宅地建物取引業者 Ａ Ｂ 商号又は名称 代表者の印を押してください。※会社印ではありません。 TEL ㊞ 商号又は名称 代表者の氏名 代表者の氏名 ㊞ 主たる事務所 主たる事務所 所在地 所在地 TEL 免許証番号 免許証番号 免許年月日 免許年月日 説 氏 名 宅地建物取引士の印を押し ㊞ 氏 名 ㊞ 建明 登 録 番 号 てください。 登 録 番 号 物を取す引る 業務に従事する事 務 所 名 業務に従事する事 務 所 名 士宅地 事務所所在地 TEL 事務所所在地 TEL 取引態様...
★★★ 契約書作成時の注意事項 ★★★
①金額・氏名を間違えた場合、訂正はできませんので、再作成してください。
②修正液・インキ浸透印（シャチハタ等）は、使用できません。
③「契約書」「支払先申出書」「委任状」は同一の印鑑を使用してください。
捨印 乙 捨印 丙
（④※捨Ａ印３は両、面書印類刷に訂１正枚がとあしってたく場合だのさ手い続。をＡ迅４速に両行面う２た枚めとのすものるで場す合。は割り印が必要となります。
★★★ 記載事項を再確認し、提出してください。 ★★★ 書類に不備がある場合は、補正をお願いすることになります。
頭書（５）丙を除く入居者
丙は記入しないでください。また、借上申込書で申込みした入居者と同じとしてください。
xx xx
xx xx
入居者の氏名
主旨に同意される場合は押印をお願いします。）
法人の場合はxx山社名県のみ借（代上表住者名宅は記賃載不貸要借） 契約書（定期建物賃貸借契約）
貸主代理による契約の場合は、”代理○○○○”と記入
し、捨印も貸主代理の印を押印してください。
借主岡山県（以下「甲」という。）、貸主
株式会社○○○○ （以下「乙」という。）
頭書（６）管理者（乙から事務代行及び管理の委託を受けた不動産業者）
及び入居者（以下「丙」という。）は、不動産に関し、別記のとおり定期賃貸借契約を締結する。
管理者 | 住所 | ○○市○区○○○丁目○番○号 | ||
氏名 | 株式会社 Ａ不動産 代表取締役 ○○ ○○ | 電話番号 | ０８６－○○○－○○○○ | |
ＦＡＸ | ０８６－○○○－○○○○ | |||
実際に管理している者を記入してください。
頭書（７）特約事項
１ 頭書（２）の入居期間の途中で丙が本物件を退去する場合、乙は甲及び丙のいずれに対しても違約金の請求をしない。
２ 頭書（２）の入居期間が満了した場合、本契約は終了し、甲と乙とは原則として再契約をしない。この場合において、丙が引き続き頭書（１）の目的物件に居住を希望する場合は、乙及び丙で協議する。
３ ２の協議の結果、合意が得られた場合は乙と丙との間で新たな契約を締結し、合意が得られない場合は丙は直ちに当該物件を乙に明渡し、退去するものとする。
本契約の締結を証するため、本契約書を３通作成し、甲、乙及び丙が記名押印の上、各自１通を保有する。
借上申込書と同じものとしてください。
借上申込書と同じものとしてください。
頭書（１）目的物件の表示
名称
ｏｋａｙａｍａアパート
部屋
101
号室
所在地
岡山市○区○○△丁目○番○号
住居表示を記入してください。(借上申込書と同じとしてください。)
建物
木造・鉄骨造・鉄筋コンクリート造・鉄骨鉄筋コンクリート造・軽量鉄骨造
構造
・その他（
・陸屋根・その他（
）／瓦葺・スレート葺・亜鉛メッキ鋼板葺・セメント瓦葺
）／（２）階建
／全（４）戸
駐車場
有 （２）台 ・ 無
種類
間取り
マンション・アパート・戸建・（
）
（ ３ ）ＬＤＫ・ＤＫ・Ｋ・ワンルーム
住戸部分
設備等
トイレ シャワー上水道
下水道
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
新築年月床面積 浴室
給湯設備 冷暖房設備
ガス
○○ 年 ○月
○○．○ ㎡
有 ・ 無
有 ・ 無有（２）台
