Contract

（様式２）

誓 約 書

令和 年 月 日

xx市長 殿

郵便番号住 所

（ふりがな）

氏 名 印

生年月日

私は、下記の事項について誓約します。

（法人にあっては，名称，代表者の氏名及び印）

なお、xx市が行う契約等からの暴力団排除措置に関する要綱に伴う審査のため、下記の事項について、xx市長がxx警察署長に照会することを承諾し、照会で確認された情報は、今後、私がxx市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。

記

１ 自己又は自社の役員等は、次のいずれにも該当する者ではありません。

⑴ 暴力団員等（xx市暴力団排除条例（平成25年xx市条例第10条）第２条第

２号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）

⑵ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律

（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等を利用している者

⑶ 暴力団又は暴力団員等に対して、いかなる名義をもってするかを問わず、金銭、物品その他の財産上の利益を不当に提供し、又は便宜を供与するなど、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者

⑷ 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者

⑸ 暴力団又は暴力団員等であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用している者

（裏面に続く）

２ 暴力団又は暴力団員等が、その経営に実質的に関与している法人等ではありません。

３ 受入れ申込み地に暴力団、暴力団員の所有地が含まれません。

４ 建設発生土の搬入に際し、搬入路沿線の住民あるいは地権者等から苦情・問い合わせがあった場合は、誠意を持って対処します。

５ 搬入した建設発生土は、責任をもって管理するものとし、当該土砂が第三者に影響を及ぼしたときは、その損害を賠償します。

６ その他、提出書類に虚偽の記載がないこと。

なお、当該宣誓に違反があった場合には、市は、それまでの公募申込者が費やした費用を賠償することなしに公募申込者を失格とすることに合意します。