Contract
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學生協助服務 隱私資訊和同意書
x同意書的目的是向您提供資訊，讓您決定是否同意您或您孩子接受學生協助服務（Student Support Services，簡稱 SSS）或其他學務區域、學校網絡、學校使用的聯合醫療人員服務。
本同意書上的用語「學生協助服務」是指學生協助服務
（SSS）或其他學務區域、學校網絡、學校使用的聯合醫療人員服務。
本同意書有四個部份：
1. 背景資料
2. 隱私保護
3. 您的授權同意
4. 常見問題。
請仔細閱讀本同意書的各部份。如果您不明白本同意書的
某一部份，請洽詢您學校的學生協助服務協調員。請注意，如果本同意書上授權同意部份沒有簽名，那麼您或您孩子
將不能取得學生協助服務。
本同意書雖採用「您孩子」這個用詞，然而，若您能授權
同意接受學生協助服務（因為您已被歸類為成熟未成年人，或是成年學生），或者您是監護人或孩子的非正式照顧者，您仍可能會收到本同意書。本同意書的常見問題解答部份
有更詳細的解釋。
1. 背景資料
教育部（全稱「教育與早期兒童發展部」，DEECD）提供xxxx州政府的教育服務。學生協助服務是 DEECD 的下轄事務。學生協助服務的目的在於：通過提供一系列的策略和專門支持，幫助面臨著各種學習障礙的兒童和年輕人，實現自己的教育和發展潛力。
學生協助服務所提供的服務包括：
• 心理學專家和指導人員
• 語言治療師
• 社工
• 客訪教師
• 其他聯合醫療人員。
關於學生協助服務人員的更多資訊，請參閱本同意書的常見問題部份。
您收到本同意書的原因，是您的學校或您孩子的學校認為您或您孩子可從接受學生協助服務人員服務而受益。
2. 隱私保護
DEECD 重視每一個人的隱私，並致力於保護我們收集的所有個人和健康資料。在xxxx州，設定隱私要求的法律條文為《2001 年健康記錄法》和《2000 年資訊隱私法》。這些法律條文明定，當我們提供健康服務(如學生協助服務)而收集、使用、處理和銷毀個人和健康資料時，我們應該做些什麼。
該健康記錄法與學生協助服務最相關，該條文明定：
• 個人資料是「資訊或意見（包括在數據庫中的資訊或意見），無論是否屬實以及是否以某種物質形式記錄，與個人的身份相關是顯而易見的，或可以合理地從資訊或意見中識別出來」。
• 健康資料是「關於下列事項的資訊或意見：
o 個人的身體、精神或心理健康
o 個人的殘疾
o 個人表達想要取得服務的意願也屬個人資訊」。
健康資料包括其他個人資料，這些資料是收集用來提供健康服務或在提供健康服務時所收集的資料，如學生協助服務。
收集個人和健康資料
學生協助服務人員收集個人和健康資料以協助您或您的孩子，其方式為：
• 對個人或團體學生提供直接支持或干預，以處理學習和參與的障礙
• 採取各種評估（如認知、語言、心理），以確定額外的學習需求
• 規劃個人的教育需求。
學生協助服務人員只會在有必要向您或您的孩子提供服務時，才收集個人和健康資料。
在某些情況下，您或您的孩子可能會談及其他家庭成員或其他人。因此，在提供服務時，學生協助服務人員可能會收集到您和您孩子以外其他人的相關個人或健康資料。
另外可能的情況是我們從其他組織收集關於您或您孩子的資料，如其他醫療專業人員或其他政府機構。我們會徵求您的同意才開始收集，但在某些情況下，資料可能會直接送到我們手中。
學生協助服務人員可能會收集的個人和健康資料的例子如下：
• 您或您孩子的姓名、住址、聯繫方式
• 醫療資料
• 其他進行適當測試所需材料
• 考試成績、學校成績報告和來自學校的其他資料
• 關於您或您孩子的身體、精神、心理或其他健康資料
• 關於您或您孩子的殘疾詳細資料
• 您或您孩子所表達對未來提供醫療服務的意願
• 已提供或將提供的醫療服務
• 您或您的孩子的遺傳基因資料，可以或可能用來預測您或您孩子的健康情況
• 提供所要求的服務時所需的任何必要資料。
如果您對提供的資料想要予以保密（即不透露給您孩子），即使是直接關係到提供學生協助服務給您孩子，那麼你必
須告訴負責的學生協助服務人員。只有在提供學生協助服務時有必要，學生協助服務人員才記錄該資料。若學生協助服務人員要記錄這類資料，資料會列為機密並註明要求保持機密。
Student Support Services Privacy Information and Consent Form (July 2013) Page 1 of 4
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個人和健康資料的準確性
我們致力確保您或您孩子的相關所有資料是最新的和準確的。如果您的情況發生了變化、你搬了家、換了電話號碼或您提供給我們的其他資料已過期，請通知我們。
使用個人和健康資料