・ 無
プロパンガス・都市ガス
平成 年 月 日
日付は記入しないでください（県で記入します。）
住所
氏名
丙・入居者
住所
氏名
(貸主代理の場合)
住所
氏名
乙・貸主
住所
氏名
甲・借主
岡山県知事 xxx xx
㊞ 電話番号 000-000-0000
※貸主と建物の所有者が異なる場合は、次の欄も記載すること。
岡山市北法区人内の山場下合は２代－表４者－ま６で記入してください。
電話番号
※会社名だけの印（社印）は不可。
必ず委任状と同じ印で押印してください。
訂正印での訂正はできませんのでご注意ください。
法人の場合は代表者の印を押してくだ
さい。
※会社名だけの印（社印）は不可。 貸主代理がいる場合は押印不要です。
ただし、切替で申込した場合を除き、
頭書（２）入居期間 ※入居期間は２年入以居決内定と通す知る日こ以と降。としてください。
頭書（３）賃料等
賃料は甲（県）が負担する金額（借
上申込書と同じ額）を記入してくだ
まで
平成３２年 ７月２５日
から
平成３０年 ７月２６日
入居者と貸主とで決定した入居日を記入してください。
住所
氏名
所有者
代理人が契約締結する場合のみ記入ください。その場合、必ず委任状を提出してください。
○○県○○市○区○△□丁目○番○号
株式会社○○○○ 代表取締役 ○○○○
㊞ 電話番号
０８６－○○○－
ませ
（変更はできません。）
なお、氏名を間違えた場合訂正はできんのでご注意ください。
借上申込書の申込者と同じとしてくだ
さい。
㊞
○○○○
項目 | 負担者 | 支払先 | さい。金額の修正はできませんので 注意してくださ支い払。時期 | 金額 | ||
賃料 | 甲 | 乙が指定する口座 | 支払時期については次のとおりとする。ただし、特別の事情がある場合は、甲と乙は協議により支払時期を定めるものとする。 （初回支払分）契約成立日の翌月末日まで （第２回支払分）当月分を当月末日まで （第３回以降支払分）当月分を前月末日まで（４月分については、当月末日まで） | 月額 | 50,000 | 円 |
共益費 | 甲 | 乙が指定する口座 | 同上 | 月額 | 3,000 | 円 |
管理費 | 甲 | 乙が指定する口座 | 同上 | 月額 | 0 | 円 |
駐車場使用料 | 丙 | 乙が指定する口座 | 乙と丙の協議による | 月額 | 0 | 円 |
礼金、退去修繕負担金、仲介手数料は甲（県）が負担する 金額（借上申込書と同じ額）を記入してください。金額の修正はできませんので注意してください。
。
※ただし、１か月に満たない期間に係る賃料、共益費及び管理費の額は、別記契約条項第4条第2項及び第3項の規定によるものとする。
法人の場合は代表者の印を押してください。
必ず記入してください。
xx xx
○○○○
電話番号 ０８６－○○○－
岡山市○区○○町○番○号
現在、住民票のある住所をご記入ください
㊞
貸主が仲介業者の場合、仲介業者欄に
既存の表記内容は追記や修正を行わないでください。
平成○○年 ○月 ○日
免許年月日
○○（○）第 ○○○ 号
免許証番号
株式会社 Ａ不動産
○○市○区○○○丁目○番○号
０８６－○○○－○○○○
業務に従事する事務所名事務所所在地
電話番号
○○県知事 第○○○○ 号
登録番号
㊞
○○ ○○
氏名
○○市○区○○○丁目○番○号
０８６－○○○－○○○○
株式会社 Ａ不動産
代表取締役 ○○ ○○ ㊞
商号又は名称
代表者の氏名
主たる事務所所在地
電話番号
も記入・押印ください。
※仲介手数料は０円としてください。 宅地建物取引士
宅地建物取引業者
仲介業者
頭書（４）一時金等
項目 使途 | 負担者 | 支払先 | 支払時期 | 金額 | ||
礼金 礼金として | 甲 | 乙が指定する先 | 契約成立日の 家翌賃月の末1日ヶ月ま分でが上 | 50,000 限 | 円 | |
