電子信箱：金融商品部 Derivatives@cathaysec.com.tw

以下欄位客戶請勿填寫本公司人員專用
總公司結算主管	總公司結算人員	分公司結算主管	分公司結算人員	單位主管	核簽人員	外幣商品銷售人員	台幣商品銷售人員
		xx五	林三三	王二二	xxx		xxx

壹、基本資料表(以下資料務必完整提供) 已完成開立貴公司 ☑國內有價證券帳戶或 □外國有價證券帳戶

			美林貿易有限公司				英文姓名				無 (應與外幣收款戶名相同)
中文姓名

身分證字號	/統一編號		2	1	2	3	4		5		6			7
簡稱(基金戶必填)			無
			xxx				法人機構代表人				A	1	1	2	8	1	7	1	4	4
法人機構代表人
							身分證字號

出生/設立日期			民國 77 年 8 月 8 日				國籍/設立地					臺灣<如為本國人請填臺灣>
戶籍地址/設立地址			□1 □0 □6 □6 □9 x x x xx x 0 x xxx x 0 x x x00x 樓北市安市區村 (基金戶請填寫投信設籍地址，代操戶請填寫委託人設籍地址，法人戶請填寫設立地址)
			☑同戶籍地其他縣鄉鎮里鄰路段巷弄號樓市市區村街
通訊地址

服務機關名稱(法人免)			無	職業別(法人免)			無				職務名稱(法人免)					無
			xxxx0000@xxxxx.xxx 本公司交易文件採電子郵件通知，請務必確認電子信箱。如欲變更此收受方式，請填具「紙本郵寄交易文件申請書」。□我要申請變更。
電子信箱(必填)

★若填寫非台灣電話，請提供國碼，例如香港+852、美國+1、新加坡+65。
			□自然人本人 ☑法人代表人 □法人受任人行動電話：0000-000-000 本公司部分作業採動態碼認證方式 ①自然人限本人作業，請提供開戶本人手機號碼。②法人客戶請提供一組受任人或代表人手機號碼。
行動電話(必填)

公司/住家電話			□公司□住家電話：				傳真電話				無
交割帳戶銀行帳號	幣別		銀行名稱	銀行代碼			銀行帳號
			國泰世華銀行敦南分行	0	1	3	1	2	3	4	5	6	7	8	9	1	2	3	4	0
		臺幣
	收款帳號

			□ 以個人帳戶自行匯款 ☑ 申請自動扣款(須簽署ACH 委託轉帳代繳業務費用授權約定書)
		臺幣
	付款帳號

			銀行名稱	SWIFT CODE			銀行帳號
			國泰世華銀行	XXXXXXXX			0	1	5	0	8	7	9	0	9	9	7	4
		外幣
	收款帳號
			其他補充資料(如:中間行): ★請填寫得收取美金之外幣帳戶作為您的收款帳戶

外幣

□ 以個人帳戶自行匯款

☑ 申請自動扣款(須簽署外幣計價衍生性金融商品扣款委託書且該授權帳號以國泰世華銀行外幣帳戶為限)

付款帳號

證券商名稱

證券商代碼

集保帳號

交割帳戶集保帳號

國泰綜合證券

個人戶緊急連絡人（必填）

無

連絡電話（必填）

電子信箱

無

傳真電話請務

必留下緊急連絡人資料哦!

法人戶連絡人（法人戶必填）

xxx

連絡電話（必填）

0000-000-000

電子信箱

傳真電話

法人戶連絡人

連絡電話

電子信箱

傳真電話

基金戶連絡人（基金戶必填）

無

連絡電話（必填）

無

電子信箱

傳真電話

保管銀行連絡人（外資必填）

連絡電話（必填）

電子信箱

傳真電話

【課稅身分別】(必填)：

※依據：所得稅法第4條、第11條、第14-1條、第24-1條、第88條、第89條。

稅別

身分說明(請勾選一項)

免稅

□1.政府機構。

□2.教育、文化、公益、慈善機關或團體，係以合於民法總則公益社團及財團之組織，或依其他關係法令，經向主管機關登記或立案成立者為限。

應稅

□1.中華民國境內居住之個人。

☑2.中華民國境內有固定營業場所之營利事業。

□3.非中華民國境內居住之個人。

□4.中華民國境內無固定營業場所之營利事業。

□5.中華民國境內無固定營業場所及營業代理人之營利事業。

※提醒：國泰證券禁止員工提供客戶稅法諮詢服務，包括：指引客戶應如何規避美國外國帳戶稅收遵從法案(FATCA)規範、採取何類行動可協助客戶節稅或避稅等。

1.美國公民US citizen	□是 □否
2.持有美國綠卡 US green card holde	□是 □否
3.通過居留測試之美國稅務居民(註)	□是 □否
4.美國註冊之公司	□是 ☑否

您是否為美國人士

註1：「通過居留測試」係指符合以下條件：(A)當年度在美國境內停留≥31天；且（B） (當年在美國境內停留天數×1+去年在美國境內停留天數× 1⁄3 +前年在美國境內停留天數× 1⁄6)≥ 183天。

註 2：倘您勾選上述任一項目為「是」，則您具有美國稅務居住者身分，請另填 W-9

表格及 FATCA 申報同意函。

【印鑑式樣卡】契約印鑑式樣(下列印鑑共

壹式，任憑壹式有效)

【樣式一】

【樣式二】

1. 契約印鑑式樣係代表立約人作為嗣後留存資料變更簽章時核對之依據；其並有權或得以書面授權其他代表人/代理人提出交易請求、完成交易、或進行相關之指示，並就所涉及之各項交易，進行確認。

2. 未成年人請加蓋(簽)全體法定代理人之印鑑(簽名)。

3. 異動印鑑式樣之書面通知到達國泰證券前，原留存授權印鑑式樣所訂之各項書面文件仍屬有效。

貳、衍生性金融商品交易總約定書(以下簡稱「約定書」)

立約人美林貿易有限公司請填載姓名或公司全稱(以下簡稱「立約人」)就其與國泰綜合證券股份有限公司(以下簡稱「國泰證券」)所成立（包括過去已成立而現在尚未完成之交易）之各項衍生性金融商品交易(以下簡稱「交易」)，茲同意遵守下列條款。

一、定義

（一）、本約定書、交易契約與產品說明書所用之相關名詞定義如下：

1. 衍生性金融商品:本約定書所稱衍生性金融商品，指其價值由利率、匯率、股權、指數、商品、信用事件或其他利益及其組合等所衍生之交易契約及結構型商品。

2. 營業日(Business Day)：指中華民國之銀行營業日。但個別交易契約、產品說明書另有約定或涉及外幣部分，即適用其約定或國際市場慣例。

3. 交易契約(Contract)：指立約人與國泰證券間以口頭或書面方式所成立之各項(包含但不限)衍生性金融商品交易契約，包含本約定書、個別交易契約(產品說明書)及該項交易之請求及確認。

4. 貨幣(Currency)：指新台幣與任何其他國家之法定貨幣。

5. 交易日(Transaction Date)：指交易成交之日。

6. 到期日(Maturity Date)：指交易期間之最後日期，如個別交易契約(產品說明書)

所載。

7. 評價日(Valuation Date)：指計算機構計算個別交易應給付價金數額、履約價格、執行價格、或標的資產價值之日（視交易性質而定）。

8. 交割日(Settlement Date)：進行實質交割或差額結算的營業日。

9. 履約價格(Strike Price)：指交易契約所約定之價格，選擇權持有人得以該價格買入或賣出特定數量之標的資產。

10.買權(Call)：持有人得以履約價格自選擇權賣方買入一定數量之標的商品的權利

(非義務)。

11.賣權(Put)：持有人得以履約價格向選擇權賣方賣出一定數量之標的商品的權利

(非義務)。

12.美式選擇權(American Style)：在選擇權合約存續期間皆可執行的選擇權。

13.歐式選擇權(European Style)：在選擇權合約到期日方可執行的選擇權。

14.一觸生效(Knock-in)：標的物即期價觸及某一約定價位，該選擇權方告生效。

15.一觸失效(Knock-out)：標的物即期價觸及某一約定價位，該選擇權方告失效。

16.權利金(Premium)：因出售或購買選擇權所取得或支出之金額。

17.結構型商品(Structured Products)：指結合固定收益商品與衍生性金融商品之組合式交易。

18.平倉(close out)：指就特定交易，於到期日前進行反向交易並相互計算以結清其交易損益之行為。

（二）、除本約定書另有規定外，本約定書、交易契約與產品說明書所用之名詞，適用國內相關法令、國際交換暨衍生性金融商品協會(ISDA)之協定最新版本定義，或現行市場慣例。

二、適用

（一）、雙方基於衍生性金融商品交易所生權利義務，除本約定書外，悉依財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心證券商營業處所經營衍生性金融商品交易業務規則、相關本、外國法令、章則公告及主管機關函示等規定辦理；上開規定嗣經修訂變更時，視同本約定

