ご注意 申 込 日 20 年 月 日 団体受付番号 申込受付番号 必ずご記入ください。 保険検査申込機関 現場検査実施機関 （事務機関） (受付窓口と異なる場合) 保（険 契被約保申険込者）者 氏名または 住宅供給区分 重要事項説明書を受領し、確認しました。また個人情報の取り扱いに関する説明事項に同意し保険契約を申し込みます。 印 建設業者(請負契約) 商号 代表者名 宅建業者(売買契約) 建設業者/許可なし(請負契約)請負人又は売主が複数事業者の場合 事業者届出番号 - □ JVまたは共同分譲...
まもりすまい保険
保険契約申込書（xxx住宅）
住宅保証機構株式会社 御中
住宅瑕疵担保責任保険住宅瑕疵担保責任任意保険
特定
住宅瑕疵担保責任保険を以下により申込みます。なお、保険契約締結までに「保険契約申込事項変更届」、「保険証券発行申請書」により、申込内容の変更等を行った場合は、その内容に基づき保険契約を締結します。
ご注意 | 申 込 日 | 20 | 年 | 月 | 日 | 団体受付番号 | 申込受付番号 | ||||||||||
必ずご記入ください。 | |||||||||||||||||
保険検査申込機関 | 現場検査実施機関 | ||||||||||||||||
（事務機関） | (受付窓口と異なる場合) | ||||||||||||||||
保（険 契被 約保 申険込者 ） 者 | 氏名または | 住宅供給区分 | 重要事項説明書を受領し、 確認しました。また個人情報の取り扱いに関する説明事項に同意し保険契約を申し込みます。 印 | ||||||||||||||
建設業者(請負契約) | |||||||||||||||||
商号 | |||||||||||||||||
代表者名 | xx業者(売買契約) | ||||||||||||||||
建設業者/許可なし(請負契約) 請負人又は売主が複数事業者の場合 | |||||||||||||||||
事業者届出番号 | - | □ JVまたは 共同分譲 | □ 分離発注 | □ ＪＶ含む分離発注 | |||||||||||||
現場情報 | 住居表示または現場所在地 （地名・地番） | 〒 |
住宅取得者 （予定） | フリガナ | |
白ヌキ部分は必須項目ですので
□ 住宅瑕疵担保責任保険（1号） ※建設業者（請負契約）又はxx業者（売買契約）で、住宅取得者がxx業者でない場合
□ 住宅瑕疵担保責任任意保険（2号） ※上記以外の場合
保険種類
、
申込概要 | 保険料 | 受理証記載の金額 （ 一括払 、 口座振替 ） | 保険期間 | 引渡日から10年間 | |||
床面積 | . ㎡ | 階数 | 地上 階・地下 階 | 住宅種類 | □ 専用 □ 併用 | ||
保険限度額＊ | □ 基本2000万円 □ 特別（ 万円） | 利用者関係 | □ 注文 □ 分譲 □ 賃貸 | ||||
建築確認 | □ 要 申 請 （ ） 機関名 | 建設住宅性能評価 | □ 併用申込 □ 有 □ 別機関申込 □ 評価書取得済等 | ||||
住宅保証機構の地盤保証制度 | □ 有 □ 地盤調査等・地盤保証依頼書（写）添付 （基礎工事着工日：20 年 月 日） | ||||||
住宅保証機構の住宅完成保証制度 | □ 有 | 団地申込 | □ 有 （ ）戸 | 転売特約の付帯 | □ 有 | ||
設計施工基準第3条確認 | □ 有 整理番号（ ） | 地盤補強工事 | □ 有 | ||||
工法（構造） | □ 木造軸組 □ 2×4 □ 木質プレハブ □ 鉄骨プレハブ □ コンクリートプレハブ □ 鉄骨 □ RC □ スチールハウス □ ログハウス □ 補強CB □ その他（ ） □ SRC | ||||||
工事完了予定日 （現場検査希望日） | ①基礎配筋完了 | 20 年 月 日 | ②中間階床配筋完了 | 20 年 月 日 | ③中間階床躯体完了 | 20 年 月 日 | |
④屋根版配筋完了 | 20 年 月 日 | ⑤屋根（防水） 工事完了 | 20 年 月 日 | 構造種別に応じて記入願います。 ■木造：①⑤■ＲＣ造：①④（4層以上は①②⑤） ■Ｓ造：①⑤（4層以上は①③⑤） | |||
防水オプション検査 | □ 希望する | 20 年 月 日 | 保険法人による検査希望 | □ 希望する | |||
保険法人による検査 階数3以下：基礎配筋検査、階数4以上：2層目床躯体検査 | |||||||
現場検査立会者 | 会社名 | 氏名 | 緊急 連絡先 | ||||
FAX | |||||||
申込担当者 | 〒 住所 | 緊急 連絡先 | |||||
会社名所属名 | 氏名 | FAX | |||||
メール アドレス | |||||||
団体検査員 | 会社名 所属 | 氏名 | TEL. | ||||
事業者届出番号 ※保険契約者と異なる場合のみ記載 | 団体検査員番号 | FAX. | |||||
添付書類 | □ 保険契約内容確認シート □ 請負契約書(写) □ 確認申請書(写) □ 設計図書等一式 □ 建設住宅性能評価引受書(写) □ 地盤調査報告書等 □ 地盤補強工事完了報告書 □ 設計施工基準第3条確認書 | ||||||
保険契約申込者が必ずご記入下さい
。
また
、
*印の保険限度額を訂正する場合は
、
申込者の訂正印が必要です
。
受付内容 | 特定団体 | 事務機関名 | ||||||
保険募集人 | 氏名 | No. | 保険募集人 | 氏名 | No. | |||
地盤保証制度番号( | ) | 住宅完成保証制度番号( | ) | 特定団体 | 事務機関 | 住宅保証機構 | ||
帳票番号：01-A-02-003 202304