法人名 株式会社 ヒューマンケアー 事業所名 訪問看護ステーション よろこび初山 所在地 神奈川県 川崎市 宮前区 初山 2-25-9-5 連絡先 TEL：044-982-0101 FAX：044-982-0102 提供サービス 訪問看護・介護予防訪問看護・理学療法士による訪問看護 介護保険事業所番号 1465590369 管理者 山口 しげ子 サービス提供地域 川崎市宮前区・麻生区・横浜市青葉区 サービス目的 事業所は、疾病や負傷により継続して療養を受ける...
重要事項説明書
訪問看護サービス契約書
（介護保険）
株式会社ヒューマンケアー
訪問看護ステーション
よろこびxx
xxxxxxxxxxxx 0-00-0-0
℡：044-982-0101
訪問看護重要事項説明書（介護保険）
1．事業所の概要
法人名 | 株式会社 ヒューマンケアー |
事業所名 | 訪問看護ステーション よろこびxx |
所在地 | xxxx xxx xxx xx 0-00-0-0 |
連絡先 | TEL：000-000-0000 FAX：000-000-0000 |
提供サービス | 訪問看護・介護予防訪問看護・理学療法士による訪問看護 |
介護保険事業所番 号 | 1465590369 |
管理者 | xx xxx |
サービス提供地域 | xx市xx区・xx区・横浜市青葉区 |
サービス目的 | 事業所は、疾病や負傷により継続して療養を受ける状態にあり、居宅において訪問看護が必要であるとかかりつけ医が認めたものに対し、かかりつけ医が交付する「訪問看護指示書」に基づき、看護師等が居宅における療 養生活を支援し、生活の質の確保を図ることを目指します。 |
サービス方針 | 1） 要介護、または要支援状態の軽減、悪化の防止、要介護状態になることの予防を目的にかかりつけ医の指示のもと利用者の心身の状態を踏まえ、適切な看護技術をもって計画的な訪問看護を行います。 2） 利用者の生活の質の確保を重視し、健康管理、全体的な日常生活の動作の維持・回復を図ると共に、在宅医療を推進し快適な在宅療養が継続できるように支援します。 3） 自ら提供する指定訪問看護の質の評価を行い、常にサービスの改善を 図ります。 |
2．事業所の職員体制
管理者 | 看護師 1 名 |
サービス担当職員 | 看護師 5 名（常勤 1 名・非常勤 4 名） 理学療法士 0 名 |
事務職員 | 同施設内他事業者と兼務 1 名（非常勤 1 名） |
3．営業時間
営業日 | 365 日 | 営業時間 | 午前 8 時 30 分～午後 5 時 |
◆利用者様の状況に応じて必要な場合には営業時間外での訪問看護を行っています | |||
◆電話等で 24 時間連絡が取れる体制を取っています | |||
4．相談・苦情対応
当事業所のサービスに関する相談やご意見・苦情につきましては、次の窓口で対応いたします。
訪問看護ステーションよろこびxx | TEL：000-000-0000 管理者：xxxxx 時間：午前 8 時 30 分～午後 5 時 |
その他、下記においても苦情申し立て等ができます。
各市町村介護保険相談窓口 | 横浜市青葉区高齢・障害支援課 045-978-2479 xx市xx区高齢・障害課 044-856-3238 xx市xx区高齢・障害課 044-965-5147 xx市多摩区高齢・障害課 044-935-3185 |
神奈川県 国民健康保険団体連合会介護保険課 | TEL：000-000-0000（苦情専用） 受付時間：午前 8 時 30 分～午後 5 時（土・日・祝日 除く）住所：000-0000 xxxxxxx 00 x0 |
5．当法人の概要
名称・法人種別 | 株式会社 ヒューマンケアー |
代表者 | 代表取締役社長 xxx |
x人所在地 | xxx xxx xxxx 0-0-0 xxxx 0 x TEL：000-000-0000 |
事業の概要 | 有料老人ホーム 訪問看護ステーション訪問介護ステーションヘルパーステーション |
訪問看護サービス説明書
1．サービスの内容
1 「訪問看護」は、利用者の居宅において看護師その他省令で定める者が療養上の世話または必要な診療の補助を行うサービスです。
2 事業所は、利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）に沿い、「訪問看護計画書」を作成し、この計画に沿った看護サービスを提供します。
2．サービス提供の記録の記録
1 サービス提供の際に、電子機器により必要事項を記入して利用者の承認を受けます。
2 事業所は、一定時期毎に（又は 1 カ月ごと）「訪問看護計画書」の内容に沿ってサービス提供の状況や目標達成の状況等に関する「訪問看護記録書」等を作成し、5 年間は適正に保管します。また、利用者の求めに対して、説明および閲覧に応じ、又実費負担（1 枚 20 円）によりその写しの交付に応じます。
3．サービス利用料及び利用者負担（別紙参照）
1 利用者負担金は、別表のとおりです。
2 この金額は介護保険の法定利用料に基づく金額です。但し、期間中に関係法令が改定された場合は、改定後の金額を適用いたします。
3 介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合を含む）には、全額自己負担となります。介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画作成の際、介護支援専門員（ケアマネジャー）から説明の上、利用者の同意を得ます。