書條款變更，並自該修訂部分公告實施之日起即生契約變更之效力。

（二）、除另有約定者外，雙方就本約定書項下之個別交易，應逐筆以交易確認書確認其交易條件，每一交易確認書均屬本約定書之ㄧ部分，並與本約定書及其項下之其他所有交易構成單一契約。除雙方另有明示相反之約定者外，雙方間就交易所出具、簽署之各項請求、指示、確認及其他相關文件均適用本約定書、個別交易之交易契約書、產品說明書及交易確認書之相關規定，並對雙方均有拘束力。

（三）、相關契約文件如就相同事項之約定互相牴觸時，其效力順序為：1.對應相關交易之補充條款、2.個別交易之交易確認書、3.個別交易之交易契約書或產品說明書、4.本約定書。

（四）、本約定書及交易確認書之約定如有不足或未盡事宜，悉依國內相關法令、ISDA協定或市場慣例辦理，或由雙方依誠信原則協議定之。

三、交易契約

（一）、報價

立約人得隨時要求國泰證券提供參考價格。但國泰證券並無義務依前開參考價格與立約人成立交易；除立約人另行提出交易請求且依交易之必要程序完成交易者外，任何交易契約均不因國泰證券提供參考價格之行為而成立。

（二）、指示

就本約定書之目的，立約人授權國泰證券全權判斷認定立約人以口頭或書面方式所為之請求、指示、確認或其他相關行為（以下合稱「指示」），得進行相關交易行為之處理，而不須負任何責任。

（三）、口頭與書面

1. 「口頭」指立約人或其所授權之人員親自所為或經由電話所為之行為；立約人同意國泰證券得就雙方對話予以錄音存檔，該錄音紀錄對立約人有絕對約束力，並得在法院訴訟或任何程序中，作為相關交易事實之證明。立約人如因錯誤之口頭指示且未主動於國泰證券執行交易前及時與國泰證券確認交易內容，致國泰證券完成交易者，立約人應自行負責，與國泰證券無涉。

2. 「書面」指以正本、傳真本及電子文件所為之行為。立約人授權國泰證券將傳真本及電子文件視同正本加以處理，絕無異議。國泰證券認為傳真本之文字或數據模糊不清或有疑義時，得拒絕執行或與立約人進行確認後為之，惟國泰證券並無進行確認之義務，且對於因進行確認導致交易遲延之任何結果，不負任何責任。國泰證券無須對立約人因傳輸資訊之遺漏、錯誤或誤認所致之任何損失負責，立約人並同意若因此造成國泰證券損害，應負損害賠償之責。

（四）、建議

立約人得要求國泰證券提供交易建議，但交易建議僅供立約人參考。所有交易均由立約人依其獨立判斷而進行，國泰證券對於交易所產生之損益不負任何責任。國泰證券得視狀況拒絕或提供任何建議。

（五）、產品說明書

國泰證券就交易性質、條件或風險等，以書面方式提供立約人之說明文件，視同參考價格。立約人同意並承作產品說明書所載內容及交易時，此產品說明書即視為契約之一部分。

（六）、風險

1. 立約人於交易契約成立前，得要求國泰證券就該項交易之風險提供說明，立約人應於瞭解交易風險後，以口頭或書面方式向國泰證券提出交易請求。一旦交易確立，所有損益由立約人完全承擔。立約人不得以對風險認知不足或其他理由而要

求國泰證券承擔任何責任。

2. 立約人瞭解從事衍生性金融商品交易受「證券投資人及期貨交易人保護法」與「金融消費者保護法」及其相關法令之保障，但不受存款保險、保險安定基金或其他相關保障機制之保障。

3. 立約人瞭解若其向國泰證券申請簽署專業投資人申請暨聲明書，而成為專業投資人者，不再受金融消費者保護法之保護。

（七）、請求

立約人得以口頭或書面為各項交易請求。該請求在約定時間內且未撤銷者，均對立約人有約束力；但國泰證券對請求得視狀況不予接受。

（八）、平倉

交易既經確立，立約人有權以反向交易對原始交易之部分或全部進行平倉。

（九）、確認

1. 雙方同意本約定書之每筆交易，於立約人或其授權交易人員以口頭或書面方式通知國泰證券，經國泰證券承諾達成合意時起，交易即為成立。

2. 雙方依上述方式達成交易之合意後，除雙方另有約定者外，國泰證券應儘速將載明雙方合意交易條件之確認書提供予立約人。立約人瞭解，確認書僅係用以確認成交之交易條件，而非存款證明文件及權利證明文書，不得據以轉讓或質押。

3. 國泰證券因進行客戶盡責調查、風險控管或依法令之規定，得要求立約人以簽名或留存之印鑑式樣對交易條件提供書面確認，立約人進行確認後，應在產品說明書上以簽名或蓋印原留印鑑，並將該產品說明書寄回或傳真回國泰證券，並於傳真後須立即以電話與國泰證券負責之業務員聯絡確認。如立約人未寄回或傳回產品說明書，或產品說明書內容有明顯錯誤或雙方對個別交易有任何疑義或爭執，除有相反證據外，立約人同意以國泰證券留存紀錄為準。

4. 倘立約人未於收到確認函後一個營業日內、或於國泰證券寄發確認函次日起算五個營業日內、或於交易完成次日起算十個日曆日內(上述三者以先到者為準)提出異議者，不論國泰證券是否已收到立約人寄回或傳回之確認函，視為立約人已接受並同意確認函所記載之事項正確無誤，立約人絕無異議。國泰證券經查證認為確認函有誤時，應重新寄發確認函。

（十）、單一契約

雙方認定所從事之每一筆交易，將與本總約定書及所有交易構成單一契約。雙方同意下列約定：

1. 履行個別交易之各項義務，且任何一方有違約事件時，即形成本單一契約所有交易之違約。

2. 任何一筆交易有違約事件時，非違約方得就雙方之其他交易請求補償及申請財產假扣押。

3. 雙方得於本單一契約之規範下，對交易與其他交易之款券收付相互沖抵，以淨額辦理款項支付、債券交付及其他移轉行為，且視同完成個別交易之給付結算作業。

（十一）、變更、解除及終止之方式及限制

衍生性金融商品交易除於產品契約內敘明變更、解除或終止之條件外，皆不得變更、解除或提前終止。到期前如申請提前終止並委託國泰證券代為處理者，立約人應負擔因提前終止契約所發生之全部成本、費用或違約金，但提前終止之原因，符合契約之約定者，則不在此限。

（十二）、衍生性金融商品交易控管

立約人同意國泰證券得就立約人之交易名目本金乘以承作商品類別、幣別及存續期間之風險權數並考量擔保品抵減而計算曝險額，並加計國泰證券之市價評估損失曝險，計算立約人之衍生性金融商品交易信用風險額度，並同意國泰證券得依立約人之衍生性金融商品交易信用風險額度，決定是否停止與立約人承作新交易、向立約人徵提補繳擔保品、將全部或部分交易立即平倉。

四、結算與交割

（一）、結算

結算所產生之盈虧，由虧損之一方支付他方。立約人同意結算之盈虧由國泰證券計算。個別交易如採部分履約或部分執行，未履約或未執行的部分繼續有效，對雙方均有約束力。

（二）、交割

立約人對於所應交付之貨幣及金額以立即可動用之資金交付國泰證券後，始有權自國泰證券收取依該交易所得收取之款項。

（三）、自動平倉

在某一營業日到期之交易，國泰證券得在當日依契約約定時間或按市場慣例之市場價格，不另經指示自行平倉。

（四）、抵銷

對於在同一營業日到期之交易損益，國泰證券或立約人得就互抵後之淨額交付對方。

五、違約情事

（一）、違約情事

有下列任一情事發生時，均屬本約定書所稱之違約情事（下稱「違約情事」）：

1. 立約人未依本約定書、交易契約、產品說明書或與國泰證券其他契約之約定如期付款或提供保證金，或未如期支付與國泰證券其他合約所應付之款項；

2. 國泰證券獲悉立約人或其代表人所提交國泰證券之財務報表與交易有關之合約、文件內容不實或隱匿或有足以引起誤解之處；

3. 立約人未能按期支付與他人締訂之合約所應付之款項，或立約人（不論係以主債務人或保證人身分）之金錢債務已發生加速到期或准允加速到期之情況。

4. 立約人有下列任一情形，並經國泰證券提出書面通知時：

（1）、任何一筆債務不依約清償本金或拒絕付款時。

（2）、自行聲請或被聲請宣告破產、清算、解散、暫停營業、重整時。

（3）、依約定原負有提供擔保之義務而不提供時。

（4）、擔保品被查封或擔保品滅失、價值減少或不敷擔保債權時。

（5）、受強制執行或假扣押、假處分或其他保全處分，致國泰證券有不能受償之虞者。

（6）、立約人未能按期履行與他人締訂之契約所應支付之款項，或立約人（不論係以主債務人或保證人身分）之金錢債務已發生加速到期或准允加速到期之情況。

（7）、立約人與國泰證券往來，所為xx或提供之資料有虛偽不實或隱匿等違背誠信之行為，或違反約定或承諾之事項，或發生其他信用不良客觀情事，致國泰證券有保全債權之必要時。