原状回復（通常損耗及び経年劣退去修繕負担金 化の修繕を含む。）に要する費 用として | 甲 | 乙が指定する先 | 契約成立日の 家翌賃月の末２日ヶま月分でが上 | 100,000 限 | 円 | |
仲介手数料 賃貸借契約の媒介報酬として | 甲 | 仲介業者が指定する先 | 契約成立日の | 27,000 | 円 | |
翌月末日まで 家賃の0.54ヶ月分 | が上限 | |||||
保険料 火災保険等の損害保険の加入 鍵交換費用費が必用要となし場て合はリストのプルダウ ンから選択してください。 | 甲 | 損害保険代理店 | ||||
別途 | たり１万円を限度とする。） | |||||
その他 入居時鍵交換費用として （鍵交換費 ） | 甲 | 乙が指定する先 | 契約成立日の翌月末日まで | 3,000 | 円 | |
損害保険加入費用実費（１年当
下記契約条項は追記や修正を行わないでください。
別記
（契約の締結）
契 約 条 項
（契約の解除）
第13条 乙は、xが自らの故意又は過失により必要となった修繕に要する費用の負担を怠った場合において、乙が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務を履行しないときは、本契約を解除することができる。
第１条 甲、乙及び丙は、頭書（１）に記載する目的物件（以下「本物件」という。）について、居住を目的とする借地借
家法（平成３年法律第９０号）第３８条の規定による定期建物賃貸借契約（以下「本契約」という。）を以下に定める条項により締結する。
（契約の目的）
第２条 甲は、平成３０年７月豪雨により被災した丙の居住を目的とする住宅を確保するため、乙から本物件を賃借する。
２ 乙は、丙が本物件を使用することを承諾するものとする。ただし、以下に定める条項において、丙が行うべき義務は、甲が責任をもって丙に行わせるものとする。
（入居期間）
第３条 本契約に係る入居期間（以下「入居期間」という。）は、頭書（２）に記載するとおりとする。
（賃料等）
第４条 甲は、頭書（３）の記載に従い、賃料、共益費及び管理費を乙が指定する口座に支払うものとする。
２ １か月に満たない期間に係る賃料、共益費及び管理費は、実日数で日割計算した額とする。
３ 前項の規定により計算した額に１円未満の端数があるときは、これを切り捨てるものとする。
（駐車場使用料）
第５条 丙は、頭書（３）の記載に従い、駐車場使用料を乙が指定する口座に支払うものとする。
２ １か月に満たない期間に係る駐車場使用料の算定方法は、乙及び丙が協議して定めるものとする。
（礼金）
第６条 甲は、頭書（４）の記載に従い、礼金を乙が指定する口座に支払うものとする。
（退去修繕負担金）
第７条 甲は、頭書（４）の記載に従い、本物件の明渡し時における原状回復（通常損耗及び経年劣化に係るものを含む。）に要する費用に充てるための退去修繕負担金を乙が指定する口座に支払うものとする。
（損害保険）
第８条 甲は、本契約の締結後、損害保険代理店が取り扱う火災保険等の損害保険に加入するものとする。
（負担の帰属）
第９条 本物件の所有者は、本物件に係る公租公課を負担するものとする。
２ 丙は、電気、ガス、水道その他専用設備に係る使用料金を負担するものとする。
３ 甲は、前条の損害保険に係る保険料を負担するものとする。
（禁止又は制限される行為）
第10x xは、乙の書面による承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造若しくは模様替又は本物件の敷地内における工作物の設置を行ってはならない。
２ 丙は、本物件の使用に当たり、次に掲げる行為を行ってはならない。
（１）鉄砲、刀剣類又は爆発性若しくは発火性を有する危険な物品等を製造し、又は保管すること。
