2 条に基づく求償請求も含みます。セクハラ・パワハラは争訟費用のみ補償対象となります。【被保険者の故意に起因する場合は除きます。】また個人に直接訴訟を提起された場合も対象となります。

（3）共通

①身体賠償事故の場合：治療費・休業損害・慰謝料

②財物賠償事故の場合：修理費など（修理費および再調達費用については、その財物の時価額を超えない範囲でお支払いします。）

③確定判決により認められた逸失利益、名誉き損などの経済損失

④被害者に対する応急手当、緊急処理などの費用

（4）初期対応費用

（5）地方自治法第 243 条の 2 第 3 項に基づく損害賠償金

※事前に損保ジャパンの承認が必要です。

保険金のお支払方法等重要な事項は次ページ以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

０００万円３，０００万円５００万円

職員番号

所属コード所属名

職員番号

所属コード

０００万円３，０００万円５００万円

プランＢ

険料

記入例

千葉県庁生活協同組合

公務員賠償責任保険加入依頼書

２０２１年月日

２０２１年１０月１日から

２０２２年１０月１日まで

加入者および被保険者は、募集文書または損害保険ジャパン株式会社の公式ウェブサイト

（https：／／www．sompo－japan．co．jp／）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。

－－

①住所・電話番号等の変更変更後の内容をご記入のうえご署名ください。

初年度契約の開始日

ご加入内容

新規ご加入・プラン変更

※ブランクの場合は未加入です。

被保険者１名あたりの保険金額

プラン名

保険料

初期対応費用

一連の損害賠償請求あたりのてん舗限度額

期間中限度額

プランＳ１０，０００円１．５億円

１．５億円

５００万円

プランＡ

５００万円

プランＢ

５００万円

プランＣ５，０００円３，０００万円３，

ご希望のプランに〇をしてください

脱退印

③脱退

脱退欄に押印のうえご署名ください。

５，０００万円

７，０００円

１億円

８，４００円

団体長期障害所得補償保険（GLTD)

団体割引

20％

最長65才まで､所得を補償する保険です。

団体長期障害所得補償保険は、ケガや病気によって長期間仕事ができなくなったときの所得を補償する保険です。ご加入いただくと、仕事ができない間最長で65才まで所得補償を継続して受けることができます。

ケガや病気で仕事ができない間、最長65才まで補償を継続して受けることができます。

ケガや病気による長期療養時の所得を補償します。また、うつ病等の精神障害もカバーします。

特約のセットにより、親に介護が必要となった場合（要介護2以上の認定を受けた場合など）に一時金をお支払いします。

◆お申込方法

・新規加入・内容変更の場合：加入申込票に必要事項を記入、署名いただいたうえ、6月18日(金)までに千葉県庁生活協同組合保険・サービス事業課までご提出ください。

※申込締切日以降に中途加入を希望の場合は、お問合わせください。

・継続加入の場合：特にお申し出のない場合、前年度と同一内容にて継続扱とさせていただきますので、加入申込票の提出は不要です。

・脱退の場合：加入申込票に必要事項を記入、署名いただいたうえ、6月18日（金）までにxx県庁生活協同組合保険・サービス事業課までご提出ください。

◆お申込み締切日：2021年6月18日（金）

◆加入申込票提出先：xx県庁生活協同組合保険・サービス事業課

◆保険期間(ご契約期間）：2021年10月1日午後4時より2022年10月1日午後4時まで

◆保険料払込方法：2021年10月より給与控除いたします。（月払）

（注１）ご加入内容の変更または継続しない旨のお申し出のない限り、基本補償の被保険者の継続時の年令が満64才、または親介護一時金支払特約の特約被保険者の継続時の年令が満89才まで保険契約の満了する日と同一内容で継続加入のお取扱いをいたします。この場合、継続後の保険料は、継続日時点の被保険者または特約被保険者の年令および保険料率によって計算されます。

（注２）保険金請求事故が多発した場合などについて、ご継続を中止させていただくことがあります。

加入資格

2021年10月1日において満15才以上満64才以下の健康保険等の対象となる組合員の方が加入できます。これらの対象にはならないパートタイマー、アルバイト、季節・周期的労働者の方と、欠勤等があっても収入が減少しない方は加入できません。