5. 立約人之財務狀況發生明顯不利之變化，或有其他情事發生，國泰證券依合理判斷，認為立約人有將不履行或難以履行本約定書、任一交易或任何與交易有關義務之虞者。

（二）、違約之結果

如有任一違約情形發生，立約人即無權繼續與國泰證券為任何交易，國泰證券有權(但無義務)隨時為下列任一行為，但國泰證券並無義務對立約人有利之時間或方式始行使上述權利:

1. 主張立約人就本約定書、交易契約及任何交易有關應付予國泰證券之款項立即全部到期。

2. 取消立約人之交易請求及依國泰證券決定之價格平倉了結所有未到期部位。立約人不得僅就對立約人有利之部位主張權利。

3. 逕行處分保證金或擔保品，並將所得款項抵充立約人應付予國泰證券之各款項。

立約人因前述規定所生之損失(不論該損失係因何種原因造成)，對國泰證券不得主張任何權利或提出任何請求。

（三）、xxxx

如立約人未依本約定書或交易契約所定之期限付款，立約人應隨時依國泰證券之要求，依國泰證券於遲延給付期間就取得該等款項之成本加碼百分之二之年利率，計付自應付款日起至清償日止之利息予國泰證券。國泰證券取得該等款項之方式及其來源由國泰證券全權決定。

六、法令變更

如因適用之相關法令變更或主管機關之規定或函令解釋，致國泰證券被要求暫停任何交易時，或致立約人或國泰證券因履行其交易義務將變為不合法、給付不能或給付顯有困難或須負擔額外稅捐者，國泰證券得立即平倉結清並交割或結算本約定書下之所有交易。所產生之損益由立約人承擔，立約人絕無異議並不得就此事項向國泰證券主張任何權利或請求。

七、賠償

除前條規定之情形外，立約人因未履行本約定書或交易契約或其他有關交易之義務致國泰證券所發生之支出、損害、費用、債務及損失，一經國泰證券通知，應立即負賠償補足之責任。立約人之賠償責任應包括因立約人未依交易之規定收受或交付款項導致國泰證券因此而支付或應支付之成本、費用或其他款項，或國泰證券因以自己之資金或自第三人取得之資金以支付或抵付因本約定書或交易契約或任何交易已到期之款項所發生之損失(包括所失利益)、罰款或其他費用。

八、聲明與保證

立約人向國泰證券聲明下列事項，並保證該等聲明於進行每一交易時均仍正確、有效：

1. 立約人簽署、交付、履行本約定書、個別交易契約、產品說明書及交易確認書及其他相關文件，確實符合並已完成一切必要之法定及內部授權程序，並未違反任何適用之法律或有關立約人之限制規定，或法院或政府機關對立約人或其資產所為之契約限制。

2. 立約人於本約定書、個別交易契約、產品說明書及交易確認書及其他相關文件下之義務，均屬合法、有效且具拘束力之義務，並得依其規定據以執行。

3. 所有由立約人提供予國泰證券之書面資料於提供當時均為真實、正確且完整。

4. 立約人絕無利用衍生性金融商品交易進行不法交易之情形。

5. 立約人充分瞭解各項交易之條款、條件及各項風險（包括但不限於法律、財務或其他風險），有能力自行評估或透過獨立之專業人士評估並決定是否應為各項交易，且就個別交易已詳實瞭解並審慎評估，並未依賴國泰證券就該交易所為之書面或口頭之意見或建議而從事交易。

6. 除依法令規定以信託或其他方式為客戶執行資產配置或交易之金融機構者外，立約人係為自己利益開戶，並以本人身分締結各項交易，並非為任何第三人之代理人、代名人或隱含任何第三人。

九、通知

(一)、國泰證券對立約人所為之通知、指示及其他通訊，應向立約人留存於衍生性金融商品開戶文件中基本資料表所載之地址、電話、電子郵件或其他約定方式送達。前述通訊資料如有變更，立約人應即以書面通知國泰證券；如未通知，立約人不得以其資料變更對抗國泰證券，立約人因此而遭受之損失，國泰證券不負任何責任。

(二)、立約人與國泰證券交易衍生性金融商品所產生之相關交易文件，於國泰證券向立約人於開戶文件所載地址寄發後，經通常之郵遞期間，即視為送達；以電子郵件方式為之者，以該電子郵件進入立約人於開戶文件中約定之電子郵件信箱時，視為送達。

十、準據法及爭議處理

(一)、本約定書、有關交易契約、產品說明書及交易確認書等相關文件之解釋及履行以中華民國法律為準據法。

(二)、雙方如因本約定書或交易契約而涉訟，立約人同意以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院。

(三)、如因本約定書或相關衍生性商品交易產生爭議時，立約人得向國泰證券進行申訴(客服電話 0000-000-000，手機請撥打(00)0000-0000），雙方應本於誠信原則協商解決爭議，若無法協商解決，立約人得向中華民國證券商業同業公會及金融監督管理委員會申訴。一般客戶之交易糾紛，無法依照證券商內部申訴處理程序和解者，得向財團法人金融消費評議中心申請評議或調解。

十一、其他規定

(一)、費用與支出

立約人同意於國泰證券請求時，支付國泰證券為執行或保全國泰證券依本約定書、交易契約、產品說明書或交易有關之權利所發生之費用及支出(包括但不限於延遲利息、律師費及其他費用)。

(二）、幣別與金額

立約人於本約定書所應支付之幣別與金額，應依交易契約所指定之幣別與金額支付，不得假借費用、稅捐或任何名義扣除任何金額。立約人以他種幣別支付時，匯率由國泰證券依公平市價原則決定；但國泰證券視狀況得拒絕立約人以他種幣別支付。

（三）、抵銷權

倘立約人未依本約定書或雙方當事人間之其他合約規定按期給付款項時，國泰證券有權(但無義務)在法律許可之最大範圍(且不限於其於本約定書及其他合約下已有之權利)，將立約人存放於國泰證券之款項及國泰證券對立約人之任何應付款項或債務(皆不論係因本約定書或其他合約而發生亦不論係何幣別及其金額大小)，與上述立約人應付而未付之款項相互抵銷。

如抵銷款項之幣別不一致者，乙方同意甲方得於行使抵銷時逕依其擇定之銀行牌告匯率或依市場慣例決定之匯率換算後為之。

（四）、計算機構

就本約定書及個別交易所涉及之各項金額，以國泰證券為計算機構。

（五）、稅捐

因交易而產生的稅捐依相關法令由雙方各自承擔；除國泰證券以書面同意者外，立約人不得以任何理由要求國泰證券負擔立約人必須承擔的稅捐。

（六）、公開發行公司

立約人若為公開發行公司，所提出之交易要求均應符合該公司董事會暨股東會通過之

「公開發行公司取得或處分資產處理程序」中從事衍生性金融商品交易處理程序之規範，若經查證交易內容不符立約人所提之從事衍生性金融商品交易處理程序之規範，

國泰證券有權(但無義務)取消交易請求及(或)依國泰證券決定之價格平倉結清該交易部位，所產生之交易費用及損失由立約人負擔，立約人不得有異議。

（七）、共同行銷

立約人同意國泰證券依法提供立約人姓名及地址(含郵寄地址及 e-mail 電郵地址)之基本資料(不含交易資料及其他往來資料)進行交互運用之對象僅限於國泰證券所從屬之國泰金融控股股份有限公司下之「所有子公司」(包括「國泰人壽保險股份有限公司」、

「國泰世紀產物保險股份有限公司」、「國泰世華商業銀行股份有限公司」、「國泰證券投資信託股份有限公司」及未來因組織異動依法應於網站揭露公告之新增子公司)，立約人資料如有變更，可隨時通知國泰證券或上開公司修正變更資料，並得隨時通知國泰證券(客服電話 0000-000-000，手機請撥打(00)0000-0000）或上開公司停止前述基本資料之交互運用。

（八）、資料調閱及蒐集

若主管機關、票交所、證交所、櫃買中心、集中保管結算所、券商公會或其他對國泰證券有資料調閱請求權限之機構為所轄業務或管理需要或國泰證券因應法規需要調閱立約人資料（包含最終受益人），立約人不得拒絕。

立約人同意國泰證券及其主管機關、金融聯合徵信中心、票交所、證交所、櫃買中心、集中保管結算所、證金公司、其他與國泰證券業務相關機構及立約人已有往來之金融機構，於有價證券與有價證券持有人登記、金融監理、其他金融業務管理目的、符合法令（包括但不限於證券商於營業處所議價或參加櫃買中心債券等殖成交系統買賣債券時僅需客戶檢附基本資料而得免辦理開戶等情形）、及其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的範圍及相關作業必要範圍內，得於中華民國境內蒐集、處理及利用立約人個人資料，並由國泰證券將立約人個人資料提供予上述機構。

（九）、修訂與轉讓

除本約定書第二條第(一)項規定外，國泰證券修訂或增刪本約定書之條款時，得以書面(郵寄至對帳單寄送地址，經通常郵遞期間後即視為已送達立約人)、電子郵件通知立約人或於國泰證券網站公告有關修訂內容，立約人於未於前揭通知或公告後五個曆日內以書面為反對之意思表示者，視為同意，且增刪修訂之條款自前開通知或公告當日或國泰證券指定之日起生效。如立約人於前述期間內以書面表示異議者，視為終止本約定書。立約人之通訊地址如有變更，應即以書面通知國泰證券，如怠為事先通知，則於國泰證券將有關文書依本約定書所載通訊地址投郵後，經通常之郵遞期間，即視為已合法送達。