4．支払い方法
1 指定口座より、毎月 27 日に自動引き落としさせていただきます。又は、当事業所指定口座へお振り込みいただきます。振込手数料は利用者のご負担となります。
5．利用キャンセル
1 サービス予定日の変更、またはキャンセルを希望さる場合は、サービス利用の前日までにご連絡ください。連絡がなく訪問看護師が自宅に伺った場合、キャンセル料（2,000 円）を申し受けることとなりますのでご了承ください。但し、利用者の容体の急変等、やむを得ない事情がある場合キャンセル料は不要です。
6．サービス利用に関する留意点
1 サービスの提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
➀ 看護師等は、年金の管理・金銭の貸借などの金銭の取り扱いはいたしかねます。
② 看護師等は、利用者の心身の機能の維持、回復のために療養上の世話や診療の補助を行う
事とされております。よって、掃除・調理・買い物等もする事はいたしかねます。
③ 看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
④ 訪問に際して、天候や交通事情、その他の事情等（職員研修・体調不良等）より、サービス利用予定時間に変更が生じる場合がございますのでご了承ください。
7．各加算について
確認 | 加算名 | 加算内容 |
□ | 初回加算 | 初回の訪問看護を行なった月に算定。退院時共同指導加算を 算定する場合は算定しません。 |
□ | サービス提供体制 強化加算（Ⅰ） | 勤続年数 7 年以上の看護師等を 30％以上配置 |
□ | 退院時共同指導加算 | ① 病院、診療所又は介護老人保健施設に入院中若しくは入所中の方に対して、主治医等と連携して在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合。 ② 退院又は退所後の初回訪問看護の際に 1 回（特別な管理を要する方は２回）に限り算定。医療保険で退院時共同指導加 算を算定する場合、初回加算を算定する場合加算しません。 |
□ | ターミナルケア加算 | 主治医との連携の下に、訪問看護におけるターミナルケアに係る計画及び支援体制について、ご利用者及びそのご家族に対して説明を行い、同意を得てターミナルケアを実施し、看護師が死亡日及び死亡前 14 日以内に 2 日以上ターミナルケアを行った場合に算定。介護予防訪問看護をご利用の方については算定 しません。 |
□ | 緊急時訪問看護加算 （Ⅰ）（Ⅱ） | ご利用者・ご家族同意のもと、24 時間連絡をとることができる体制になっている場合、その月の第 1 回目の訪問看護を行なった日に加算。緊急時訪問看護加算を算定しているご利用者については、訪問が 1 月内の 2 回目以降の緊急時訪問である場合に、早朝・夜間加算、深夜加算を算定。（1 月内の第 1 回目に緊急時 訪問を行なった場合は加算対象外） |
□ | 特別管理加算 （Ⅰ）（Ⅱ） | （Ⅰ）在宅悪性腫瘍患者指導管理を受けている状態や留置カテーテル等を使用している状態のご利用者に対して、訪問看護実施に関する計画的な管理を行なった場合、その月の第 1 回目の 訪問看護を行なった日に 500 単位加算。 （Ⅱ）在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や、真皮を越える褥瘡がある状態のご利用者様に対して、訪問看護実施に関する計画的な管理を行なった場合、その月の第 1 回目の訪問看 護を行なった日に 250 単位加算。 |
訪問看護サービス契約書
第 1 条（サービスの目的及び内容）
1 事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対し可能な限り供託においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、介護給付対象となる訪問看護サービスを提供します。
第 2 条（契約期間）
1 この契約の期間は、令和 年 月 日 から 令和 年 月 日 までとします。ただし第 8 条に定める契約の終了行為があった場合は、その定める日までとします。
2 上記の契約満了日の 7 日前までに、利用者から口頭または文書による契約の終了の申し出がない場合、意思表示がない場合は、その後も自動更新されるものとします。
第 3 条（訪問看護計画）
1 事業者は利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って「訪問看護計画書」を作成し、一定期間ごとに目標達成状況等を評価し、利用者に説明・同意を得たのち、これに従って計画的にサービスを提供します。
2 事業所は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が居宅サービス計画または予防計画（ケアプラン）の範囲内で可能なときには、速やかに「訪問看護計画」の変更等を行います。
3 事業者は利用者がサービス内容や提供等の変更を希望する場合、かかりつけ医に相談の上
「訪問看護計画書」変更等の対応を行います。
4 事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかにケアマネージャーとの連絡調整等の援助を行います。
第 4 条（サービス提供の記録等）