詳しくは右記コードより、重要事項のご説明・お支払いする保険金のご説明・健康状態告知についてのご案内をご確認ください。

右記コードから確認できない場合は取扱代理店または引受保険会社までご請求ください。

重要事項のご説明

xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx-xxx.xx

/gid/ds_glkyou2008.pdf

お支払いする保険金のご説明

xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx-xxx.xx

/gid/oc_glgaku2008.pdf

健康状態告知についてのご案内

xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx-xxx.xx

/gid/hc_glpod2008.pdf

健康・医療・介護ご相談

各種手続きご相談

税務・フィナンシャルサポート

医療費控除など、日常生活の税務に関するさまざまなご相談に、税理士による電話相談をご利用いただけます（予約制）。

（注）一般的なご質問については、専門スタッフがお応えする場合があります。

公的給付申請サポート

障害年金などの公的給付の申請について専門スタッフが電話でアドバイスします。

福祉情報のご提供

お住まいの地域の福祉情報を介護福祉士等の専門スタッフが電話でご案内します。

健康・医療・介護のご相談

健康や医療に関するご相談、介護に関するお悩みに、看護師等の専門スタッフが電話でアドバイスします。

セルフ健康診断サポート

最寄りの人間ドック施設などをご紹介します。電話またはＷｅｂ（健康・介護チャンネル）でご利用いただけます。

（注）各種検診・サービスの費用は、ご利用いただく方の自己負担になります。

病院情報のご提供

全国約１６万件のデータベースより、いつでもどこでもお探しの全国各地の病院等の情報をご提供します。

（注）このサービスは情報提供のみで、紹介状の発行等は行いません。

メンタル相談サポート

会社には相談しづらい“xxxの悩み”に看護師等の専門スタッフが電話でアドバイスします。なお、ご希望により、臨床心理士等による電話相談もご利用いただけます（予約制：平日10時～17時）。

（注）治療に関するご相談はお受けできません。

メンタルＩＴサポート

Ｗｅｂで提供する健康・介護チャンネルでストレスのセルフチェックやメールによるメンタル相談等が可能です。メールによるご相談は精神科医等がお応えします。

（注１）治療に関するご相談はお受けできません。

（注２）メールでのご回答は、通常３～４営業日程度要しますが、ご相談内容によってはそれ以上の日数を要する場合があります。

メンタルご相談

公務員賠償責任保険

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

事故請求方法

就労支援トータルサービスのご案内

「団体長期障害所得補償保険」に加入された被保険者（補償の対象となる方）は、以下のサービスをご利用いただけます。

※サービスをご利用いただける方は被保険者（補償の対象となる方）となります。

※保険金請求にかかわる事故等のご相談は対象となりません。また、緊急の場合やご相談内容によってはサービスをご利用できない場合があります。

※サービス内容によりご利用日・ご利用時間が異なります。

※サービスは、保険期間終了後はご利用いただけません。

※サービスは、事前にお知らせすることなく変更・中止・終了することがあります。

※サービスは、あいおいニッセイ同和損保が委託している提携サービス会社がご提供します。

※上記はサービスの概要を記載したものです。サービス内容の詳細およびご利用方法については、ご加入後に加入者証と共に交付する「団体長期障害所得補償保険サービスガイド」でご確認ください。

事故が発生した場合はあいおいニッセイ同和損保あんしんサポートセンターまでご連絡ください 0000-000-000（無料） ※受付時間［24時間365日］

※IP電話からは0000-00-0000（有料）におかけください。 ※おかけ間違いにご注意ください。

ご加入にあたってのご注意

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

・このパンフレットは「団体長期障害所得補償保険」の概要を説明したものです。ご加入にあたっては必ず「重要事項のご説明契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明」をご覧ください。また、詳しくはご契約のxxx（普通保険約款・特約）をご用意していますので、取扱代理店または引受保険会社までご請求ください。ご不明な点につきましては、取扱代理店または引受保険会社にお問合わせください。

・ご加入の際は、加入申込票の各項目（生年月日・年令・性別・他の保険契約等の有無など）について正しく記入してください。

・事故が発生した場合には、30日以内に取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。ご連絡が遅れた場合、それによって引受保険会社が被った損害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。

・この保険は千葉県庁生活協同組合を保険契約者とし、xx県庁生活協同組合の組合員を加入者および被保険者とする団体長期障害所得補償保険の団体契約です。

・団体長期障害所得補償保険のご契約のxxx（普通保険約款・特約）、保険証券は保険契約者（千葉県庁生活協同組合）に交付されます。

・他の保険契約等の有無については、危険に関する重要な事項の告知事項として加入申込票に記入していただきます。正しく記入していただけなかった場合には、ご契約を解除することがありますのでご注意ください。

