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株式会社エポスカード御中
代位弁済請求書
下記のとおり費用等の未収分を代位弁済請求いたします 請求日 年 月 日
ご確認事項・書類送付先は【別紙1】をご確認ください
契約情報
契約者氏名 | フリガナ | 承認番号 (13桁) | ー | ー | |||||||||||||
様 | |||||||||||||||||
物件名 | 号室 | ||||||||||||||||
請求内容
代位弁済 請求金額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
※請求金額に承諾のない費用は代位弁済の対象外です ※明渡訴訟の場合、日割返金と原状回復費用は別精算となります
〇 | 項目 | 該当日 | 費用合計 |
原状回復費用 | 解約日 年 月 日 | 円 | |
金額承諾日 年 月 日 | |||
早期解約損害金 | 解約日 年 月 日 | 円 | |
退去予告義務違反 に係る違約金等 | 解約日 年 月 日 | 円 | |
更新料等 | 更新日 年 月 日 | 円 | |
その他( ) 変動費(水道光熱費)、賃料等など | 対象月日 年 月 日 | 円 |
敷金 日割等返金 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
契約者負担額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
＝
＝
＝
＝
＝
交渉履歴等
請求期限:該当日より3ヵ月
金額は全て税込金額を記載
① 交渉履歴の内容をご記入ください ※1 契約者・勤務先・緊急連絡先など ※2電話（携帯・固定）、メール、書面、訪問 等
連絡日 | 時間 | 連絡先 ※１ | 手段 ※２ | 担当者 | 内容 | |
例 〇年〇月〇日 | 10:00 | 契約者 | 携帯電話 | △△ | 留守番電話にメッセージを残す | |
通信欄(くわしい交渉内容や一部入金があった場合など） | 明渡訴訟の場合 □ 連絡可能 交渉履歴をご記入ください | |||||
□ 連絡先不明 | ||||||
② 代位弁済についてのご案内【別紙2】を契約者へご送付ください
年 月 日 に契約者へご案内しました | 送付方法 | ※該当に○印をしてください 郵送・メール・その他（ ） |
下記に☑チェックのうえ、必要書類を郵送にてご送付お願いいたします。
必要書類
共通 | □ 代位弁済請求書（本紙原本） □ 賃貸借契約書（コピー） | |
変動費 | □ 請求金額記載の書類 | |
原状回復 | □ 解約精算書（コピー） □ 工事明細書（コピー） □ 原状回復費用に同意した書面（コピー） ※ 明渡訴訟等で弁護士委任案件の場合は □補修箇所(施行前と施行後)の写真 | |
振込先
金融機関名 | 銀行 支店 信用金庫 | 普通 ・ 当座 | |||||||
口座名義 | フリガナ | 口座番号 | |||||||
会社名
（ご担当者
様）
押印無きもの無効
社印
取扱会社
住所 〒 | |
TEL | FAX |
支払
追加
入力
（エポスカード使用欄）
支払日 月 日 請求日 月 日
(202205)
代位弁済請求書【別紙1】
ご確認事項
・契約時期により保証内容が異なります
・貴社が督促し、該当日（解約後支払期限、更新日）より15日間経過しても未収の場合は、必要書類をご準備いただき当社にご郵送ください
・代位弁済の申請は該当日（解約日、更新日、対象月日など）から3ヵ月以内にお願いします
・国土交通省の「原状回復ガイドライン」に則した費用が対象です
・更新料等・損害・違約条項が原契約にxx的かつ具体的に記載され、契約者が承諾している場合が対象です
・原契約から賃料が変わっている場合は、新賃料が記載された書面をご送付ください
・明渡訴訟等による契約解除後の「更新料・更新事務手数料」「早期解約損害金」「退去予告義務違反に係る違約金等」は請求対象外です
・明渡訴訟後、任意退去になった場合は「原状回復費用に同意した書面」が必要となります
・書類等に不備があり、迅速なご対応・ご協力をいただけないとお支払できない場合がございます
・契約者から入金があった場合は速やかにご連絡ください
※「ROOMiDグローバル」の代位弁済請求は別途、専用の請求書をご用意しています。営業担当へお問合せ下さい
備考
・交渉履歴等の追記や、連絡事項がある場合はこちらにご記入ください
※備考欄をご記入の際は、代位弁済請求書と一緒にご送付ください
お問合せ書類送付先
東京(ﾎｰﾑ事業部) TEL 00-0000-0000 x000-0000 xxxxxxxx0-00-00 xxxxxxxxxx8Ｆ 株式会社 エポスカードホーム事業部 営業課関西支店 TEL 00-0000-0000 x000-0000 xxxxxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx2Ｆ 株式会社 エポスカード 関西支店北海道営業所 TEL 000-000-0000 x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0-0-0 xxxxxxxxx7Ｆ 株式会社 エポスカード 北海道営業所東北営業所 TEL 000-000-0000 x000-0000 xxxxxxxxxxxx0-00-00 xxxxxxxx6Ｆ 株式会社 エポスカード 東北営業所
名古屋営業所 TEL 000-000-0000 x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0-00-00 xxxxxxxxx15Ｆ 株式会社 エポスカード 名古屋営業所
広島営業所 TEL 000-000-0000 x000-0000 xxxxxxxxxx00-00 明治xx生命xxx町ビル7階 株式会社 エポスカード 広島営業所
九州支店 沖縄出張所
TEL 000-000-0000 x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0-00 xxxx5Ｆ 株式会社 エポスカード 九州支店 TEL 000-000-0000 x000-0000 xxxxxxxxx0-0-00 X0xx0xx 株式会社 エポスカード 沖縄出張所
営業時間（9:30-18:00）定休日（水曜・日曜）
明渡訴訟関連
TEL 000-000-0000 x000-0000 xxxxxxxxx0-00-00 株式会社 エポスカード 顧客部 債権管理課
営業時間（10:00-18:00）定休日（水曜・日曜）
(202205)
様
年 月 日
管理会社名
ＴＥＬ
担当者
代位弁済についてのご案内
拝啓 時下ますますごxxのこととお慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
さて、下記に記載の費用について本日 年 月 日 現在ご入金がございません。
このままご入金いただけない場合、入居時にご契約いただいた家賃保証会社である株式会社エポスカードへ代位弁済請求をさせていただきます。
この請求が認められた場合は、当社に代わり株式会社エポスカードより下記代位弁済請求がございますので、ご了承ください。
なお、ご不明な点は上記管理会社までお問い合わせください。
敬具
記
【対象物件】
号室
【代位弁済費用】 □ 原状回復費用
円
□ 更新料等
円
□ 早期解約損害金
円
□ 退去予告義務違反に係る違約金
円
□ 賃料等（ | 年 | 月分） 円 |
□ 変動費（ | 年 | 月分） 円 |
□ その他 （ | ） 円 |
以上
【別紙2】 (202205)