立約人基於本約定書或相關交易契約所生之任何權利或義務，除經國泰證券事先以書面同意者外，不得轉讓。

(十)、其他

本約定書之條款，除雙方另有約定外，如有未盡事宜，依其他相關法令規定及一般金融市場慣例辦理。

十二、個人資料保護法之應告知事項1

親愛的客戶您好，由於個人資料之蒐集，涉及您的隱私權益，國泰綜合證券股份有限公司(以下稱「本公司」)，在現在已(或將來可能)依法得經營之營業項目範圍及所涉業務執行之必要範圍內（但仍以您實際與本公司往來之相關業務為準），而有必要直接或間接蒐集、處理、利用及/或國際傳輸客戶個人資料，為符合個人資料保護法下個人資料之合理使用，本公司茲請求您協力遵循相關規定，並於向您蒐集個人資料時，依據個人資料保護法（以下稱「個資法」）第八條第一項及第九條第一項規定，應向您明確告知

1 版本說明：法務室提供，版本「11210」。

以下事項：(一)非公務機關名稱、(二)蒐集之目的、(三)個人資料之類別、(四)個人資料利用之期間、地區、對象及方式、(五)蒐集個人資料之來源、(六)當事人依個資法第三條規定得行使之權利及方式、(七)當事人得自由選擇提供個人資料時，不提供將對其權益之影響。倘您屬依法應置法定代理人/輔助人/或其他具有代表權限之人者，本公司因此有與各代表人為必要之接觸、磋商或聯繫行為等，故亦請各有權代表之人詳閱下列告知內容：

(一)、有關本公司蒐集客戶個人資料之目的、類別及個人資料利用之期間、地區、對象及方式等內容，詳如下述：

1.蒐集之目的：

「020 代理與仲介業務」、「022 外匯業務」、「030 仲裁」、「036 存款與匯款」(自動授扣、匯款)、「037 有價證券與有價證券持有人登記」、「040 行銷（包含金控共同行銷業務）」、「044 投資管理」、「059 金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用」、「060 金融爭議處理」、「061 金融監督、管理與檢查」、「063 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用」、「068 信託業務」、「069 契約、類似契約或其他法律關係事務」、「090 消費者、客戶管理與服務」、「091 消費者保護」、

「094 財產管理」、「098 商業與技術資訊」、「104 帳務管理及債權交易業務」、「106授信業務」、「113 xx、請願、檢舉案件處理」、「129 會計與相關服務」、「135 資(通)訊服務」、「136 資(通)訊與資料庫管理」、「137 資通安全與管理」、「154 徵信」、「157調查、統計與研究分析」、「160 憑證業務管理含 OTP 動態密碼及 MyB2B 智慧印鑑」、

「166 證券、期貨、證券投資信託及顧問相關業務」、「177 其他金融管理業務」、「181其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務」、「182 其他諮詢與顧問服務」，且本公司經營受託買賣外國有價證券業務，為遵循證券相關法令、各交易巿場當地之法規、外國交易所及自律機構之規章、金融監理需要或洗錢防制與稅率認定需求，並於必要時提供委託人之個人資料及交易資料予國外交易市場之主管機關、複受託金融機構、債券交易對手、境外基金發行機構、境外結構型商品發行機構、國外交易所、保管結算機構及其他政府機關。

2.蒐集之個人資料類別：

您提供之相關個人資料及留存於本公司之一切交易資訊，包括但不限於姓名、身分證統一編號、稅務居住者身分、居住國家/地區、稅務識別碼、性別、出生地、出生日期、國籍、戶籍地址、住址、工作地址、電話號碼、聯絡方式、提供之資料、帳戶帳號及帳戶餘額、帳戶總收益金額與交易明細、行動及網路媒體資訊（例如行動裝置識別碼、行動裝置位置、社群網路資訊、網際網路協定(IP)位址、網際網路瀏覽軌跡、Cookie等），及其他詳如相關業務申請書或契約書之內容。本公司係依據不同業務、帳戶或服務之需求，蒐集客戶之個人資料，其類別依據法務部頒佈之「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」共十類說明如下：識別類 C001 至 C003(如姓名、住址、電話、銀行帳戶號碼、身分證統一編號等)、特徵類 C011 至 C013(如性別、出生年月日等)、家庭情形 C021 至 C024(如結婚有無、配偶姓名等)、社會情況 C031 至 C041(如住所地址、財產資料、生活格調、居留證明文件等)、教育、考選、技術或其他專業 C051 至 C053(如學歷、專業技術等)、受僱情形 C061、C062、C064、C066、C068(如僱主、工作職稱、薪資等)、財務細節 C081 至 C089、C091 至 C094(如總收入、總所得、貸款、信用評等、票據信用等)、商業資訊 C101 至 C103(如經營的商業種類等)、健康與其他 C115 至 C116、C119(如醫療報告、治療及診斷紀錄等)、其他各類資訊 C131 至 C132(如未分類之資料、電子郵件等)。

3.個人資料利用之期間、地區、對象及方式：

(1)、期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間/依相關法令規定（如：商業會計法等）或契約約定之保存年限/本公司因執行業務所必須之保存期間。

(2)、地區：本國、本公司海外分支機構所在地、未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者所在地、本公司業務委外機構之所在地及其資料處理、儲存、備份地、與本公司有業務往來之機構營業處所所在地、主管機關核准受託買賣外國有價證券之交易地區及交易市場。

(3)、對象：本公司、本公司海外分支機構、臺灣證券交易所、臺灣期貨交易所、證券櫃檯買賣中心、臺灣集中保管結算所、證券商業同業公會、期貨業商業同業公會、證券投資信託暨顧問商業同業公會、信託業商業同業公會、臺灣票據交換所、未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者、本公司所屬國泰金融控股股份有限公司、本公司合作推廣之單位、本公司已簽約之複受託金融機構、複受託金融機構、債券交易對手、境外基金總代理人、境外結構型商品總代理人、國外交易所、保管結算機構、當地交易市場主管機關及其他政府機關、受本公司委託處理事務之委外機構、其他與本公司有業務往來之機構、依法有調查權機關或金融監理機關。

(4)、方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。 (二)、蒐集個人資料之來源：

1.本公司向客戶直接蒐集。

2.客戶自行公開或已合法經他人公開。

3.本公司向第三人（如：當事人之法定代理人或輔助人、國泰金融控股股份有限公司及其與本公司交互運用客戶資料之子公司、與本公司合作推廣業務之公司或其他與本公司有業務往來之機構）蒐集。

(三)、依據個資法第三條規定，您就本公司保有之個人資料得行使下列權利：

1.除有個資法第十條所規定之例外情形外，得向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本，惟本公司依個資法第十四條規定得酌收必要成本費用。

2.得向本公司請求補充或更正，惟依個資法施行細則第十九條規定，您應適當釋明其原因及事實。

3.本公司如有違反個資法規定蒐集、處理或利用您的個人資料，依個資法第十一條第四項規定，您得向本公司請求停止蒐集、處理或利用。

4.依個資法第十一條第二項規定，個人資料正確性有爭議者，得向本公司請求停止處理或利用您的個人資料。惟依該項但書規定，本公司因執行業務所必須並註明其爭議或經您書面同意者，不在此限。

5.依個資法第十一條第三項規定，個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時，得向本公司請求刪除、停止處理或利用您的個人資料。惟依該項但書規定，本公司因執行業務所必須或經您書面同意者，不在此限。

(四)、倘您欲行使上述個資法第三條規定之各項權利，有關如何行使之方式，得向本公司客服(0809-080-288)詢問或於本公司網站(網址：xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx/)xx。

(五)、您得自由選擇是否提供相關個人資料及類別，惟您所拒絕提供之個人資料及類別，如果是辦理業務審核或作業所需之資料，本公司可能無法進行必要之業務審核或作業而無法提供您相關服務或無法提供較佳之服務，；如果您就本公司國際傳輸所需之個人資料、或嗣後撤回、撤銷同意，本公司將無法繼續提供您於本公司經營受託買賣外國有價證券業務之任何服務，並將對於您於本公司所開立之受託買賣外國有價證券帳戶進行停止交易及服務、結清、結算、提前終止契約或關閉帳戶敬請見諒。

十三、洗錢防制/經濟制裁資料揭露

國泰證券為控管風險、配合並執行國際洗錢防制作業及打擊資恐活動之目的，對立約人、及其關聯人(如實質受益人、高階管理人、代理人、代表人及被授權人等）於法令許可之範圍內所執行相關之措施（包括但不限於定期及/或不定期之審查、調查及申報等），於以下情形，國泰

證券均毋須對立約人或其關聯人承擔任何損害賠償責任：

(一)、若立約人或其關聯人為受任何國家或國際組織之經濟或貿易限制/制裁之個人、法人或團體，或本國政府或外國政府或國際洗錢防制組織認定或追查之恐怖分子或團體者，國泰證券得拒絕業務往來或逕行終止業務關係。