（２）大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること。
（３）排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと。
（４）大音量でのテレビ、ステレオ、カラオケ等の操作又はピアノ等の演奏を行うこと。
（５）猛獣、毒蛇、鳴き声が大きい動物、異臭のする動物等明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。
（６）暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）を本物件に同居させ、又は暴力団員に本物件を使用させること。
（７）乙の書面による承諾を得ることなく、頭書（５）に記載する者以外の者を本物件に同居させ、若しくは当該者に本物件を使用させ、又は丙を変更すること。
３ 丙は、本物件の使用に当たり、乙の書面による承諾を得ることなく、次に掲げる行為を行ってはならない。
（１）犬、猫その他の小動物等ペットの飼育
（２）階段、廊下等共用部分への物品の設置及び看板、ポスター等の広告物の掲示
（丙の善管注意義務等）
第11x xは、本物件を善良な管理者の注意をもって使用する義務を負う。
２ 丙は、特に本物件の火災発生防止に留意するものとする。
３ 丙は、乙が定める管理規約、使用細則等を遵守するものとする。また、乙が本物件の管理上必要な事項を丙に通知した場合は、その事項を遵守しなければならない。
４ 丙は、乙から渡された鍵を善良な管理者の注意をもって保管し、かつ、使用しなければならない。丙は万一当該鍵を紛失し、又は破損したときは、直ちに乙に連絡の上、乙が新たに設置した鍵の交付を受けるものとする。この場合におい て、新たな鍵の設置に要する費用は、丙の負担とする。
５ 丙は、鍵の追加設置及び交換を乙の承諾なく行ってはならない。
（入居期間中の修繕）
第12条 乙は、丙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。この場合において、丙の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は、丙が負担しなければならない。
２ 前項の規定により乙が修繕を行う場合は、乙は、あらかじめ、その旨を丙に通知しなければならない。この場合において、丙は、正当な理由がある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。
３ 本物件内に破損箇所が生じた場合は、丙は、乙に速やかに届け出て確認を得るものとし、その届出が遅れて乙に損害が生じたときは、丙は、これを賠償する。
２ 乙は、xが次に掲げる行為をしたことにより本契約を継続することが困難であると認めるときは、丙及び甲に催告することなく直ちに本契約を解除することができる。
（１）本物件を居住の用以外の用に使用したとき。
（２）第１０条各項に規定する義務に違反をしたとき。
（３）その他本契約に関し看過できない重大な違反をしたとき。
３ 丙が次のいずれかに該当する場合は、前項に規定する本契約を継続することが困難であると認めるときに該当する場合とみなす。
（１）丙が暴力団員であることが判明したとき。
（２）丙が本物件の共用部分に反復継続して暴力団員を出入りさせたとき。
（丙からの解約）
第14x xは、入居期間の途中で本物件を退去しようとする場合、当該退去日の４０日前までに、甲に対して、解約の申出を行わなければならない。
（甲からの解約）
第15条 甲は、乙に対して１か月前までに解約の申入れを行うことにより、本契約を終了させることができる。
２ 前項の規定にかかわらず、甲は、１か月分の賃料又は賃料相当額を乙に支払うことにより、解約の申入れの日から起算して１か月を経過する日までの間、随時本契約を終了させることができる。