・健康状態告知書質問事項の回答内容や加入申込票記載事項（年令・他保険加入状況・保険金請求歴等）等により、ご契約のお引受けをお断りしたり、引受条件を制限させていただくことがありますので、あらかじめご了承ください。

・親介護一時金をお支払いした場合は、ご継続時に必ず補償内容の見直しが必要となりますので、ご注意ください。

・この保険契約は2社による共同保険契約であり、各引受保険会社は分担割合に応じて連帯することなく単独別個に責任を負います。引受幹事保険会社は、他の引受保険会社を代理・代行して保険料の受領、保険証券の発行、保険金のお支払いその他の業務を行っております。

団体長期障害所得補償保険（GLTD)

もし

病気やケガで仕事ができなくなったら •今の生活をつづけられますか？

病気やケガで休職する場合、有給休暇期間や傷病手当金支給期間は、ある程度の収入が補償されます。

しかし、療養が長引いて長期にわたり働けなくなったらどうなるでしょう。不幸にして退職せざるを得ず、収入が途絶えてしまうこともあります。

また、所定の重度障害に該当した場合の障害年金などの社会保障給付は、生活水準を維持するためには決して十分な金額とはいえません。

毎日の生活費の備えは大丈夫ですか？

傷病休暇期間

健康時の収入

（給与賞与等）

収入

いざというときの貯蓄はありますか？

団体長期障害所得補償保険に加入すると•••

こう変わります！

傷病手当金(※2)標準報酬

月額の2/3

傷病休職基本給の 8割

受け取れる

保険金

（1口あたり

5万円）

受け取れる

保険金

（1口あたり

5万円）

（給与

免責期間 90日

(※1)

健康時の収入

傷病休職基本給の 8割

傷病休暇期間

傷病手当金(※2)標準報酬月額の 2/3

傷病により失う収入

購入したマイホームのローンは返済できますか？

お子様の授業料や進学費用等の教育費は大丈夫ですか？

賞与等）

(※1)

就業障害発生

1年最長2年

時間軸(定年まで)

就業障害発生

1年最長2年

※1 傷病休暇期間は自治体、傷病により異なります。

※2 傷病手当金の支給開始日はご加入の標準報酬月額等により異なります。受給期間は最長2年間です。

団体長期障害所得補償保険にご加入いただくと、

オプションオプションで「親介護一時金支払特約」をセットできます！

「親の介護」について考えたことはありますか？

●「精神障害補償特約」「天災危険補償特約」「妊娠に伴う身体障害補償特約（女性のみ）」をセットしています。

●精神障害による就業障害の場合、てん補期間は最長 24か月が限度となります。

もし親の介護が必要になってしまったら•••

■要支援•要介護認定者数

認定者数は年々増加しています。

■介護の初期段階でかかる自己負担額

●2000年度：約256万人

●2014年度：約606万人

約2.4倍！

＜出典：厚生労働省「平成２６年度介護保険事業状況報告

（全国計）」より＞

介護初期段階にかかる自己負担額は

平均69万円

＜出典：生命保険文化センター平成30年度

「生命保険に関する全国実態調査」より＞

【初期段階で必要となる費用例】

・住宅改修費※

・福祉用具の購入費※

・介護者の交通費、宿泊費（遠方の場合）

など

※公的介護保険制度により自己負担額は1割または2割

＊上記以外に個別の事情によりその他の費用が必要となります。

（注）公的介護保険の高額介護サービス費制度が適用されるケースについては、自己負担の上限額が適用されることがあります。

「介護」は決して他人ごとではありません。親の介護を補償する「親介護一時金支払特約」へのご加入がおすすめです。

親介護一時金支払特約

オプション補償

（要介護３以上から要介護２以上への補償範囲拡大に関する特約（介護一時金支払特約用）セット）

親が要介護2※以上になり、その状態が要介護状態開始日からその日を含めて30日（フランチャイズ期間）を超えて継続した場合に、保険金(一時金)をお支払いします！

※公的介護保険制度の「要介護2」以上の認定を受けた状態（公的介護保険制度の給付対象外となる場合は特約に定める基準による状態）をいいます。

■「特約被保険者」について

所得補償部分の被保険者またはその配偶者の親(実父母・義父母)のうち、加入申込票にこの特約の被保険者として指定された方をいいます。

■「健康に関する告知」について

所得補償部分の被保険者が親介護一時金支払特約の特約被保険者（親）を代理して告知を行います。所得補償部分の被保険者が特約被保険者（親）に健康状態を確認し、その内容を告知しますので別居の場合でも簡便に手続きが可能です。