(二)、國泰證券於立約人開戶過程、開戶後國泰證券之相關定期及/或不定期審查作業或立約人與國泰證券進行各項交易時，得請立約人於國泰證券所定期間內提供必要之立約人或其關聯人資料與交易性質、目的、資金來源之說明；若立約人拒絕或遲延提供前開之資料、或國泰證券認為必要時(如控管風險、立約人涉及非法活動、疑似為洗錢、資恐非法活動或交易、或媒體報導涉及違法之特殊案件相關帳戶等)，國泰證券得暫時停止

交易，或暫時停止或終止業務關係。

(三)、國泰證券為防制洗錢及打擊資恐活動，於法令許可之範圍內，得將立約人與國泰證券從事任何交易之資料、與立約人或其關聯人有關之資料在國泰證券、國泰證券分支機構、國泰證券關係企業及其他依法令或經主管機關核准之對象(下稱「收受對象」)間傳遞，以作為機密使用(包括但不限於有關任何服務之提供及作為資料處理、統計及風險分析之用)。前揭各該收受對象依法律、主管機關或法律程序之要求得處理、移轉及揭露該等資料。

參、衍生性金融商品交易風險預告書(副本)

本風險預告書的目的在於告知客戶與國泰綜合證券股份有限公司(簡稱「國泰證券」)進行衍生性金融商品（含結構型商品，簡稱「本商品」）交易的一般主要風險。請客戶留意:

一、本商品係複雜金融商品，必須經過專人解說後再進行投資。客戶如果無法充分理解本商品

，請勿投資。

二、本商品並非存款，而係一項投資，投資不受存款保險之保障。

三、客戶投資前應詳閱產品說明書及風險預告書，並應自行了解判斷並自負盈虧。

四、本商品係投資型商品，投資人應自行負擔本商品之市場風險及證券商之信用風險。

五、客戶未清楚瞭解產品說明書、契約條款及所有文件內容前，請勿於相關文件簽名或蓋章。六、本商品於到期、提前到期或提前買(賣)回時，可領回金額可能低於投資本金。

七、最大可能損失為全部投資本金。

進行衍生性金融商品交易（以下簡稱本交易）有相當高之財務損失風險；客戶必需承擔所有該等風險及其他任何相關之風險(損失亦可能相當大)且除該等損失係因國泰證券之故意所致者外，國泰證券將不就任何衍生性金融商品交易所生之損失負任何責任。因此，於決定是否進行該等交易前，客戶應確實瞭解交易性質、條件、及相關之風險，並應慎重衡量其本身之財務狀況及投資目的是否適宜進行該等交易。客戶考慮是否進行該等交易時，應瞭解下列事項(但下列風險預告僅係列示性並未包括全部風險)：

一、連結標的/市場價格風險：本交易之損益將受連結標的資產或匯率、利率相關之其它金融資產之市場價格漲跌及波動性所影響，當上述之金融資產價格變動不符合預期時，客戶將遭受損失，客戶應審慎評估判斷與本交易有關之各項經濟財務風險與報酬，並隨時自行管理交易部位之損益狀況。

二、流動性風險：因市場成交量不足，而可能導致未能在理想的時點、價格完成交易。本交易之流動性，將受標的資產的市場之活絡度有關，流動性是否良好將影響本交易之成交與否與成交價格。

三、信用風險：交易對手未能於付息日或到期日履行本交易約定契約中的義務，可能導致客戶的損失。

四、提前終止交易風險：客戶於本交易到期日前申請提前終止，可能產生解約成本、損失或需支付手續費，且可能會得到低於本交易預設的收益。如客戶於契約到期前申請提前終止，於市場價格不利於客戶交易時，客戶有可能承受鉅額交易損失，並將導致客戶可領回金額低於原始投資金額（在最壞情形下，領回金額甚至可能為零及/或產生額外損失），或者根本無法進行提前終止。

五、稅務風險：客戶須了解本交易之收益應依相關法令之規定繳納稅款，且課徵之稅率、方式可能因法令、法規或政策等因素影響而有所變動，因而造成客戶實質投資收益之增減。

六、法律風險：客戶必須承擔因交易所適用之法令變更所導致之權益或投資報酬受損的風險。七、非屬結構型商品之衍生性金融商品相關風險：

(一)、衍生性金融商品如屬非以避險為目的者，其最大可能損失金額為無上限。如為具有乘數

條款之組合式交易，當市場價格不利於客戶交易時，交易損失將因具有乘數效果而擴大。

(二)、衍生性金融商品之市價評估（mark-to-market）損益係受連結標的市場價格等因素影響而變動。當市場價格不利於客戶之交易時，該交易市價評估損失，有可能遠大於預期。

(三)、客戶於契約到期前提前終止交易，如市場價格不利於客戶交易時，客戶有可能承受鉅額交易損失。

(四)、天期較長之衍生性金融商品將承受較高之風險。於市場價格不利於客戶交易時，客戶將承受較高之提前終止交易損失。

(五)、客戶如負有依市價評估結果計算應提供擔保品義務，當市場價格不利於客戶交易，致產生市價評估損失時，客戶應履行提供擔保品之義務。客戶應提供擔保品數額遠大於預期時，可能產生資金調度之流動性風險。如客戶未能履行提供擔保品義務，致國泰證券提前終止交易，客戶將可能承受鉅額損失。

(六)、以避險目的承作之衍生性金融商品，如契約金額大於實質需求，超額部分將承受無實質部位覆蓋之風險。

八、辦理人民幣衍生性金融商品風險

客戶辦理涉及人民幣衍生性金融商品時，除因辦理衍生性金融商品而面臨之連結標的風險及各類風險項目外，由於目前人民幣仍須受我國及大陸地區相關法規的限制，客戶辦理本項業務可能包含以下風險：

(一)、客戶應充分瞭解涉及人民幣衍生性金融商品會受市場以外因素，影響交易之風險及評價結果：

1. 涉及人民幣衍生性金融商品，除受一般市場變動因素影響外，尚會受到大陸地區或其他地區法令或政策變更，或因人民幣清算服務限制，影響人民幣資金在市場的供需，進而導致匯率、利率或其他相關連結標的波動幅度可能較大，可能影響交易之損益及市價評估。

2. 客戶從事人民幣相關交易，可能因人民幣清算服務限制，或非公開市場交易或特殊情況發生，影響人民幣之可取得性、可流動性及可轉讓性，進而造成交易風險或評價損失擴大。

(二)、客戶應充分瞭解人民幣結購/售或結算交割將受到相關規定規範及限制：

1. 人民幣結購與結售限額應依相關外匯業務規定辦理，與其他外幣可能不同，客戶因承作衍生性金融商品而有收付人民幣情形時，應注意結購與結售人民幣之限額、時程及相關程序。

2. 客戶原持有之人民幣資產、負債或因交易而產生之收付義務均可能因法令或政策之變更，或因人民幣清算服務限制，導致影響人民幣資金在市場的供需，進而影響相關交易之結算交割，雖國泰證券對原已受理之人民幣案件後續作業，仍盡力尋求其他解決管道及方式，但必要時仍有依當時市場匯率改以其他幣別結算交割之可能。

(三)、客戶應充分瞭解人民幣匯率及其他價格可能適用不同市場之連結標的，而影響交易之結算交割及市價評估結果：人民幣匯率目前有大陸地區境內人民幣匯率及大陸地區境外人民幣匯率，大陸地區境外人民幣匯率亦可能有多種匯率指標，各有其交易市場。不同匯

率指標可能衍生適用不同之利率或其他相關連結標的。前述指標可能因市場流動性及其他因素而彼此趨近或偏離，其衍生適用之連結標的價格亦因此受影響。不同匯率或連結標的衍生性金融商品，結算交割及市價評估之依據亦有不同，各自按其契約約定內容為之。客戶於從事交易前應充分瞭解該交易所適用之匯率、利率及相關連結標的價格，並自行評估其衍生之交易風險及損失。

九、交易中止或限制及電子交易：市場情況(諸如市場無交易或低交易量)或特定市場規則運作

(諸如某些契約中有中止交易之規定)可能會導致甚難或無法進行交易或結算(拋補)部位，以致增加損失風險。使用電子交易設備為各項指令下達、執行、撮合、登記及清算，亦有相當風險。任何該等設備之暫時中斷或失去功能即可能導致未依客戶之指示執行指令或根本未執行客戶之指令，而造成客戶之損失。

十、結構型商品依商品設計或條件不同，客戶所暴露之風險程度可能不同，如為現金交割，可能發生部分或全部利息、本金減損或其他損失之風險；如為非現金交割，則可能發生本金將依約定轉換成標的資產之情事，可能必須承擔國泰證券及標的資產發行人之信用風險。

十一、其他：影響本交易價格變動之因素極為複雜，以上所揭露之風險預告事項係列舉大端，對於交易風險與影響市場行情的因素或許無法詳盡描述，因此應提醒客戶於交易前仍應充分瞭解金融商品之性質，及相關之財務、會計、稅制或法律等事宜，自行審度本身財務狀況及風險承受度，始決定是否進行投資或交易。建議客戶於交易前應先與自身的稅務與法律顧問進行相關諮詢。