３ 本契約の締結日の属する年度の翌年度以降において、本契約に係る甲の歳出予算について減額又は削除があったとき、甲は、本契約を変更し、又は解除することができるものとする。
（明渡し及び明渡し時の修繕）
第16条 前２条の規定により甲又は丙が、本契約を終了させる場合には、明渡しの日の１か月前までに乙に通知しなければならない。
２ 甲及び丙は、第１３条の規定により本契約が解除された場合にあっては、直ちに本物件を乙に明け渡さなければならない。
３ 甲及び丙は、明渡しの際、引渡しを受けた本物件の鍵（複製したものを含む。）を、乙に返還するものとする。
４ 本契約終了時に本物件等に残置された丙の所有物について、本物件を維持管理するために当該丙の所有物を緊急に処分しなければならないやむを得ない事情がある場合は、丙がその時点で当該丙の所有物に係る所有権を放棄したものとみなし、乙は、これを必要な範囲で任意に処分し、その処分に要した費用を丙に請求することができる。
５ 本物件の明渡し時における原状回復は、乙が行うものとする。
６ 乙は、本物件の明渡しの際、甲及び丙の故意又は過失による本物件の損壊に対する修繕に要する費用を除き、甲及び丙に対し、退去修繕負担金以外の原状回復に要する費用の請求を行わない。
７ 乙は、丙の故意又は過失による本物件の損壊に対する修繕に要する費用について、退去修繕負担金を超える金額については、丙に請求することができる。
（立入り）
第17条 乙は、本物件の防火、構造の保全その他の本物件の管理上特に必要があると認めるときは、あらかじめ丙の承諾を得て、本物件に立ち入ることができる。
２ 丙は、正当な理由がある場合を除き、前項の規定による乙の立入りを拒否することができない。
３ 入居期間中本契約終了後において本物件を賃借しようとする者又は本物件を譲り受けようとする者が本物件の確認をするときは、乙及び物件の確認をする者は、あらかじめ丙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。
４ 乙は、火災による延焼を防止する必要ある場合その他の緊急の必要があると認められる場合においては、あらかじめ丙の承諾を得ることなく、本物件内に立ち入ることができる。この場合において、乙は、丙の承諾を得ずに立ち入ったときは、その旨を丙に通知しなければならない。
（仲介業者の報酬）
第18x xは、この取引の代理又は媒介をする宅地建物取引業者（以下「仲介業者」という。）に、頭書（４）に記載する仲介手数料を原則として契約成立日の翌月末日までに、仲介業者が指定する口座に支払うものとする。
（免責）
第19条 地震、火災、風水害等の災害、盗難等その他不可抗力と認められる事故又は甲、乙若しくは丙の責によらない電気、ガス、給排水等の設備の故障によって生じた甲、乙又は丙の損害について、甲、乙又は丙は、互いにその責を負わないものとする。
（協議）
第20条 甲、乙及び丙は、本契約に定めがない事項及び本契約の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法
（明治29年法律第89号）その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。
（合意管轄裁判所）
第21条 本契約に起因する紛争に関し、訴訟を提起する必要が生じたときは、岡山地方裁判所又は岡山簡易裁判所を第xx管轄裁判所とする。
（特約事項）
第22条 本契約に係る特約事項については、頭書（７）に記載するとおりとする。
重要事項説明書（建物賃貸借用）
借主 岡山県知事 転借人（入居者） 様
下記の不動産について、宅地建物取引業法第35条・同35条の２の規定に基づき、次の通り説明します。この内容は重要ですから、十分理解されるようお願いします。ただし 🗹 印のない□欄、又は線で抹消した説明等は、関係のないことを示します。