あなたとご家族が1か月生活するのにどれくらい収入が必要か、それに合わせて口数をご選択ください。

5万円 × 3口＝15万円

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

病気やケガによる休職が長期化し、

90日を超えても職場に復帰できない場合に、ご加入の口数に応じた保険金を、

最長65才まで受け取れます。

団体長期障害所得補償保険の特長

Point 1

Point 2

毎月

例えば 35才/男性/3口加入の場合

月払保険料2,214円

15万円

受取れます！

Point 3

Point 4

間です。

国内外•業務中･業務外を問わず補償

ケガや病気の発生が、国内外を問わず、また業務中･業務外を問わず、24時間補償します。

最長65才まで補償

病気が回復し職場に復帰できるようになるまでの期間、最長で65才まで所得補償を行います。

※てん補期間は、65才に達した日まで、または3年間のいずれか長い期

退職後、復職後も補償は継続

傷病が原因で会社を退職したとしても、お支払い条件を満たす限り補償は継続します。

事故請求方法

また、仕事に復帰できたとしても、障害が残っていて収入が以前と比べ20％超下がっている場合は補償は継続し、所得の減少割合に応じて保険金をお支払いします。

精神障害も補償の対象

受け取れる

保険金

（1口あたり5万円）

最高5口月額25万円まで

（加入口数を加入申込時に選択できます）

Point 5

躁うつ病等の精神障害により、免責期間を超えても仕事ができない状態が続いている場合に最長で24か月所得を補償します（精神障害補償特約セット）。

保険金は非課税

公務員賠償責任保険

退職最長65才まで

保険金は非課税ですので、所得税および住民税の対象となりません。

●てん補期間は、65才に達した日まで（※）。

ただし、免責期間の終了日の翌日から65才に達した日までの期間が３年に満たない被保険者については、てん補期間を３年とします。

（※）65才に達した日とは、65才の誕生日の前日をいいます。

払込みいただいた保険料のうち、所定の金額については、生命保険料控除の対象となります。

月々の保険料団体割引20％適用！

（保険期間1年）

●記載の保険料は団体割引20％(被保険者数1,000名以上5,000名未満)を適用しています。

●所得補償

加入対象者：2021年10月1日時点で満64才以下の組合員

※最高5口まで加入できます。｢加入口数×5万円×12」が年収の50％以内になるように加入口数を設定してください。

月払保険料表＜1口＝保険金月額5万円＞

基本セット名	Ｎ	Ｙ
年令/性別	男性	女性
15～24才	440円	336円
25～29才	466円	472円
30～34才	566円	632円
35～39才	738円	914円
40～44才	1,047円	1,249円
45～49才	1,486円	1,757円
50～54才	1,970円	2,221円
55～59才	2,344円	2,386円
60～64才	2,223円	2,035円

※年令は、2021年10月1日時点の満年令です。

※精神障害補償特約、天災危険補償特約、妊娠に伴う身体障害補償特約（女性のみ）をセットしています。

※免責期間90日

●親介護一時金支払特約

オプション補償

特約被保険者：2021年10月1日時点で満89才

以下の所得補償部分のご本人の親またはその配偶者の親

202 年月日時点の満年令

月払保険料表プランは2つからお選びください。

オプションセット名		A	B
親介護一時金額〔免責期間(フランチャイズ期間)：30日〕		100万円	300万円
1 10 1	45～49才	20円	50円
	50～54才	30円	100円
	55～59才	80円	240円
	60～64才	180円	550円
	65～69才	430円	1,300円
	70～74才	980円	2,950円
	75～79才	2,190円	6,560円
	80～84才	5,540円	16,630円
	85～89才（継続のみ）	11,420円	34,260円

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

●xxxA,Bは、親介護一時金支払特約の特約被保険者となる方（被保険者ご本人の親またはその配偶者の親）の2021年10月1日時点の満年令での保険料となります。保険料表にない年令の方々の保険料につきましては、取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください。

