Contract

附件十

國家賠償事件協議書 年度賠字第 號

請 求 權 人 姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住居所(主事務所、主營業所或就業處所)

代表人或法定代理人 姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住居所(主事務所、主營業所或就業處所)

代 理 人 姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住居所(主事務所、主營業所或就業處所)

賠 償 義 務 機 關 （名稱及所在地）

代 表 人 （姓名及住所或居所）代 理 人 （姓名及住所或居所）

上列請求權人○○○與法官學院間因依國家賠償法請求損害賠償事件，於中華民國年 月 日 午 時 分，在法官學院協議成立，內容如下：

法官學院應給付請求權人○○○新台幣 元（或回復請求權人所有損害發生前之原狀）。請求權人對於本事件同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄損害賠償請求權。

協議人 請 求 權 人

代表人或法定代理人 (簽名或xx)代 理 人

賠 償 義 務 機 關 法官學院代 表 人 ○○○

代 理 人 ○○○

中 華 民 國

機關

印信 年 月 日