宅地建物取引業者 | Ａ | Ｂ | |||||
商号又は名称 | 代表者の印を押してくださ い。 ※会社印ではありません。 TEL | ㊞ | 商号又は名称 | ||||
代表者の氏名 | 代表者の氏名 | ㊞ | |||||
主たる事務所 | 主たる事務所 | ||||||
所在地 | 所在地 | TEL | |||||
免許証番号 | 免許証番号 | ||||||
免許年月日 | 免許年月日 | ||||||
説 | 氏 | 名 | 宅地建物取引士の印を押し | ㊞ | 氏 | 名 | ㊞ |
xx | |||||||
登 録 番 号 | てください。 | 登 録 番 号 | |||||
物を取す引る | |||||||
業務に従事する事 務 所 名 | 業務に従事する事 務 所 名 | ||||||
士宅地 | 事務所所在地 | TEL | 事務所所在地 | TEL | |||
取引 態様 | |||||||
供託所等に関する説明 | |||||||
貸主の住所・氏名
管理の 氏名（商号又は名称）
住所（主たる事務所の所在地）
委託先 ｢マンションの管理の適正化の推進に関する法律｣による登録を受けている場合はその番号
契約書頭書（１）の内容と整合させてください。
TEL
１ 建物登記簿に記載された事項等( 平成 年 月
日 現在）
日付を入力してください。
建物及び貸主等の表示
名 | 称 | 階 | 号 所在地 | |||
構 | 造 | 階建 間取り | 床面積 | |||
種 | 類 | □ マンション □ アパート □ 戸建 | □ | 新築年月 | ||
甲区 | 名義人の住所氏名 | |||
所有権にかかる 権利に関する事項 | □ 無 ・ □ 有 | □ 差押登記 □ 仮処分 □ ( □ 仮差押 □ 所有権移転仮登記 | ） | |
乙区 | 所有権以外の 権利に関する事項 | □ 無 ・ □ 有 | □ 抵当権 □ 根抵当権 □ 賃借権 □ ( | ） |
登記名義人と貸主が □ 同じ □ 異なる→ 理由： | ||||
※抵当権に対抗することができない賃借権については、抵当権の実行による競売がなされた場合、賃借人は競落人の買受の日から６か月に限り、当該不動産の明渡しを拒むことができます。なお、敷金は競落人に引き継がれません。
２
種
期
建物賃貸借契約の種類・期間・更新等
類 定期借家契約
契約書頭書（２）の期間と合わせてください。
間
から
まで （
更
新 定期借家契約は更新のない借家契約です。
間）
原則「２年」とする。
３ 用途その他の利用の制限
住宅以外の用途は認められません。
□ ペット不可 □ ピアノ不可 □
利用の制限
住宅専用
用 途 制 限
４ 法令に基づく制限の概要
土砂災害防止対策推進法による土砂災害警戒区域： □ 外 □ 内
宅地造成等規制法に規定する造成宅地防災区域 ： □ 外 □ 内
津波災害防止対策推進法による津波災害警戒区域： なし
）
□ 新住宅市街地開発法 □ 新都市基盤整備法 □ 流通業務市街地整備法 □ 農地法
□ その他（法令名： 制限の内容：
法令名
５ 工事完了時における形状・構造等（未完成物件の場合）
本物件は未完成物件に □ 該当します。 □ 該当しません。
契約書頭書（３）の金額と合わせてください。
６ 定期賃貸借に伴い授受される金銭
月 額 | 支払い時期･方法 | ||||
入居者負担部分 | 岡山県負担部分 | ||||
駐車場使用料(税込 | 円 | 家賃 | 円 | 岡山県借上住宅賃貸借契約書 頭書 （３）賃料等の記載内容に準じる 「別途」のままとしてください。※記入は す。 | |
共益費 | 円 | ||||
管理費 | 円 | ||||
合 計 月 額 | 円 | 合 計 月 額 | 円 | ||