●上記は、特約被保険者お一人あたりの保険料です。

●親介護一時金支払特約について、引受保険会社が保険金をお支払いした場合は、継続時に必ず補償内容の見直しが必要となりますので、ご注意ください。

●お選びいただいたプランの保険金額が特約被保険者全員に共通して適用されます。

※「要介護3以上から要介護2以上への補償範囲拡大に関する特約(介護一時金支払特約用)」をセットしています。

※フランチャイズ期間30日

※前年と同じ内容で継続される方は、加入申込票ご提出の必要はありません。

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）加入申込票記入例

【新たに加入する場合】

●加入申込日、社員番号をご記入ください。

（住所・職場名・所属コードの記載は不要です）

●内容をご確認のうえ、氏名欄にフルネームでご署名ください。

【加入内容を変更する場合】

※親介護一時金支払特約に加入する場合を含みます

●加入申込日、氏名欄にフルネームでご署名ください。

●変更箇所を二重線で抹消後、訂正署名のうえ訂正してください。

【脱退する場合】

●加入申込日、氏名欄にフルネームでご署名ください。

●②・③の被保険者欄・セット名を二重線で抹消してください。

加入希望の方は、必要事項をご記入のうえ、自署欄にフルネームで署名いただき、ご提出ください。

（控えが必要な場合は、各自でコピーをお取りください。）

■ 「※印」がついている項目は「告知事項」となります。これらの欄に事実と異なる記載をしたり、または事実を記載しなかった場合にはご加入を解除することがありますので正しくご回答ください。

成Ｈ令和 X

月日

（注1）裏面または別

紙の「健康状態告知書質

団体長期障害所得補償保険（GLTD）加入申込票・被保険者明細書兼健康状態告知書

000 AAA 020 994

※印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご回答（記入）ください。

私（申込人）は、自分が所属する企業または団体に対して、当該企業または団体が引受保険会社（共同保険契約の場合は共同保険会社を含みます。以下同様とします。）と締結する団体保険契約への加入を、以下のとおり依頼します。以下加入申込票に記載のない加入条件（適用約款・特約、保険期間、保険金額など）は、当該企業または団体により定められているものであることを確認します。私および被保険者は、団体保険契約に関する情報を引受保険会社に提供することに同意します。また、私および被保険者は引受保険会社に提供された情報が、適切な保険の引受、万一保険事故が発生した場合の円滑かつ適切な保険金の支払い、保険契約に付帯されるサービスの提供のほか、保険制度の健全な運営（再保険契約に伴う諸手続きを含みます。）、更改のご案内、商品提案、グループ会社（海外にあるものを含みます。）および提携先への商品・サービスの提案・提供等に利用されることに同意します。

（引受保険会社は、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社となります。

なお、詳細は弊社ホームページxxxxx://xx x .xx x x xxx x x x x x x x .x x .xx /xxxxxxxx。）

354 ○7

＜ご記入にあたって＞ 1.◎年令は保険始期日時点の年令を

ご記入ください。（保険期間の中途で加入される場合も中途加入日時点ではなく団体契約の保険始期日時点の年令をご記入ください｡）

2.被保険者住所が申込人（加入者）の住所と同じ場合、「申込人住所と同じ」に○印をしてください｡

「ご加入内容確認事項」について確認するとともに、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。

980 生年月日大正Ｔ昭和Ｓ x

x介護一時金額

年

万円

問事項」をお読みいただき、下記に回答と告知日をご記入のうえ、ご署名ください。

その他の項目（被保険者項目のみ

４

記入可）

項目№ x x

申込人住所と異なる場合は必ずご記入ください｡

H41 カナ

基本セット（必須加入）オプション

L45

疾病コード

562 疾病・症状名

（R0の場合のみカナで記入）

L68 漢字

※ 告知ご者本ご人署の名欄告知

５親

「親介護一時金支払特約」付のセットにご加入される場合、下記をご記入ください。

特約被保険者の氏名

介 V護一時 x x 払特約

ﾐﾎﾝ

ﾀﾛｳ

VP2

大正Ｔ昭和Ｓ平成Ｈ

VP3

VP5

はい 1

25 10 10

親の

告知（代理告知）

※ 告知者ご署名欄

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社宛

年月日満才

いいえ 2

VPB

VPC VPE

裏面または別紙の健康状態告知書質問事項に対する左記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金の支払いを受けられないことがあることに同意します。また個人情報の取扱いに同意します。「健康状態告知についてのご案内」を受け取り、内容を了解しました。