立約人係完全依本身之獨立判斷，決定進行本交易，特此承諾願自行承擔衍生性金融商品交易之一切風險，國泰證券並無從事財務顧問之工作，並不得要求國泰證券分擔交易損失，同時亦聲明任何交易之款項來源，未涉及洗錢及其他不法行為。立約人同意接受本風險預告書，並已收到國泰證券所交付之風險預告書正本且在副本簽名無誤。立約人充分瞭解簽署本風險預告書後，將被視為（1）完全瞭解從事任何衍生性金融商品交易的風險，（2）完全能負擔任何衍生性

金融商品交易所產生的損失，（3）已請收具到銷、售閱資讀格、人理員解蓋及章接受風險預告書的內容。

xxx

立約人經國泰證券

_之專人解說，已詳細閱讀，充分瞭解國泰證券所提供本約

定書之條款、條件、產品說明書、風險預告書（包括但不限於法律、財務或其他風險）、交易指示暨授權書及交易契約等必要附屬文件之內容及效力，且具有充分之金融知識及資金來遵守前述文件之內容及效力，且願承擔各項風險與交易損失。

茲確認收受本約定書及風險預告書並充分瞭解其內容：

立約人：（簽章）

(自然人由本人簽章，法人請留存經濟部登記公司大小章)

身分證字號/統一編號： 21234567

代理(表)人： xxx （簽章）

(立約人為未成年人者，由全體法定代理人簽章；立約人為法人者，由代表人親簽)

日期:中華民國年月日

肆、聲明書

一、一般條款（所有客戶適用）

(一)、本人瞭解且同意遵循有關美國稅法之規範，其範圍包括但不限於：美國稅法（含外國帳戶稅收遵從法案(FATCA)及外國金融機構協議(FFI Agreement)）、中華民國或其他司法管轄權所在地為遵循前述適用規範及應遵循事項所簽訂與頒布之協議、規範或指示，以及貴公司為因應美國稅法之遵循所訂定之相關作業規定或程序，並包括上述規範日後之修正或補充。

(二)、本人確認於開戶契約文件基本資料表所填載有關本人身分之資訊正確無誤且完整，如有欺瞞或提供不實之資訊或文件，概由本人自負相關法律責任。本人並承諾所提供之資料如有變更，應於三十日內主動通知貴公司並辦理資料變更作業。

(三)、如本人具美國納稅義務人身分或經貴公司審查（包括本人辦理資料變更作業之審查）發現本人具有美國指標時，本人應依貴公司之要求出具及提供表單及文件（包括但不限於稅務文件、扣繳文件、聲明書、身分證明、居住證明、公司登記等表單及文件），如本人未於貴公司指定期限內出具及提供時，貴公司得將本人視為不合作帳戶，並有權依有關美國稅法之遵循規定，辦理相關申報及扣繳（包括一切應扣繳或扣抵之稅費款項）作業，及採取其他相應之行動；同時，貴公司有權拒絕開戶，如已完成開戶，貴公司得拒絕本人之交易申請，並得終止本開戶總約定書，逕行以市價或合理之價格處分本人帳戶內之所有部位並將帳戶註銷。因貴公司採取前述行動所造成之一切損失（包括任何支出、損失、費用、罰款或法律上之不利益），概由本人承擔。

(四)、倘本人所提供資訊或文件內容不正確、不完整、非最新資訊、或所提供資訊有所異動而未辦理資料變更作業，致使貴公司無法評估是否得以遵循適用規範，貴公司得將本人視為不合作帳戶，並有權依前項規定辦理。

二、額外條款(美國人士、Passive NFFE及已提供所有人資訊之FFI適用)

(一)、本人/本法人同意貴公司為遵循美國稅法規定，得將因業務往來而取得之本人/本法人資訊(如名稱、地址、美國稅籍編號等)及本法人之實質美國持有人(如有)的資訊(如名稱、地址、美國稅籍編號等)，及本人/本法人與貴公司往來的帳戶相關資訊(如帳戶號碼、帳戶餘額/價值等)，向美國稅務機關申報。

(二)、本人/本法人及本法人之實質美國持有人(如有)瞭解本同意函除符合個人資料保護法及相關法令規定外，尚符合貴公司隱私權聲明及客戶資料保密措施，具有同意貴公司蒐集、處理及利用本人/本法人及本法人之實質美國持有人(如有)的資料之效果。

(三)、本法人提供貴公司之實質美國持有人資訊，均係事先向各實質美國持有人說明用途，並取得其同意後方提供。

三、臺股股權相關衍生性金融商品交易之聲明

(一)、本人/本法人與貴公司從事臺股股權相關之衍生性金融商品交易，依「財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心證券商營業處所經營衍生性金融商品交易業務規則」規定，茲聲明本人/本法人並非下列任一身份者:

1. 貴公司之董事、監察人、經理人或直接或間接持有貴公司股份總額百分之十以上之股東【註】;或

2. 上述第1款身分者之配偶、未成年子女及利用他人名義持有者;或

3. 上述第1、2款身分者直接或間接持有股份總額百分之十以上之轉投資公司。

(二)、茲進一步聲明本人/本法人不會與貴公司進行具有下列任一情形之臺股股權相關衍生性金融商品交易:

1. 本人/本法人為臺股股權相關衍生性金融商品交易之轉換標的、連結標的或標的證券之股票發行公司（以下簡稱「標的公司」）;或

2. 本人/本法人為標的公司之董事、監察人、經理人或直接或間接持有其股份總額百分之十以上之股東【註】;或

3. 本人/本法人為上述第2款身份者之配偶、未成年子女及利用他人名義持有者;或

4. 本人/本法人為上述第2、3款身分者直接或間接持有股份總額百分之十以上之轉投資公司。

【註】：本聲明書所稱百分之十以上之股東，其持有股份總額之計算，應加計其配偶、未成年子女及利用他人名義持有之股數。

四、交易經驗或相關經歷之聲明

本人/本法人與貴公司從事衍生性金融商品交易，為配合「財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心證券商對一般客戶辦理衍生性金融商品交易業務應注意事項」規定，茲聲明本人/本法人之受任人具有衍生性金融商品或結構型商品交易經驗或曾從事金融、證券、保險、期貨等相關行業之經歷。

前述所稱之交易經驗係指曾承作或投資單項或組合之衍生性金融商品、期貨、保證金交易、認購（售）權證、可轉（交）換公司債、附認股權有價證券、認股權憑證、結構型商品、境外結構型商品、槓桿保證金契約、具有衍生性金融商品性質之國內外有價證券及投資型保單等交易之經驗。

五、交易風險及利益自行承擔之聲明

本人/本法人茲聲明，已詳閱並瞭解下列事項：

如本人/本法人私自與貴公司業務人員進行下述禁止事項，造成任何交易糾紛及損失，本公司

/本人應自負其責，概與貴公司無涉。如貴公司業務人員向立約人提出下列不法需求或邀約，或立約人發現有疑似下列情事者，應立即通知貴公司。

（一）、貴公司就衍生性金融商品業務，嚴格禁止業務人員有下列之行為：

1. 與客戶約定分享利益或承擔損失，直接或間接要求、期約或收受不當之金錢、財物或其他利益。

2. 擅自修改或製作相關文件交付予客戶。

3. 擅自為客戶進行交易，或私自挪用客戶款項。

4. 引用之資訊有不實、虛偽、隱匿、誇大致客戶誤信之情事。

5. 對所銷售之商品為特定結果之保證。

6. 其他違反法令或自律規章之情事。

7. 利用客戶名義或帳號，買賣或代客操作任何金融商品。

8. 保管客戶之印章、股票、款項、金融卡、銀行存摺、股票集保存摺、電子憑證、密碼。

9. 與客戶間有借貸金錢、股票及媒介情事。

10.接受客戶買賣有價證券之種類、數量、價格等全權委託，或對客戶就任何金融商品交易保證獲利或分享利益。

11.代客戶收付從事金融商品交易之款項。（註：客戶支付交易款項，應由客戶以匯款匯入國泰證券指定帳戶或採客戶銀行帳戶劃撥扣帳辦理；客戶收取交易款項，應由國泰證券匯入客戶指定之銀行帳戶。）

12.提供客戶稅法諮詢服務，包括：指引客戶應如何規避美國外國帳戶稅收遵從法案

(FATCA)規範、採取何類行動可協助客戶節稅或避稅等。

13.勸誘客戶以借款、舉債等方式取得從事交易之資金。

（二）、依據財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心證券商受託買賣有價證券業務人員銷售衍生性金融商品業務規範規定，貴公司登記受託買賣有價證券之業務人員銷售衍生性金融商品，其業務執行範圍以下列為限：

1. 向客戶解說：包括商品特性、商品條件、商品風險、契約內容、申購作業等相關內容之說明。

2. 代收付件：包括通知相關交易結果、收付客戶契約文件、收取客戶申購單、提前解約或買（贖）回申請等相關作業。

3. 辦理瞭解客戶評估作業相關事宜：包括協助客戶填寫瞭解客戶評估作業程序之各項表單、協助客戶在相關表單上簽名確認其屬性，以及取得客戶之年齡、知識、投資經驗、財產狀況、交易目的、商品理解或風險承受度等資訊。