月額以外の費用岡山県の負担 | 仲介手数料 (家賃の0.54ヶ月分) | 円 | 損害保険料 （年1万円以内） | 別途 | |
退去修繕負担金 (家賃の２月分以内) | 円 | 礼金 （家賃の１月分以内） | 円 | ||
その他（ ） | 円 | ||||
不要で
７ 契約解除に関する事項
契約書頭書（４）の金額と合わせてください。
岡山県借上住宅賃貸借契約書第１３条から第１６条による。
８ 損害賠償額の予定又は違約金に関する事項
定め有り（岡山県借上住宅賃貸借契約書 頭書（７）特約事項記載）
９ 施設・設備の状況（完成物件の場合）
① 電 | 気 | □中国電力・□その他（ | ） | [ﾒｰﾀｰ] □専・□子・□割当・□ | |||||
② ガ | ス | □都市・□プロパン(□集中・□個別） | ・□無 | [ﾒｰﾀｰ] □専・□子・□割当・□ | |||||
③ 水 | 道 | □公営・□私設・□井戸 | [ﾒｰﾀｰ] □専・□子・□割当・□ | ||||||
④ 排 | 水 | □公共下水・□浄化槽・□側溝 | |||||||
⑤ ト | イ | レ | □専用（浴室と□別・□一緒） ・共用／□水洗・□汲取 | ⑩ | 冷暖房 | □有（使用可） 台 □無（□設置可・□不可） | サービス設置品 □無・□有（ | ） | |
⑥ 浴 | 室 | □有・□無 | ⑪ | 台 所 | □専用・□共用 | 備考 | |||
⑦ シャワー | □有・□無 | ⑫ | コ ン ロ | □有（使用可）・□無 | |||||
⑧ 洗 | 面 | 所 | □有・□無 | ⑬ | 電話設置 | □可( | ヶ所)・□不可 | ||
⑨ 給 | 湯 | □有(使用可）・□無 | ⑭ | 照明器具 | □ 有 | □ 無 | |||
10 建物についての石綿使用調査結果の記録に関する事項※有の場合は補足資料にも記載
石綿使用調査結果の記録の有無 | □ 無 □ 不明 □ 有 |
【照会先】□ 所有者 □ 管理業者（ ） □ 管理組合（区分所有建物の場合 □ 施工会社（ ） |
S56年6月1日以前に建築の建物に該
11 建物の耐震診断に関する事当す項るかどうか記入ください。
※有の場合は補足資料にも記載
耐震診断の有無 | □ 該当しません。 □ 該当します。（ □ 無 □ 有 ） |
【照会先】□ 所有者 □ 管理業者（ ） □ 管理組合（区分所有建物の場合） |
12 建物状況調査の結果の概要（既存の住宅のとき）
建物状況調査の実施の有無※ | □ 無 □ 有（別添「建物状況調査の結果の概要参照」） |
【照会先】□ 所有者 □ 管理業者（ ） □ 管理組合（区分所有建物の場合） |
※既存住宅状況調査技術者が実施した建物状況調査で、１年以内に実施したものがある場合に説明
あっせんの内容 | 金銭貸借が成立しないときの措置 |
13 金銭の貸借のあっせん 🗹無 □ 有 ）
）
🗹講じません □ 講じます（保全措置を行う機関
保全措置を講ずるかどうか
14 支払金又は預り金の保全措置の概要
15 添付書類
1. | 2. | 3. |
4. | 5. | 6. |
16 備考
日
日付は記入しないでください（ 県で記入しま
す。）
宅地建物取引士から宅地建物取引士証の提示があり、重要事項説明書を受領し、以上の重要事項について説明を受け十分理解しました。
平成 年 月
転借人（入居者） （住所）
日付は記入しないでください（ 県で記入しま
契約書と同じ印で押印して
ください。
す。）
岡山県確認欄
（氏名） ㊞
契約書にあわせ、住所・氏名を記入し、押印して
（借 主） （住所）岡山市北区内く山だ下さ二い丁。目４番６号
平成 年 月 日 （氏名）岡山県知事 xxx xx ㊞
「１０ 建物についての石綿使用調査結果の記録に関する事項」で有の場合に記載ください。 建物についての石綿使用調査結果の記録に関する事項 | |