1 事業者は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護・リハビリ記録書」等の記録を作成し、完結日から 5 年間はこれを適正に保存します。
2 利用者の求めに応じて閲覧に応じ、実費負担（1 枚 20 円）によりその写しを交付致します。
第 5 条（利用者負担金及びその滞納）
1 サービスに対する利用者負担金は、別表の通りとします。尚、利用者負担金は関係法令に基づいて決められており、契約期間中に関係法令が変更になった場合は、関係法令改定後の金額が適応されます。
2 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を 3 ヶ月分以上滞納した場合、事業者は 1 ヶ月以上の期間を定め、その期間満了までに未納の場合は契約解除の催告をすることが
できます。
3 事業者は、前項に定める期間が満了した場合には、この契約を文章により解除することができます。
第 6 条（利用者の解約権）
1 利用者は、事業者に対し 7 日以上の猶予を持って、いつでもこの契約を解除することができます。
第 7 条（事業者の解除権）
1 事業者は、利用者やその家族が、不信・不正行為等により、第 1 条に定めるこの訪問看護サービス利用の目的を達することが不可能となった時、その理由を記載した文書により契約を解除することができます。この場合、事業者は居宅サービス計画書を作成した居宅介護支援事業者に連絡します。
2 事業者は、事業の安定的な運営が困難となった場合や事業所の統廃合があった場合は、その理由を記載した文書によりこの契約を解除することができます。
第 8 条（契約の終了）
1 第 2 条の規定により、事前の更新合意がなされないまま、契約の有効期間が満了した時
2 第 5 条の規定により、事業者から契約解除の意思表示がなされた時
3 第 6 条の規定により、利用者から解除の意思表示がなされた時
4 第 7 条の規定により、事業者から解除の意思表示がなされた時
5 介護認定審査会による要介護認定に該当しなかった時
6 次の理由で利用者にサービスを提供できなくなった時
（1）主治医により訪問看護が必要ないと判断された時
（2）利用者が医療施設に入院した場合（3 ヶ月以上継続）
（3）利用者が死亡した場合
第 9 条（サービスの中止）
1 天災などの事業者の攻めに帰すべからざる事由によりサービスの提供ができなくなった場合、事業者は利用者に対するサービス提供の義務を負いません。
第 10 条（損害賠償）
1 事業者は、サービスの提供に伴って利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、その損害を賠償致します。ただし自らの責めに帰すべき事由によらない場合にはこの限りではありません。
第 11 条（個人情報保護）
1 利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作
成し
た「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し適 切な取り扱いに努める事とします。
2 事業者が得た利用者又はその家族の個人情報については、事業所での看護サービス提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供についてはあらかじめ文章で得ておき、利用者又はその家族の同意を得るものとします。
3 従業者であった者に、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を保持させる為、従業者でなく
なった後も、これらの秘密を保持するべき旨を雇用契約の内容に含めます。
第 12 条（苦情対応）
1 利用者は提供されたサービスに対して苦情がある場合には、事業者、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
2 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにすると共に、苦情の申し立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
3 事業者は、利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らの不利益な取り扱いをすることはありません。
第 13 条（合意管轄）
1 本契約に関してやむを得ず訴訟をする場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とします。
第 14 条（契約外条項等）
1 この契約および介護保険法等の関係法令で定められていない事項については、慣例法令の趣旨を尊重して、利用者と事業者の協議により定めます。
2 この契約書は、介護保険法に基づくサービスを対象としたものです。利用者が他のサービスを希望する場合には、別途契約するものとします。
第 15 条（連帯保証人）
1 連帯保証人は、事業者に対し、利用者が本契約上負担する一切の債務を極度額 100 万円の範囲内で連帯して保証します。
第 16 条（虐待防止に関する事項）
事業者は虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じます。
