薩摩川内市東郷支所市民福祉課 所在地 薩摩川内市東郷町斧渕３６２番地電話番号 0996-42-1111 FAX 0996-42-0767受付時間 ８：３０～１７：１５ 国民健康保険団体連合会介護保険係 所在地 鹿児島市鴨池新町 6 番 6 号鴨池南国ビル 7 階電話番号 ０９９－２０６－１０８４受付時間 ８：３０～１７：００ 鹿児島県社会福祉協議会 所在地 鹿児島市鴨池新町１－７電話番号 ０９９－２８６－２２００受付時間 ９：００～１６：００ 鹿児島県庁介護福祉課 所在地...
指定居宅介護支援 利用契約書
（重要事項説明書および個人情報使用同意書）
≪目次≫
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（鹿児島県指定 第 4673800027 号）
１． 居宅介護支援サービス利用契約書
２． 重要事項説明書
認定申請からサービス利用までの流れ ①～⑫
⑧ケアプラン作成依頼（契約）
利用者（被保険者）
ケアマネジャー
⑦認定結果
要介護度通知
介護保険証交付
①要介護認定申請
⑨ 担 当 者 会 議 出
⑩ケアプラン確認
②市町村（申請受付）
⑫
サ
]
ビス提
担 当 者 会
議
⑥
審査判定結果
通
サービス提供事業
➃
サ
]
ビス提供事業者との調整
⑤介護認定審査会
ç契
特記事項
コ
ンピ勲
]
タ
による判定
③ 認 定 調
３． 個人情報使用同意書
④ |
主 |
治 |
医 |
の |
意 |
見 |
書 |
利用者 （以下「契約者」という。）と、とうごう苑在宅介護支援センター（以下「事業者」という。）とは、居宅介護支援業務の委託に関して、次のとおり居宅介護支援利用契約（以下「本契約」という。）を締結します。但し、利用者を契約者とすることを基本とするが、利用者が障害等によって判断能力の低下が見られ、契約者として適当でないと判断される場合は、本契約を家族代表または代理人に委任する。
第xx 総則
第 1 条（契約の目的）
事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、居宅介護支援を提供します。
第 2 条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
但し、契約期間満了の 2 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第 3 条（居宅サービス計画の決定）
1 事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
2 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めるものとします。
3 介護支援専門員は、利用者の置かれた状況等を考慮して、利用者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
4 介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。
第 4 条（居宅サービス計画作成後の便宜の供与）
事業者は、居宅サービス計画作成後においても、次の各号に定める居宅介護支援を提供するものとします。一 契約者、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握
します。
二 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
三 契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
第 5 条（居宅サービス計画の変更）
契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判
断した場合は、事業者と契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
第 6 条（介護保険施設等への紹介）
事業者は、契約者が居宅において日常生活を営むことが困難になったと認められる場合又は契約者が介護保険施設への入院又は入所が必要とされる場合は、介護保険施設等への紹介を行います。
第 7 条（利用者への説明）
１事業者は、本契約に基づいて契約者に対して行うのと同様の内容の説明を、利用者に対しても行うよう努めるものとします。
２契約者は、本契約に基づいて事業者から行われる説明及び報告等について、利用者の家族等へ適宜説明を行うよう努めるものとします。
第 8 条（介護支援専門員の交替等）
1 事業者は、必要に応じ、介護支援専門員を交替することができます。但し、その場合には、契約者及び利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
2 契約者は、事業者が任命した介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第 9 条（サービス利用料金の支払い）
1 事業者の提供する居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、契約者の自己負担はありません。
但し、利用者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、契約者は重要事項説明書に定めるサービス利用料金の全額を事業者に対し、いったん支払うものとします。
2 前項の他、契約者は、通常の事業の実施地域以外の地域の居宅への訪問を受けて居宅介護支援の提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
第 10 条（利用料金の変更）
第 9 条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
第三章 事業者の義務
第 11 条（事業者の記録作成・交付の義務）
1 事業者は、契約者に対する居宅介護支援の実施について記録を作成し、その完結の日から 2 年間保管し、
契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。
2 事業者は、契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他契約者から申し出があった場合には、契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
第 12 条 守秘義務・個人情報について
1 事業者、介護支援専門員又は従業員は、居宅介護支援を提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
2 前項にかかわらず、契約者に係るサービス担当者会議での利用などサービス利用に必要な情報は、提供できるものとします。
第四章 損害賠償（事業者の義務違反）
第 13 条（損害賠償責任）
1 事業者は、本契約に基づく居宅介護支援の実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 12 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第五章 契約の終了
第 14 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 利用者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合三 契約者が介護保険施設に入所した場合
四 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
六 第 15 条から第 17 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
第 15 条（契約者からの中途解約）
1 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
