Contract
送 迎 サ ー ビ ス 利 用 約 款
第1条(約款の目的)
医療法人 xxx xxホームヘルパーステーション(以下、「事業者」という)は利用者が可能な限りその居宅において、その健康を維持できるよう、利用者の通院等において、事業者の車による送迎のサービスを提供します。
第2条(適用期間)
1 この適用期間は 平成 年 月 日から
介護保険の場合、利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、要介護認定等の有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって適用期間の満了日とします。
障害者総合支援法の場合、利用者の介護給付費支給期間満了日までとします。但し、介護給付費支給期間終満了日が更新された場合は、変更後の介護給付費支給期間の満了日をもって適用期間の満了日とします。
第3条(送迎サービスの内容)
1 居宅(介護)サービス計画書に基づく内容のみ、送迎サービスを提供します。
2 送迎サービスについては、基本的に当事業者の身体介護を受けている方に限ります。
3 送迎サービスについては、利用者以外の同乗はできません。
4 サービス提供従事者は、介護福祉士・訪問介護員養成研修2級以上の課程を修了した者です。
第4条(費用の負担と領収書)
1 利用者及び保証人は、サービスの対価として別紙に定める自己負担金を支払います。
2 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。
第5条(解除・終了)
1 利用者は事業者に対して、利用終了希望日の1週間前までに通知することにより、本約款に基づく同意を解除することができます。但し、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は利用終了希望日
の1週間以内の通知でも本約款に基づく同意を解除することができます。
2 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、適用期間終了日の1ヶ月前までに理由を通知することにより、本約款を解除することができます。
3 次の事由に該当した場合は、利用者は事業者に対して、その事由を通知することにより、直ちに本約款に基づく同意を解除することができます。
①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
②事業者が守秘義務に反した場合
③事業者が利用者やその家族などに対して、社会的通念を逸脱する行為を行った場合
④事業者が破産した場合
4 次の事由に該当した場合、事業者はその事由を通知することにより、直ちに本約款を解除することができます。
①利用者のサービス利用料金の支払いが期日より3日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず1週間以内に支払われない場合
②利用者またはその家族などが事業者やサービス従事者に対して、本約款を継続し難いほどの不信行為を行った場合
5 次の事由に該当した場合は、本約款は自動的に終了します。
①利用者が死亡した場合
第6条(サービス提供の記録)
1 事業者は、利用者の送迎サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後5年間は保管します。
2 利用者は、事業者の営業時間内に事業所にて、当該利用者に関するサービス実施記録を閲覧できます。
3 利用者は、当該利用者に関するサービス実施記録の複写物の交付を自己負担で受けることができます。
第7条(緊急時の対応)
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに必要な措置を行います。
第8条(賠償責任)
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の重大な過失により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第9条(秘密保持)
1 事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は利用終了後も同様です。
2 事業所は、利用者から予め同意を得ない限り、市町村居宅介護支援事業者等に対し、利用者の個人情報を提供しません。
第10条(個人情報保護)
事業者は、個人情報保護法及び関連法令等に基づいて「プライバシーポリシー」を掲げ利用者等の個人情報を適切に取り扱います。
第11条(相談・苦情対応)
事業所は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、その場合、事業所は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の方法について利用者に報告します。
第12条(裁判管轄)
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
第13条(xxxxの原則)
利用者および事業者は、xxxxをもって本約款を履行するものとします。
第14条(本約款に定めのない事項)
本約款に定めのない事項については、介護保険法・障害者総合支援法・その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
別紙1
1.利用料金
(1)利用料
介護保険または、障害者総合支援法からの給付サービスを利用する場合は、原則として介護給付費の単位数(1単位 10.21円)の1割です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担(非課税)となります。
介護給付費単位数表・運賃表
30分未満 | |
通院等乗降介助1回 | 介護給付費の単位数 (イ) |
身体介護付添い | 介護給付費の単位数 (ロ) |
運 賃 | 実費 450円(税別)(ハ) |
※運賃は、(ハ)に15分毎に100円(税別)を加算
※xxxx、早朝に指定訪問介護を行った場合
:(イ)または(ロ)の所定単位数に100分の25に相当する単位数加算
※深夜に指定訪問介護を行った場合
:(イ)または(ロ)の所定単位数に100分の50に相当する単位数加算
※ただし、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合があります。
その場合は一旦介護保険適用外の場合の料金を頂き、サービス提供証明書を発行します。
サービス提供証明書を後日市町村の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。
(2)キャンセル料 1,000円(税別)
利用者又はその家族より当事業所に対しキャンセルの申し出なく、訪問時、サービスを提供することができない場合、キャンセル料が発生します。
xxホームヘルパーステーション送迎サービス利用同意書
xxホームヘルパーステーション 送迎サービスを利用するにあたり、xxホームヘルパーステーション送迎サービス利用約款を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
平成 年 月 日 | ||
<利 住 | 用 所 | 者> |
氏 | 名 | |
<x x | x 所 | 人> |
氏 | 名 |
印
印
医療法人 x x x
xxホームヘルパーステーション
代 表 者 x x x x x
【緊急時の連絡先】
氏 名 (続柄 ) |
住 所 |
電話番号 |