介護予防・生活支援サービスにおける訪問型サービスC契約書（東広島市例示）

介護予防・生活支援サービスにおける訪問型サービスC契約書（東広島市例示）

○○○○様（以下「利用者」と略します。）と○○○○（例：株式会社○○、社会福祉法人○○○会等）（以下「事業者」と略します。）は、事業者が提供する訪問型サービスCの利用等について、以下のとおり契約を締結します。

（契約の目的）

第１条　事業者は、介護保険法（平成9年法律第123号）その他関係法令、東広島市の要綱等及び

　この契約書に従い、保健・医療専門職が、利用者の居宅を訪問して、その生活機能に関する問題を総合的に把握、評価し、心身の状況、その置かれている環境等に応じて適切な相談・指導等を実施し、終了後も自ら介護予防の取り組みを継続し、地域における自立した日常生活を送ることができるよう支援を行います。

（契約期間）

第２条　この契約の期間は、以下のとおりとします。

令和 年 月 日から令和 年 月 日まで

（個別サービス計画の作成及び変更）

第３条　事業者は、必要に応じて、利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の介護予防ケアマネジメントの内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した個別サービス計画を作成します。個別サービス計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明して同意を得るものとし、作成した個別サービス計画を利用者に交付します。

（提供するサービスの内容及びその変更）

第４条　事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用期間等は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。

２　利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が介護予防ケアマネジメントの範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。

３　事業者は、利用者が介護予防ケアマネジメントの変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センターに連絡するなど必要な援助を行います。

（利用者の解約権）

第５条　利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。

２　利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。

　（１）事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合

　（２）事業者が、第９条に定める守秘義務に違反した場合

　（３）事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本

契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合

（事業者の解約権）

第６条　事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。

（１）利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合

（２）利用者が事業者の通常の事業の実施地域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合

２　事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当の地域包括支援センター及び必要に応じて利用者が住所を有する市町村等に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。

（契約の終了）

第７条　次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。

　（１）第５条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合

　（２）第５条第２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合

　（３）第６条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合

　（４）利用者が介護保険施設へ入所した場合

　（５）利用者が（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護サービスまたは（介護予防）認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合

　（６）利用者の要介護状態区分が要介護または自立となった場合

　（７）利用者が死亡した場合

（損害賠償）

第８条　事業者は、サービスの提供にあたり、利用者または利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者または利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合はこの限りではありません。

　２　前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。

　３　利用者または利用者の家族に重大な過失がある場合、賠償額を減額することができます。

（守秘義務）

第９条　事業者及び事業者の従事者は、サービスの提供にあたって知り得た利用者または利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。

　２　事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者または利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。

　３　事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の介護予防ケアマネジメント立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センターおよび事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。

　４　第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の擁護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律１２４号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

（苦情処理）

第１０条　利用者または利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載された相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。

２ 事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。

３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

（サービス内容等の記録の作成及び保存）

第１１条　事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から起算して５年を経過する日の属する年度の末日まで保存します。

２　利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

３　事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業者等へ、第１項の記録の写しを交付することができるものとします。

（契約外条項）

第１２条　本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令、東広島市の要綱等の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。

以上のとおり、訪問型サービスCに関する契約を締結します。

上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。

令和 年 月 日

（利用者）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。

利　用　者　住 所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

（代理人）私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。

署名代行者　住 所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

本人との続柄 　　　　　　　　

（立会人）私は、この契約に立ち会いました。

住 所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

本人との続柄　　　　　　　　

（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。

事　業　者　住 所

事業者（法人名）

代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印