4. 辦理行銷過程控制相關事宜：包括確認客戶並未承作超過其適合等級之商品、向客戶宣讀客戶須知之重要內容並進行錄音、協助得免宣讀及錄音之客戶簽署書面同意等作業。

本人/本法人瞭解從事衍生性金融商品交易應基於其獨立之判斷，自行決定所交易之衍生性金融商品，貴公司不會代理客戶決定或處理衍生性金融商品交易事務。本人/本法人從事衍生性金融商品交易所生之風險及利益，應自行負擔與享有，貴公司並不保證獲利或負擔損失。

而本人/本法人如對於貴公司業務人員是否經登記合格或其執行業務範圍不清楚時，願意主動向貴公司經理人或總公司人力資源單位窗口詢問。

若本人/本法人違反前開聲明，除概與貴公司無涉外，並同意貴公司有權提前終止本人/本法人與貴公司間之所有衍生性金融商品交易，並願賠償貴公司因此所受之一切損害。

此致

國泰綜合證券股份有限公司

立約人：（簽章）

(自然人由本人簽章，法人請留存經濟部登記公司大小章)

身分證字號/統一編號： 21234567

代理(表)人： xxx （簽章）

(立約人為未成年人者，由全體法定代理人簽章；立約人為法人者，由代表人親簽)

日期:中華民國年月日

伍、金融消費者保護法重要內容確認書

應說明之重要內容	契約載明條文及說明事項
金融消費者對該金融商品或服務之權利行使、變更、解除及終止之方式及限制。	「衍生性金融商品交易總約定書」第三條第(一)(四)(七) (十一)項
金融服務業對該金融商品或服務之重要權利、義務及責任。	1.「衍生性金融商品交易總約定書」第二條、第三條、第四條、第五條、第六條、第七條、第十一條第(四)項 2. 風險預告書
金融消費者應負擔之費用及違約金，包括收取時點、計算及收取方式。	「衍生性金融商品交易總約定書」第三條第(十一)項、第五條第(三)項、第七條、第十一條第(一)(二)項
金融商品或服務有無受存款保險、保險安定基金或其他相關保障機制之保障。	1.「衍生性金融商品交易總約定書」第三條第(六)項 2. 風險預告書
因金融服務業所提供之金融商品或服務所生紛爭之處理及申訴之管道。	「衍生性金融商品交易總約定書」第十條
其他法令就各該金融商品或服務所定應定期或不定期報告之事項及其他應說明之事項。	1.「衍生性金融商品交易總約定書」第三條第(六)項、第十一條第(七)(八)項、第十二條、第十三條 2. 風險預告書
金融服務業提供之金融商品或服務屬投資型商品或服務者，並應向金融消費者揭露可能涉及之風險資訊，其中投資風險應包含最大可能損失、商品所涉匯率風險。	風險預告書

本人茲確認於簽訂上述契約前，國泰綜合證券股份有限公司已依「金融服務業提供金融商品或服務前說明契約重要內容及揭露風險辦法」第五條、第六條之規定，向本人充分說明以下重要內容：

立約人：（簽章）

(自然人由本人簽章，法人請留存經濟部登記公司大小章)

身分證字號/統一編號： 21234567

代理(表)人： xxx （簽章）

(立約人為未成年人者，由全體法定代理人簽章；立約人為法人者，由代表人親簽)

日期:中華民國年月日

陸、委任授權/受任承諾代理交易授權書

一、有權交易人員之授權：

項次	姓名	簽章樣式 (共貳式，憑壹式有效)	Email 信箱
受任人 1	xxx	xxx	xxxx0000@xxxxx.xxx
受任人 2	王大大	王大大	xxxx@xxxxx.xxx.xx
受任人 3
受任人 4
受任人 5
受任人 6

本公司/本人(即委任人)與國泰綜合證券股份有限公司(以下簡稱「貴公司」)簽訂之「衍生性金融商品交易總約定書」所涉及之各項交易，本公司/本人授權下列人員(即受任人)為代理人，其任一人員有權以本公司/本人名義，以口頭或書面方式向貴公司提出交易請求或進行相關之指示，受任人之行為悉由委任人負責，委任人絕無異議。

二、受任人承諾，因代理委任人處理上開委任事務，願對貴公司負連帶清償責任；受任人與委任人間如有任何爭執，概與貴公司無涉。為昭信守，特聯名出具其本委任授權/受任承諾代理交易授權書。

三、受任人如有變更時，委任人應立即以書面通知貴公司，若委任人未即時通知貴公司致原受任人仍代表/代理委任人向貴公司為交易、交易確認及其他有關行為之指示，在貴公司接獲委任人變更之書面通知前貴公司已依原指示辦理者，該項指示對委任人仍具拘束力。

此致

國泰綜合證券股份有限公司

委任人: xxx （簽章）身分證字號/統一編號： 21234567

(自然人由本人簽章，法人請留存經濟部登記公司大小章及代表人親簽)

受任人 1.: xxx （簽名）身分證字號： A112817144

受任人電話: 0000-000-000

受任人住址: xxxxxxxxxxxx 000 x

受任人 2.:	xxx	（簽名）身分證字號：	A123582655
受任人電話:	0000-000-000

受任人住址: xxxxxxxxx 0 x

受任人 3.: （簽名）身分證字號：受任人電話: 受任人住址:

受任人 4.: （簽名）身分證字號：受任人電話: 受任人住址:

受任人 5.: （簽名）身分證字號：受任人電話: 受任人住址:

受任人 6.: （簽名）身分證字號：受任人電話: 受任人住址:

日期: 中華民國年月日

x、法定代理人同意書（未成年子女開戶及交易專用）

立書人（即立約人之法定代理人）茲此聲明並同意倘立書人之任一方因單獨代理立約人就其與貴公司所成立之各項衍生性金融商品交易及相關必要行為，其所生之一切權利、義務及法律責任，立書人之他方願無條件承認該代理行為之效力並依法負法定代理人之責任。

此致

國泰綜合證券股份有限公司

立書人 1: （簽章）身分證字號：

與立約人之關係：□父 □母

電話:

住址:

立書人 2: （簽章）身分證字號：

與立約人之關係：□父 □母

電話:

住址:

日期：中華民國年月日

捌、確認收受衍生性金融商品產品說明書聲明(專業機構投資人與高淨值投資法人免簽)

本公司/本人茲聲明確認已於簽署開戶契約之同時，自貴公司收受衍生性金融商品之產品說明書，本公司/本人充分瞭解上述產品說明書內容僅係各類衍生性金融商品之概要說明，並非作為交易之邀約，或使貴公司因此與本公司/本人成立任何交易或視為交易之承諾，本公司/本人如欲與貴公司進行相關衍生性金融商品交易，仍應另向貴公司提出交易請求，且完成交易之必要程序。

此致

（簽章）

國泰綜合證券股份有限公司

聲明人：

(自然人由本人簽章，法人請留存經濟部登記公司大小章)

統一編號/身分證字號： 21234567

代理(表) 人： xxx （簽章）

(聲明人為未成年人者，由全體法定代理人簽章；聲明人為法人者，由代表人親簽)

日期:中華民國年月日

玖、交易傳真或Email 交易約定書

立約人向貴公司申請開立衍生性金融商品交易帳戶，茲取得貴公司同意，為立約人與貴公司進行結構型商品交易或衍生性金融商品交易業務往來得逐次憑交易文件單據傳真或Email指示，且為確保貴公司不因其依立約人以傳真或Email交易方式之指示辦理而遭受任何損害，立約人同意遵守下列各項約定條款：

一、立約人依傳真或Email方式辦理交易時，應由立約人或其於「委任授權/受任承諾代理交易授權書」指定之「被授權人」以約定之「印鑑式樣/簽章樣式」簽署，經由貴公司特定傳真號碼傳真予貴公司，或經由其指定之「被授權人」所約定之「Email 信箱」發送至貴公司指定之Email信箱。該交易文件單據之簽章，須與立約人或其指定之被授權人就各該業務留存於貴公司之原留印鑑式樣/簽章樣式相符，方可辦理。

二、立約人茲授權貴公司於收到立約人上述傳真或Email文件，視為立約人正式請求及指示，貴公司得充分信任上述傳真或Email文件之內容及簽章之正確性及真實性，並於立約人指示之相關文件交易範圍內，代立約人完成指定之交易。但依法令規定、法院之命令或貴公司職務執行等有留存書面指示正本之必要時，立約人同意接受貴公司通知後將交易契約正本送交貴公司。

三、立約人同意並承諾，於每次依傳真或Email送交指示後，須立即以電話與貴公司負責之業務人員連絡，以確認貴公司收到該傳真或Email指示，該傳真或Email指示始生效力。

四、立約人之傳真或Email指示，如因立約人告知之資料不全或錯誤，立約人同意再另行傳真或Email清楚且正確之文件予貴公司前，貴公司有權不予受理，倘因此所致交易無法如期完成，概由立約人自行負責。