2 契約者は、事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合は、本契約を即時に解約することができます。
第 16 条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくは介護支援専門員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合二 事業者もしくは介護支援専門員が第 12 条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
第 17 条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者又は利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
一 居宅介護支援の実施に際し、契約者が、利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者又は利用者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは介護支援専門員の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第六章 その他
第 18 条（苦情処理）
事業者は、その提供した居宅介護支援に関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 19 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。
指定居宅介護支援 重要事項説明書
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
居宅介護支援とは
契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をお伺いして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
○ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方
が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能
です。
１．事業者
（１）法人名 社会福祉法人 祥健会
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxxxx 0000xx
（0）電話番号 ０９９６－４２－２１１１
（４）代表者氏名 理事長 xx xxx
（５）設立年月 平成 ４年 ９月１４日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所
（２）事業の目的
とうごう苑居宅介護支援事業所は、介護保険法の理念に基づき、高齢者の生活の自立に向けて、又、老化に伴い介護が必要な者に対して、介護相談、介護計画等を支援することを目的とする。
（３）事業所の名称 とうごう苑在宅介護支援センター・平成１１年 ９月２９日指定鹿 児 島 県 ４６７３８０００２７号
（４）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxxxx 0000xx
（0）電話番号 ０９９６－４２－２１０２
（６）事業所長〔管理者〕氏名 xx xx
（７）当事業所の運営方針
１． とうごう苑居宅介護支援事業所は、被保険者が要介護状態等となった場合その可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るように配慮して行う。
２． とうごう苑居宅介護支援事業所は、被保険者の要介護認定等に係る申請に対して、利用者の意思を踏まえ、必要な協力を行う。また、被保険者が申請を行われているか否かを確認しその支援も行う。
３． とうごう苑居宅介護支援事業者所は、被保険者の選択により、心身の状況、その置かれている環境等に応じて、適切な保健医療サービス及び福祉サービス、施設等の多様なサービスと事業所の連携を得て、総合かつ効果的に介護計画が提供されるよう配慮し努める。
４． とうごう苑居宅介護支援事業所は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者に提供されるサービスの種類、特定の事業者に不当に偏することのないようにxx、中立に行う。
（８）開設年月 平成１１年 10 月 1 日
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 薩摩xx市（甑島地区を除く）さつま町（旧宮之城町）・阿久根市
（２）営業日及び営業時間
営業日 | 祝祭日を除く月曜日から土曜日まで（年末年始 12 月 29 日～1 月 3 日を除く） | |||||
受付時間 | 月 | ～ | 土 | 8：30 | ～ | 17：30 |
サービス提供時間 帯 | 月 | ～ | 土 | 8：30 | ～ | 17：30 |
４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>
職 種 | x x | 常勤兼務 | 常勤換算 | 職 務 の x x |
１．事業所長（管理者） | 1 | １ | 事業の総括 | |
２．介護支援専門員 | ３ | 1 | ３．５ | 居宅サービス計画の作成 |
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
（１）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条、第 8 条参照）＊
＜サービスの内容＞
①居宅サービス計画の作成
ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞
①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
担当ケアマネジャー選任
②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めます。
サービスの
選択
③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
サ ー ビ ス 計
画原案作成
担 当 者 会 議
の開催
④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、そのサービス担当者等を集めて会議を開催し、種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。
②居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調
整を行います。
・ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
③居宅サービス計画の変更（利用するサービスの変更や追加があった場合）
ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、担当者会議を開催して事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④介護保険施設等への紹介
ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難になったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設等への紹介を行います。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。
但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をいったんお支払い下さい。
■ 居宅介護支援費（Ⅰ） 介護支援専門員１人の取扱件数が４０件未満
・要介護１・２ （１０，０５０円）
・要介護３・４・５ （１３，０６０円）
