記載日：平成 年 月 日 氏名： 印 講習会： ☐ｳｫｰﾀｰｾｰﾌﾃｨｰ □CPR 講習日： □ﾍﾞｰｼｯｸ □更新(CPR,Ba,Ad) 講習会場： □ｱﾄﾞﾊﾞﾝｽ □IRB(ｸﾙｰ,ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ) 氏名： 400m800m 自由形測定タイム： 分 秒 測定日：平成 年 月 日 測定会場：

誓約書

日本ライフセービング協会理事長 殿

私は、日本ライフセービング協会資格認定講習会参加を認められた場合、下記事項を誓約します。

記

１．私は、貴協会で定めた規則、規定、および本講習会主催者の定めたすべての指示を守ります。

２．私は、本講習会参加にあたり持ち込んだ私物に対し責任を持ち、主催者側に対してはご迷惑をかけません。

３．私は、本講習会中の事故、発病等につき、主催者の判断においてとる緊急措置に対し、あらかじめ同意します。

４．私は、本講習会への参加が危険と思われる疾病および身体の障害がなく、現在、講習会参加に耐えうる健康状態であることを認め、講習会期間中に身体状況が十分でないことを自覚した場合には自分から講習会の継続を断念し、貴協会には一切の迷惑をかけないことをあらかじめ約束します。

記載日：平成 年		月 日 氏名： 印
講習会：	☐ｳｫｰﾀｰｾｰﾌﾃｨｰ	□CPR	講習日：
	□ﾍﾞｰｼｯｸ	□更新(CPR,Ba,Ad)	講習会場：
	□ｱﾄﾞﾊﾞﾝｽ	□IRB(ｸﾙｰ,ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ)

＊ 未xxについては保護者の同意が必要です。

保護者住所：
保護者氏名： 印

※下記泳力申告はxxxxx、アドバンス講習会受講者のみご記入下さい。

泳力申告書

氏名：	400m 800m	自由形測定タイム： 分 秒
測定日：平成 年 月 日	測定会場：

＊ 上記の記載事項に偽りがないことを証明します。

測定者： 印