五、立約人授權「被授權人」得代表立約人以傳真或Email方式為交易指示、申請或通知(含提供相關文件)。「被授權人」如有更換或取消者，立約人應即以書面通知貴公司(不得以傳真或Email方式為之)，並應留存新的「被授權人」之「簽章樣式」與「Email 信箱」。若立約人未即時依上述方式通知貴公司更換或取消「被授權人」致原「被授權人」仍代表立約人向貴公司為傳真或Email交易指示，在貴公司接獲立約人變更或取消「被授權人」之書面通知前，如貴公司已依原「被授權人」以傳真或Email方式所為之指示辦理交易者，該項指示對立約人仍具拘束力。

六、立約人了解並同意，如立約人未能遵守貴公司從事該等傳真或Email交易之任何規定時，貴公司得通知立約人並終止對立約人提供該等服務，立約人絕無異議。

七、立約人依此傳真或Email方式進行有關交易須於貴公司之營業時間內為之，如逾時貴公司得拒絕受理交易。

八、立約人依本約定書傳真或Email指示交易如有更正或取消之情事，應於前條所述之時間內通知貴公司。惟如貴公司已依原指示進行交易，則不得更正或取消交易。

九、如立約人未遵守本約定書條款致貴公司發生任何損失或遭受任何損害時，立約人同意賠償貴公司。

十、倘若有人冒名、非法利用立約人或其指定之被授權人之姓名及留存印鑑式樣/簽章樣式為未約定之指示，而致立約人受有損害，除貴公司有故意或重大過失外，立約人同意免除貴公司及作業人員之所有賠償責任。

十一、立約人瞭解關於本傳真或Email服務交易，如係因各有關交易當事人(包括貴公司)之傳真線路或電腦故障、線路中斷或其他不可歸責於貴公司之事由，致貴公司未收到傳真或Email指示或模糊不清時，立約人同意再另行傳真或Email清楚且正確之文件予貴公司前，貴公司得拒絕接受立約人以傳真或Email方式申請交易之指示。

十二、本約定書自簽訂之日起生效，至貴公司接獲立約人提出終止之書面通知(不得以傳真或 Email方式為之)止。但貴公司於本約定書終止前，已依立約人之傳真或Email指示所為之各項交易行為，立約人仍應受其拘束，並應保證貴公司不須因此負擔任何義務賠償責任。

十三、立約人已完全瞭解由傳真或Email遞送指示予貴公司所能產生之各項問題及風險。

十四、本約定書如有未盡事宜，悉依本國法令規定、慣例及立約人公司另行簽訂之各項交易帳戶契約規定辦理。

十五、關於本約定書有關事項所生之一切訴訟，立約人同意由臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院。

貴公司特定傳真號碼為00-0000-0000或貴公司指定之其他傳真號碼；貴公司金融商品部指定 Email 信箱為 Xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx 、債券部指定 Email 信箱為 Xxxxxxxxxxx00@xxxxxxxxx.xxx.xx。

此致

國泰綜合證券股份有限公司

立約人：（簽章）

(自然人由本人簽章，法人請留存經濟部登記公司大小章)

身分證字號/統一編號： 21234567

代理(表)人： xxx （簽章）

(立約人為未成年人者，由全體法定代理人簽章；立約人為法人者，由代表人親簽)

日期:中華民國年月日

壹拾、結構型商品之交易條件確認方式與交易資金來源聲明同意書(僅限自然人客戶簽署)

本人茲聲明，與貴公司進行結構型商品交易時，同意貴公司以錄音或錄影之方式與本人確認有關商品計價幣別、到期本金保本率與取得資金來源之事宜。

此致

國泰綜合證券股份有限公司

立約人：（簽章）

(自然人由本人簽章)

身分證字號/統一編號：

代理(表)人：（簽章）

(立約人為未成年人者，由全體法定代理人簽章)

日期:中華民國年月日

一般法人簽署

聯絡電話：00-0000-0000

電子信箱：金融商品部 Xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx

xxxXxxxxxxxxxx00@xxxxxxxxx.xxx.xx

壹拾壹、結構型商品銷售服務同意/終止聲明書（一般自然人與一般法人簽署）

一、本人/本公司x此聲明同意貴公司對本人/本公司進行結構型商品之銷售服務，本人/本公司並得隨時以電話通知貴公司終止上開結構型商品之銷售服務，並自貴公司收受本人/本公司終止上開銷售服務之指示後生效。

二、本人/本公司了解倘符合下列任一情事者，貴公司將不會主動對本人/本公司以當面洽談、電話或電子郵件聯繫、寄發商品說明書等方式進行商品銷售，本人/本公司同意倘欲與貴公司進行結構型商品之交易，須主動洽詢貴公司，以取得相關商品資訊:

1. 最近一年內從事證券商辦理衍生性金融商品交易業務應注意事項第22條第2項2所列商品交易筆數低於5筆。

2. 年齡為65歲以上。

3. 教育程度為國中畢業以下。

4. 持有全民健康保險重大生病證明之客戶。

此致

國泰綜合證券股份有限公司

立約人：（簽章）

(自然人由本人簽章，法人請留存經濟部登記公司大小章)

身分證字號/統一編號： 21234567

代理(表)人： xxx （簽章）

(立約人為未成年人者，由全體法定代理人簽章；立約人為法人者，由代表人親簽)

日期:中華民國年月日

2衍生性金融商品交易業務應注意事項第 22 條第 2 項所列之商品包含單項或組合之衍生性金融商品、期貨、保證金交易、認購（售）權證、可轉（交）換公司債、附認股權有價證券、認股權憑證、結構型商品、境外結構型商品、槓桿保證金契約、具有衍生性金融商品性質之國內外有價證券及投資型保單等。

聯絡地址

聯絡電話

：00-0000-0000

(正本)P29~P31 請提供給客戶留存：!xxxxxxxxx 000 x 0 x

電子信箱：金融商品部 Xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx.xx

xxxXxxxxxxxxxx00@xxxxxxxxx.xxx.xx

壹拾貳、衍生性金融商品交易風險預告書(正本)

一、本商品係複雜金融商品，必須經過專人解說後再進行投資。客戶如果無法充分理解本商品

，請勿投資。

二、本商品並非存款，而係一項投資，投資不受存款保險之保障。

三、客戶投資前應詳閱產品說明書及風險預告書，並應自行了解判斷並自負盈虧。

四、本商品係投資型商品，投資人應自行負擔本商品之市場風險及證券商之信用風險。

七、最大可能損失為全部投資本金。

三、信用風險：交易對手未能於付息日或到期日履行本交易約定契約中的義務，可能導致客戶的損失。

六、法律風險：客戶必須承擔因交易所適用之法令變更所導致之權益或投資報酬受損的風險。七、非屬結構型商品之衍生性金融商品相關風險：

(一)、衍生性金融商品如屬非以避險為目的者，其最大可能損失金額為無上限。如為具有乘數

條款之組合式交易，當市場價格不利於客戶交易時，交易損失將因具有乘數效果而擴大。

(三)、客戶於契約到期前提前終止交易，如市場價格不利於客戶交易時，客戶有可能承受鉅額交易損失。

(四)、天期較長之衍生性金融商品將承受較高之風險。於市場價格不利於客戶交易時，客戶將承受較高之提前終止交易損失。

(六)、以避險目的承作之衍生性金融商品，如契約金額大於實質需求，超額部分將承受無實質部位覆蓋之風險。

八、辦理人民幣衍生性金融商品風險

(一)、客戶應充分瞭解涉及人民幣衍生性金融商品會受市場以外因素，影響交易之風險及評價結果：

(二)、客戶應充分瞭解人民幣結購/售或結算交割將受到相關規定規範及限制：

(三)、客戶應充分瞭解人民幣匯率及其他價格可能適用不同市場之連結標的，而影響交易之結算交割及市價評估結果：人民幣匯率目前有大陸地區境內人民幣匯率及大陸地區境外人民幣匯率，大陸地區境外人民幣匯率亦可能有多種匯率指標，各有其交易市場。不同匯率指標可能衍生適用不同之利率或其他相關連結標的。前述指標可能因市場流動性及其

他因素而彼此趨近或偏離，其衍生適用之連結標的價格亦因此受影響。不同匯率或連結標的衍生性金融商品，結算交割及市價評估之依據亦有不同，各自按其契約約定內容為之。客戶於從事交易前應充分瞭解該交易所適用之匯率、利率及相關連結標的價格，並自行評估其衍生之交易風險及損失。

九、交易中止或限制及電子交易：市場情況(諸如市場無交易或低交易量)或特定市場規則運作

後，將被視為（1）完全瞭解從事任何衍請生具性銷金售融資商格品人交員易蓋的章風險，（2）完全能負擔任何衍生性金融商品交易所產生的損失，（3）已收到、閱讀、理解及接受風險預告書的內容。

xxx

立約人經國泰證券

之專人解說，已詳細閱讀，充分瞭解國泰證券所提

供本約定書之條款、條件、產品說明書、風險預告書（包括但不限於法律、財務或其他風險）、交易指示暨授權書及交易契約等必要附屬文件之內容及效力，且具有充分之金融知識及資金來遵守前述文件之內容及效力，且願承擔各項風險與交易損失。

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電子信箱：金融商品部 Derivatives@cathaysec.com.tw

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