（特約被保険者となる方の現時点の健康状態を確認し、必ず基本部分の被保険者ご本人がフルネームでご署名ください｡）

大正Ｔ昭和Ｓ平成Ｈはい 1

28 11 10

いいえ 2

年月日満才

６

※他の保険契約等

保険金請求歴

331

VPK 告知日

令和 R 3 年 6月 5 日

◆団体との関係

見本 xx

自署

同種の危険を補償する他の保険契約等（被保険者が（注）他の保険会社等への保険金請求を含みます。

加入者特記事項カナ

R50 合計保険料（分割払の場合は１回分）

同一であり、所得補償保険、団体長期障害所得補償過去３年以内に病気またはケガ

保険等の身体障害による就業不能に対して保険金がを請求または受領したことがあ

で保険金（合計して５万円以上）あり

支払われる他の保険契約等）がありますか。「あり」りますか。

「なし」と回答したこととなります｡）

（注）他の保険会社等における契約を含み、 Y34

の場合、下記の「あり」に○印のうえ、必ず「合計

保険金額」にご記入ください。（ご記入のない場合､会社名

通

信

欄

団体契約、生命保険契約、共済契約あり

下記該当の数字（いずれか1つ）をご記入ください。

団体の

１：構成員（子会社・関連会社の構成員、退職者を含む）

０：会員企業等の役員・従業員

上記「１」または「０」の

２：配偶者３：こども４：両親

５：兄弟姉妹６：同居の親族７：使用人

円

を含みます｡

合計保険金額

回数合計金額

XJY 告知社内処理日

L92 初年度加入日

Y36

平成Ｈ令和 X

昭和Ｓ平成Ｈ令和Ｒ

万円回

円

年

月

日

年

月

日

【PDF】（31-158）（191001）保険会社用傷害［４］１

令和

１年 10

月

１日以降始期契約に使用

母 2

父 1

VPD

続柄

VPJ

1 2

3 4

ﾐﾎﾝﾊﾅｺ

VPA カナ

母 2

父 1

VP4

続柄

VP9

1 2

3 4

対面２：電話３：FAX・郵送４：電子メール等､２､３以外の通信手段

親

（注方法を以下からご選択ください。

確認方法（注2）

※質問１

健康状態告知書質問事項回答欄（注1）

親介護一時金専用

※◎年令

※ 生年月日

親介護一時金

口数

口

572

L18 ◆団体との関係

302 ※性別

男女

１２

満才

303 ※◎年令

323 ※生年月日

大正Ｔ昭和Ｓ平成Ｈ

50 年 11 月 11 日

xx xx

L67 漢字

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社宛

裏面または別紙の健康状態告知書質問事項に対する上記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金のお支払いを受けられないことがあることに同意します。また個人情報の取扱いに同意します。「健康状態告知についてのご案内」を受け取り、内容を了解しました。（必ず被保険者ご本人がフルネームでご署名ください｡）

