（様式２）
誓 約 書
令和 年 月 日
xx町長
応募者 法人の主たる事務所の所在地
〒□□□－□□□□
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
法人の名称
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
代表者職氏名
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
応募者及び役員等が、下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
記
１ 介護保険法第７８条の２第４項各号
２ xx町暴力団排除条例第２条
（様式９）建設予定地及び建物の状況について
項目 |
確認事項 |
確認内容 |
（１）建物について |
建物の概要について |
建物の所有（ ☐自己所有 ・ ☐借家 ・ ☐買収予定 ） 整備の区分（ ☐新築 ・ ☐改修 ・ ☐その他（ ）） 延床面積（ ㎡） 造 階建 |
（２）土地について |
土地の決定について |
☐決定 ・ ☐未決定（ ☐自己所有 ・ ☐借地 ） 決定の場合 → 登記簿謄本、公図、賃貸契約書を添付すること 未決定の場合 → 登記簿謄本、公図、用地取得に関する確約書等を添付すること |
土地の取得について |
取得済 ・ 取得予定（ ☐借地 ・ ☐買収予定 ） 取得予定の時期（ 年 月頃取得予定） |
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担保設定状況について |
土地の担保設定の有無（ ☐有 ・ ☐無 ） 有の場合の内容（ ） |
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（３）地域について |
地域住民の同意 |
地域住民に対し説明会を開催し、同意を得ているか。（ ☐はい※ ・ ☐いいえ ） ※議事録、同意書写し添付すること |
立地場所 |
計画地は市街化区域であるか、又は市街化調整区域であっても家族や地域住民との交流が確保される場所であるか。（ ☐はい ・ ☐いいえ ） 都市計画法上の用途地域（ ） |
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交通の利便性 |
近くに幹線道路があるか、又は公共交通機関の利用が可能か。（ ☐はい ・ ☐いいえ ） |
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日照等条件 |
日当たりは良いか。（ ☐はい ・ ☐いいえ ） 冬期間における除雪等の対応は。（ ） |
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災害発生時の対応 |
水害の発生しやすい場所ではないか。（ ☐発生しやすい ・ ☐発生しにくい ） 最寄りの避難所はどこか。（ ） |
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項目 |
確認事項 |
確認内容 |
（４）土地に係る各種 規制について
※事前協議書提出時までに各関係部局に確認してください。 |
国土利用法関係 |
届け出の必要な一定面積以上の土地売買に該当しないか。（ ☐はい ・ ☐いいえ ） |
都市計画法 |
計画地が市街化区域であるか。（ ☐はい ・ ☐いいえ ） 都市計画法上の用途地域（ ） xx町建設課と協議を行っているか。（ ☐済 ・ ☐未済 ） |
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農業振興地域の整備に関する法律関係 |
計画地が農業振興地域に該当するか。（ ☐該当 ・ ☐非該当 ） 該当の場合 → 農業振興地域整備計画変更の認可申請の手続き（ ☐済 ・ ☐未済 ） 非該当の場合 → 今後の予定（ ） |
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農地法関係 |
計画予定地が農地（・xx）に該当するか。（ ☐該当 ・ ☐非該当 ） 農地転用の許可（届け出）の手続き → （ ☐済 ・ ☐未済 ） 未済の場合 → 今後の予定（ ） |
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文化財保護法関係 |
計画地に埋蔵文化財等が存在していないか。（ ☐はい ・ ☐いいえ ） いいえの場合 → （ ） |
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国有財産法関係 |
計画地に道路、水路の国有財産等が存在しないか（ ☐はい ・ ☐いいえ ） いいえの場合 → 今後の対応（ ☐使用許可 ・ ☐払い下げ ・ ☐公共財産の付け替え ） 許可が下りる時期（ 年 月 日頃の見込） |
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その他関係法令等 |
浄化槽法（浄化槽設置等の届け出） （ ☐手続き済み ・ ☐今後手続き ） |
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水道法（専用水道の布設工事の確認） （ ☐手続き済み ・ ☐今後手続き ） |
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道路法（道路管理者以外の者が行う工事の承認） （ ☐該当あり ・ ☐該当なし ） |
||
xxx（林地開発許可） （ ☐該当あり ・ ☐該当なし ） |
（様式１０－１）
令和 年 月 日
金融機関等名
様
融資見込証明願
住 所
法人名
代表者職氏名
当法人と貴職は、下記事業のための資金融資について協議中であり、今後の金融情勢に特段の変動がなく、諸条件が整った折には融資を受けることができる見込みであることを証明願います。
１ 目 的 地域密着型サービス事業所（仮称） に係る 資金
２ 事業予定地
３ 総事業費 円
４ 融資希望金額 円
５ 担保設定条件等
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融資見込証明書
上記のとおり協議中であり、今後の金融情勢に特段の変動がなく、諸条件が整った折には下記金額の範囲内で融資を行う見込みであることを証明します。
１ 融資予定金額 円
令和 年 月 日
金融機関等名
印
※金融機関等が複数ある場合、金融機関等毎に作成してください。
※融資見込証明書に限り、本様式に代えて別様式での作成でも可とします。
（様式１０－２）
金融機関等融資協議経過書
令和３年度地域密着型サービス事業所整備事業者公募の応募に当たり、施設整備等に係る融資について、下記金融機関等担当者と協議中であり、融資見込証明書が得られないため、本紙により協議経過を報告します。
記
１ 融資計画の内容
２ 協議経過
３ 金融機関等連絡先
※本様式によることができない場合、別様式での作成でも可とします。