1 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る
2 虐待の防止のための指針を整備する。
3 従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
4 前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。
5 本施設は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
第 17 条（感染症対策の強化）
1 感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
(1) スタンダードプリコーションの実施により自分自身を感染から守り、契約者への感染を防止します。
(2) 事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね 4 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
(3) 事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための指針の整備、及び BCP
に基づき対応します。
(4) 従業者に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的に実施します。
(5) (1)から(4)までのほか、厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
第 18 条（業務継続:BCP に向けた取組）
1 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する訪問看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
2 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
3 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
【個人情報の保護に関する取り扱いについて】
本事業所では、利用者が安心して訪問看護を受けられるように、利用者の個人情報の取り扱いに万全の体制で取り組んでおります。
ご不明な点がございましたら担当窓口にお問い合わせください。
1．個人情報の利用目的
当事業所では、利用者の個人情報を下記の目的で利用させていただきます。これら以外の利用目的で使用する場合は、改めて利用者の同意をいただきます。
2．個人情報の利用の範囲
個人情報は利用目的の達成に必要な範囲で利用します。尚、利用目的の中で同意しがたい事項は意思表示により変更等対応いたします。意思表示がない場合は同意が得られたものとします。
上記以外で、個人情報を第三者に提供する際は、あらかじめご本人の同意を文書で得ます。但し都道府県等外部監査機関などは第三者に該当しないため文書での同意を得ないことがあります。
3．個人情報の訂正・利用停止
当事業所が保有している利用者の個人情報の内容が事実と異なる場合などは、訂正・利用停止を求めることができます。その場合は、調査の上対応します。
4．個人情報の開示について
訪問看護記録等の閲覧や複写をご希望の場合は、管理者までお申し出ください。尚、開示には手数料（1 枚 20 円）がかかりますのでご了承ください。
5．相談窓口のご案内
ご質問やご相談は管理者までお気軽にお寄せください。
【利用者の個人情報の利用目的について】
1．訪問看護ステーション よろこび初山
・利用者に提供するサービス業務等（計画・報告・相談等）
・医療保険・介護保険請求等の事務
・会計・経理等の報告
・事故等の報告・連絡・相談
・サービスの質のxxx（ケア会議・研修等）
・その他、利用者に係る管理・運営業務
2．他の事業所等への情報提供
・かかりつけ医の所属する医療機関、連携医療機関、利用者に居宅サービスを提供する他事業所との連携、照会への回答
・家族等介護者への心身の状況説明
・医療保険・介護保険事務の委託
・審査支払機関への請求等、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
3．上記以外の利用
・看護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・訪問看護ステーションで行われる学生の実習への協力
・学会での発表（原則、匿名化。匿名化が困難な場合は利用者の同意を得ます）
以上の通り、契約が成立したことを証するために、本契約書を 2 通作成し、利用者および事業者
は記名捺印の上、各 1 通ずつ保有こととします。
契約締結日
令和 年 月 日
当事業者は、甲に対する居宅介護サービスの提供開始に当たり、サービス内容説明書および重要事項説
明書に基づいて、サービス内容および重要事項を説明しました。
事業者
xxxxxxxxxxxx 0-00-0-0
株式会社ヒューマンケアー訪問看護ステーション
よろこびxx ㊞
説明者 氏 名 ㊞
私は、サービス内容説明書および重要事項説明書に基づいて、乙からサービス内容および重要事項の説明を受けました。
利 用 者 印
住 所
連帯保証人住 所 電 話 | 兼 身元引受人 印 （続柄
| ） |
連帯保証人住 所 電 話 | 兼 身元引受人 印 （続柄
| ） |