學生協助服務人員可能與其他 DEECD 員工、約聘人員、代理人和公立學校理事會的員工、約聘人員、代理人(如課外時間照顧服務提供者)，討論有關您或您孩子的個人或健康資料，以便向您和您孩子提供學生協助服務，並讓 DEECD的教師、其他員工、約聘人員或代理人或學校理事會對您或您孩子履行所負的謹慎責任(duty of care)。這些資料可供您或您的孩子學校的職員使用，目的是向您或您孩子提供教育計劃並為您或您孩子進行調整。可能會參與討論的人員包括其他學生協助服務人員、教師、教學助理、其他專
業醫療人員，或由學校理事會經辦且您孩子參加的教育和護理服務的工作人員。
如果健康資料披露給其他 DEECD 員工、約聘人員、代理人和學校理事會的員工、約聘人員、代理人，這些人都必須遵守《健康記錄法》和《資訊隱私法》（或相關的《1988年隱私法》（聯邦法））。
除非法律允許，否則禁止披露或使用。在某些情況下，法律會強制要求 DEECD 向其他機構披露所記錄關於您或您孩子的資料，如法定機構、法院、審裁處。
評估個人和健康資料
依《1982 年資訊自由法》您可以取得和更正 DEECD 所記錄有關您和您孩子的個人和健康資料。請聯繫下列您學校所指定的學生協助服務協調員來討論該事項。
3. 您的授權同意
我授權以下學生協助服務人員提供服務給我的孩子（請打勾）：
□ 所有學生協助服務
□ 心理學專家和指導人員 □ 語言治療師
□ 社工 □ 客訪教師
□ 其他聯合醫療人員 □ 其他人員
我確認以下事項：
• 我已經收到並閱讀了本學生協助服務的隱私資訊和同意書。
• 我了解我或我孩子的個人和健康資料的收集、接收、使用、披露和管理方式，包含紙本文件和電子文件形式。
• 我了解並確認，這份授權同意在我和我孩子繼續就讀於xxxx州政府學校並繼續接受學生協助服務期間，會持續有效。
• 我了解我可以隨時撤銷我或我孩子接受學生協助服務的同意授權。
• 我了解如果學生協助服務評估所指定的服務不再需要時，提供給我或我孩子的學生協助服務將會停止。如果在未來某一天再次需要學生協助服務，則要填寫新的同意書並重新簽署。
名字 第一位 | 名字第二位 （選擇性） | ||
與該孩子的關係 | 與該孩子的 關係 | ||
簽名 | 簽名 | ||
日期 | / / | 日期 | / / |
學生名字 | 學校名稱 | ||
學生簽名 （選擇性） | 該學校的學生協助服務協調員是：名字： 電話： | ||
日期 | / / | ||
如果學生未經他人同意簽署本同意書，請確認他們年滿 18 歲，或依照DEECD 政策被歸類為成熟未成年人。請參閱常見問題部份以了解更多資訊。請注意，如果本同意書上授權同意部份沒有簽名，那麼您或您孩子將不能取得學生協助服務。
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學生協助服務 隱私資訊和同意書
常見問題
這部份概述了一些一般性問題。如欲了解更多一般資訊，請不妨閱讀 DEECD 隱私政策，下載網址為： xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx.xxx.xx/Xxxxx/xxxxxxxxxxxxx.xxxx 。
DEECD 的隱私政策包括我們應如何：
• 管理個人和健康資料
• 保護資料的準確性和安全性
• 保存個人和健康資料
• 轉移個人和健康資料
另外，您可以與您學校的學生協助服務協調員聯繫。
學生協助服務人員包括哪些人？
學生協助服務人員包括：
• 心理學家和指導人員 - 提供全面的心理輔導服務給學生、他們的家庭和學校，並與個人、團體和家庭合作；提供
心理評估，向學校提供教育與學習的建議；支持殘疾學生計劃；在恰當的情況下參與學校的重大事件。
• 語言治療師 - 提供語言病理學服務，進行語音和語言評估，並針對殘疾學生計劃的要求及語言支持計劃的執行方面，支持校長、學校工作人員和家長。
• 社工 - 通過參與個人、團體、家庭的工作，並在恰當的情況下參與學校重大事件，來支持學生、家長和學校。
• 客訪教師 - 對學生提供直接的教學和評估，包括監管、
評估並向教師報告進展情況和建議。客訪教師進行聽覺、視覺、健康、身體及其他教育需求評估，並與教師、融
合教學助教和學生家長緊密合作來支持學生。
• 受僱於學校、學校網絡或學務地區以提供聯合醫療服務
2. 非正式照顧者
非正式的照顧者是指與孩子住在一起，並且照顧孩子日常生活起居的親戚或其他負責的成年人。要了解學校政策諮詢指南中關於非正式照顧者的資訊，請參閱：
xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx.xxx.xx/xxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxx ipation/Pages/admission.aspx 。
請注意以下重點：
• 非正式照顧者應提供一份非正式親威照顧者的法定聲明書，以確認其非正式照顧者的身份。這份法定聲明書可從 xxxx://xxx.xxxx.xxx.xxx.xx 下載。