☐ 居宅介護支援費（Ⅱ） 介護支援専門員１人の取扱件数が４０件以上６０件未満
・要介護１・２ （５，０２０円）
・要介護３・４・５ （６, ５３０円）
☐ 居宅介護支援費（Ⅲ） 介護支援専門員１人の取扱件数が６０件以上
・要介護１・２ （３，０１０円）
・要介護３・４・５ （３，９２０円）
（２）交通費（契約書第 8 条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。
薩摩xx市（甑島地区を除く）さつま町（旧宮之城町）阿久根市以外からの利用者の申請があった時は、交通費については利用者の同意を得てから実費をいただきます。
通常実施地域を越えた時点から（甑島を除く） 10 キロまでは・・・・・・500 円
10 キロ以上は・・・・・・800 円
（３）利用料金のお支払い方法
ア．下記指定口座への振り込み
鹿児島銀行 xx代理店 普通預金 ２１８３７６４
前記（１）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月 15 日までに以下の方法でお支払い下さい。
前記（２）の交通費は、サービス利用終了時に、その都度お支払い下さい。
６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替（契約書第 7 条参照）
①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
７．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から 2 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて開示します。
②ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
８．緊急時の対応について
訪問時等に利用者の心身の状況に異変その他緊急事態が生じていた場合、速やかに主治医，家族，各機関（消防署，警察署，ｻｰﾋﾞｽ事業所）及び必要時に応じ保険者に連絡し、適切な処置を講じます。
９．守秘義務・個人情報ついて（契約書第 11 条参照）
居宅介護支援を提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する情報を正当な理由なく第三者に漏洩しません。ただし、サービス担当者会議等での利用などサービス利用に必要な情報は、提供できるものとします。
１０．事故発生時の対応・損害賠償について
①居宅支援サービス提供時に事故が発生した場合は、必要に応じて、市町村、利用者の家族等に対して連絡を行う等の処置を講じます。
②事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過 失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事 業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
１１.サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第 2 条参照）
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合
③ご契約者が介護保険施設に入所した場合
④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 13条参照）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その 場合には、契約終了を希望する日の７日前(※最大 7 日)までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合
④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
１２．苦情の受付について（契約書第 17 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口（担当者）
とうごう苑在宅介護支援センター 電話番号 ０９９６－４２－２１０２
［職名］ 管理者 新盛 啓子
○ 受付時間 毎週 月曜日～土曜日 ８：３０～１７：３０
（２）行政機関その他苦情受け付け機関
薩摩川内市東郷支所 市民福祉課 | 所在地 薩摩川内市東郷町斧渕３６２番地電話番号 0996-42-1111 FAX 0996-42-0767 受付時間 ８：３０～１７：１５ |
国民健康保険団体連合会 介護保険係 | 所在地 鹿児島市鴨池新町 6 番 6 号鴨池南国ビル 7 階電話番号 ０９９－２０６－１０８４ 受付時間 ８：３０～１７：００ |
鹿児島県社会福祉協議会 | 所在地 鹿児島市鴨池新町１－７ 電話番号 ０９９－２８６－２２００受付時間 ９：００～１６：００ |
鹿児島県庁介護福祉課 | 所在地 鹿児島市鴨池新町１０－１電話番号 ０９９－２８６－２１１１ 受付時間 ８：３０～１７：００ |
個人情報の使用に係る同意書
以下に定める条件のとおり、契約者は、社会福祉法人祥健会が、利用者および、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。
１．利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
２．利用目的
（１） 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
（２） 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため
（３） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため
（４） 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合
（５） 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため
（６） 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議
（７） その他サービス提供で必要な場合
（８） 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
３．使用条件
（１） 個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２） 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
※「個人情報」とは、利用者個人および家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、または識別され得るものをいいます。
○ 指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
平成 年 月 日
説明者 職 名 介護支援専門員 氏名 印
◎ 私は、事業者から以上の契約書および重要事項説明書、個人情報の使用についての説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意し、契約を行います。
平成 年 月 日
◎利用者氏名 印
住所 薩摩川内市
○署名代行者氏名 印 続柄
住所 薩摩川内市
（署名代行理由 | ） | ||
○利用者家族代表氏名 | 印 | 続柄 | |
住所 薩摩川内市 | |||
○代理人氏名 | 印 | 続柄 | |
住所 薩摩川内市 | |||
◎事業者名 とうごう苑在宅介護支援センター 住 所 鹿児島県薩摩川内市東郷町斧渕 2501 番地 | |||
法 人 名 社会福祉法人 祥 健 会 | |||
代表者名 理 事 長 松 尾 眞 一 郎 | 印 |
※この契約の成立を証するため本証２通作成し、契約者と事業者各署名押印して１通ずつ保有します。