LW8 告知日令和R 3 年 6 月 5 日

見本自署xx

ｲﾁﾛｳ

ﾐﾎﾝ

J04 カナ

氏名

セット名

（3桁以内の英数字）

300

L54

はい 1

いいえ 2

L53

はい 1

いいえ 2

特定疾病等対象外欄

質問２

質問１

申込人住所と同じ

VBT

１

住所

以外用 ※健康状態告知書質問事項回答欄（注1）

加入セット選択欄

被保険者（基本部分）

符号

390

123456

017 社員番号

XXXXXX

019 所属コード

ソウムブ

018 所属名カナ

万円

セット名

見本自署 xx

341

フルネームでご署名ください。

漢字

ｲﾁﾛｳ

ﾐﾎﾝ

307 カナ

氏名

399 漢字

317 カナ

012 郵便番号

〒

－

住所

－

011 電話番号

010

令和Ｒ 3 年 6 月 5 日

加入申込日

申込人

加入者

年 10 月 1日から年 10 月 1日まで

令和 3

令和 4

保険期間

千葉県庁生活協同組合

保険契約者（団体名）

代表証券番号

前契約代表証券番号

親

親介護一時x

必ずご記入ください。

センター送付

２

３加入セット選択欄について

●基本セット欄に男性は「」、女性は「」、および口数をご記入ください。（１口の場合も「」をご記入ください。）

●親介護一時金支払特約にご加入される方はオプション欄に「」

もしくは「」をご記入ください。

＊親介護一時金支払特約は口数募集ではありませんので、口数欄に

「」をご記入ください。

＊親介護一時金額は、ご選択いただいた金額が特約被保険者（親）全員に共通して適用されます。

４健康状態告知欄について

●基本セット（ご本人の告知です）

＜新規ご加入の方、補償内容を拡大する方＞

被保険者となる方の健康状態について、次頁の「親介護一時金以外用健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領」をご参照いただき、告知欄にご記入のうえ、フルネ－ムでご署名ください。質問～２にご回答ください。

●親介護一時金支払特約（親の告知です）

基本セット部分と同様、ご本人（申込人）がご記入ください。次頁の「親介護一時金専用健康状態告知書質問事項」をご確認のうえ、質問に回答、確認方法に〇をしてください。

告知日をご記入のうえ、告知者欄にご署名ください。

注健康状態告知は本人申込人）が親を代理して告知を行います。告知者ご署名欄には、親の健康状態を確認・告知した本人申込人がフルネームで署名し、告知日を記入します。

＊親名まで加入可能です。名以上の加入の場合、加入申込票を部ご提出いただきますのでxx県庁生活協同組合へご請求ください。

５ ●親介護一時金支払特約に加入される親の氏名カナ・続柄・

生年月日・年令（年月日時点）をご記入ください。

親

●被保険者の氏名、生年月日、年令、性別をご記入ください。

●団体との関係欄に“構成員” の「」をご記入ください。

●符号欄に「」をご記入ください

（

）

－ 27 －

098	加入者番号

L05	加入者識別コード

099	前契約加入者番号

■ 他の保険契約等の有無については、危険に関する重要な事項の告知事項として加入申込票に記入していただきます。正しく記入していただけなかった場合には、ご契約を解除することがありますのでご注意ください。

R150

部店課支社	代理店･扱者/仲立人	団体コード

2）確認

１：

P1 カナ

例）令和3 年月 xxxxx

6 5

〔記入内容を訂正する場合〕

訂正箇所を二重線で抹消し、フルネームで署名訂正署名のうえ、正しい内容をご記入ください。

お問合わせ先

制度内容・お申込み方法など、下記までお気軽にお問合わせください。

千葉県庁生活協同組合保険・サービス事業課

０４３－２２７－８１００

上記の「加入申込票」は記入要領用のものであり、実際に配布されたものと内容が異なることがあります。

●他の保険契約等のご加入がある場合、「あり」に○印、指定欄にご記入ください。

●保険金請求歴がある方は、「あり」に○印、指定欄にご記入ください。

６

事故請求方法

団体長期障害所得補償保険（ＧＬＴＤ）

団体傷害総合保険・団体ゴルファー保険

公務員賠償責任保険

－ 28 －

商品名

引受保険会社

取扱代理店

幹事保険会社

非幹事保険会社

団体傷害総合保険

損害保険ジャパン株式会社

千葉支店法人支社

〒２６０-0026 xx市中央区xx港8-4 TEL：０４３-243-3086

受付時間：平日の午前９時から午後５時まで

※公務員賠償責任保険は、損保ジャパン単独の引受となります。

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

千葉支店千葉第二支社

〒260-0032 xx市中央区登戸１-２１-８ＴＥＬ：043-245-1261

団体ゴルファー保険

東京海上日動火災保険株式会社

千葉支店営業課

xxxxxxxxx0-0-0 TEL：000-000-0000

xx県庁生活協同組合

保険・サービス事業課

x000-0000

xxxxxxxxx0-0xxxxxxx0x TEL 000-000-0000

公務員賠償責任保険

団体長期障害所得補償保険

（GLTD）

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

（分担割合：95％）

千葉支店千葉第二支社

〒260-0032 xx市中央区登戸１-２１-８ＴＥＬ：043-245-1261

日本生命保険相互会社

（分担割合：5％）

詳細は、各商品ごとの重要事項等説明書をご確認ください。

2021年4月承認 A21-100024 SJ20-17551 2021/03/30

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Table of Contents

県庁生協ホームページ http://www.chibakenseikyo.or.jp/

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