• 若之後能夠聯繫到負有「重要且長期事務」父母責任
的個人並且/或者被指定為「監護人」的個人，就應徵求他們的同意授權。
• 若負有「重要且長期事務」父母責任的個人並且/或者
被指定為「監護人」的個人之後拒絕或撤銷同意授權，依他們的決定為準，服務會立即停止。
3. 成熟未成年學生
如果您或您孩子未滿 18 歲，但被認定是成熟未成年人，他或她能夠簽署自己的同意書。要了解學校政策諮詢指南中關於成熟未成年人的資訊，請閱讀： xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx.xxx.xx
4. 年滿 18 歲以上的人
如果您或您孩子年滿 18 歲或以上 - 他或她可以自己簽署同意，除非受到法院命令約束。
如果父母離婚/分居，情況如何？
的其他聯合醫療人員（如職業治療師或青年工作者）。
誰可以簽署這份同意書？
依照「誰能簽署本同意書」提供的資訊，可確定當父母離
婚或分居時誰有權簽署同意書。
如果您或您孩子未滿 18 歲並且不被視為成熟未成年人 - 可以找以下其中一人簽署本同意書（依照適用個別情況為
準）：
• 依照《1975 年家庭法》（聯邦法），負有「重要且長期事務」父母責任的個人
• 依照《2005 年兒童青少年和家庭法》 （維州法） 被指定為「監護人」的個人
x上列人士皆無法取得聯繫，可以通過以下方式獲得同意授權。
1. 法院指定的監護人
x新的伴侶、事實上父母或繼父母要簽署同意書，情況如何？
只有具有父母責任、法定監護人或非正式照顧者身份的人才可以簽署這份同意書。新的伴侶、事實上(de-facto)父母或繼父母無權簽署本同意書。
如果孩子不與父母同住或找不到父母，情況如何？
依照「誰能簽署本同意書」提供的資訊，可確定當孩子不與父母同住或找不到父母時誰有權簽署同意書。
若負有「重要且長期事務」父母責任的個人或者
如果您或您孩子若依照《1986 年監護及行政法》 有監護權的個人不同意提供服務，情況如何？
(維州法) 指定了一人為其「監護人」，該監護人應簽署同意書。
應向所有負有「重要且長期事務」父母責任的個人或者有
「監護權」的個人尋求同意授權。。
若能從負有「重要且長期事務」父母責任的個人或者有監
護權的個人尋求到至少一人的同意授權，便可以提供服務。
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然而，若另一位負有「重要且長期事務」父母責任的個人或者有監護權的個人拒絕同意服務，服務便不應該進行。如果服務已開始，就必須停止，除非有嚴重或即將威脅到孩子的生命、健康、安全或福利的情況。
學校應會見負有「重要且長期事務」父母責任的人士或者
有監護權的人士，以便從所有關係人取得適當的同意授權。若無法通過召開會議達成協議，關係人必須視需要轉介到
調解服務、審裁處或法院。
學校應如何處理這份同意書？
學校必須保留同意書正本和關於父母責任、監護權或非正
式照顧者身份的證明文件，以證明有正確地取得同意授權。同意書的複本和證明文件還必須提供給：
• 授權學生轉介到學生協助服務的同意人；以及
• 學生協助服務人員。
同意書會被上載到學生線上個案系統（Student Online Case System，簡稱 SOCS），這是個案準備過程中的一部分。關於保存個人和健康資料的其他資訊，請參閱我們的隱私政策。
我們如何保存資料？
相關資料會以紙本文件形式記錄並保存在部門機密學生檔案中。該文件將按照學生協助服務檔案保存的網路準則和 DEECD 的記錄管理政策，保存在安全的區域。
資料也可用電子文件形式且/或在學生線上個案系統中記錄和保存，該系統為個案管理的電子化機制。
只有處理您和您孩子的學生協助服務人員能夠存取紙本或電子文件。
如果孩子轉學到另一所維州政府學校，情況如何？
若孩子轉學到另一所維州政府學校，一旦完成新入學手續，在接受服務的同時，檔案和電子記錄將轉移到相關學校或
學生協助服務人員。
所有文件，將按照學生協助服務檔案保存的網路準則和
DEECD 的記錄管理政策，保存在安全的區域。如需這些政
策文件，請發電郵到 privacy.enquiries @ xxxxxxx.xxx.xxx.xx 。
我可以撤銷同意授權嗎？
您可以隨時以書面方式通知學生協助服務人員或孩子的學校來撤銷同意授權。原因可能是您或您孩子不再需要學生
協助服務，或因為您或您孩子不再希望接受學生協助服務。在撤銷學生協助服務同意授權之前，我們建議您先與學校
職員且/或學生協助服務人員討論。
撤銷同意授權即表示提供給您或您小孩的正式學生協助服務將停止。
如果再次需要服務該怎麼辦？
一旦服務已停止，就不能自動重新授權同意接受學生協助服務。若未來需要學生協助服務，必須重新準備個案，並填寫及簽署一份新的同意書。
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