石綿使用調査の内容 | 【石綿使用調査結果の内容は以下の通りです】 ・石綿使用調査結果の記録（調査年月日 ） ・調査の実施機関 ・調査の範囲 ・石綿使用の有無 □ 有 □ 無 （石綿の使用がある場合） ・石綿が使用されている箇所 |
備 考 | |
【補足資料】
「１１ 建物の耐震診断に関する事項」で有の場合に記載ください。
建物の耐震診断に関する事項
耐震診断の内容 | 【建物の耐震診断の結果について以下の書類を別添します】 □ 地方税法・租税特別措置法に定める「耐震基準適合証明書」の写し □ 住宅の品質確保の促進等に関する法律第５条第１項に規定する「住宅性能評価書」の写し（平成13年国土交通省告示第1346号別表２－１の １－１耐震等級に係る評価を受けたものを含みます。） □ 指定確認検査機関、建築士、登録住宅性能評価機関、地方公共団体が作成した耐震診断結果の写し |
備 考 |
※当該建物の建築確認通知書（確認済証）または検査済証に記載された建築確認通知書の交付年月日が昭和５６年５月３１日以前である場合に説明します。
建築確認通知書（確認済証）または検査済証がない場合には以下の通りとなります。
・居住の用に供される建物（区分所有建物を除く）の場合は、建物登記簿の表題部の建築年月日または家屋課税（補充）台帳記載の建築年月日が昭和56年12月31日以前である場合に説明します。
・事業の用に供する建物の場合若しくは区分所有建物の場合は、建物登記簿の表題部の建築年月日 または家屋課税（補充）台帳記載の建築年月日が昭和58年５月31日以前である場合に説明します。
記入しないでください
（ 県で記入します。）
平成 年 月 日
定期賃貸住宅契約についての説明書
契約書と同じ印で押印してください。
貸主代理が行う場合は、貸主欄への記名は必要ですが、押印は不要です。
その場合、代理人の欄へ記名の上、契約書と同じ印で押印してください。
貸 主（乙）住所
氏名 印
代理人 住所
氏名 印
甲及び乙並びに丙が、下記住宅について定期建物賃貸借契約を締結するに当たり、借地借家法第３８条第２項に基づき、次のとおり説明します。
契約書と合わせてください。 記
(1)住 | 宅 | 所 在 地 | |||||
名 称・部屋番号 | |||||||
(2)入居期間 | 始期 | 平成 | 年 | 月 | 日から | 年 | 月間 |
終期 | 平成 | 年 | 月 | 日まで | |||
この住宅の賃貸借契約は、更新がなく、期間の満了により賃貸借は終了しますの で、特段の事情のない限り、期間の満了の日までに、上記住宅を明け渡さなければな
りません。
契約書と合わせてください。
上記住宅につきまして、借地借家法第３８条第２項に基づく説明を受けました。
記入しないでください
（ 県で記入します。）
平成 年 月 日
借 主（甲）住所 岡山市北区内xx二丁目4番6号氏名 岡山県知事 xxx xx 印
入居者（丙）住所
氏名 印
契約書とあわせてください。
契約書と同じ印で押印してください。
決定通知に記載している申込番号を御記入ください
様式第４号
申込番号
岡山県借上住宅賃貸借契約書における支払先申出書
契約書に記載の物件名を御記入ください
岡山県借上げ住宅賃貸借契約書（定期建物賃貸借契約）中、頭書（３）及び頭書（４）に記載の各費用の指定する支払先について、下記のとおり申し出ます。
物件名 | 名称 | ●●アパート | 部屋 | ●●● 号室 |
所在地 | 岡山県●●市●●区●●１丁目２－３ | |||
項 目
・賃料
支 払 先
乙が指定する先 ①
項目欄に○を付けた賃料等の振込先を御記入ください
・共益費
口座名義 金融機関名 本支店名 口座番号
・管理費
・礼金
・退去修繕負担金
（漢該字当）する項目に○を付けてください
●● ●●
（カナ） ●●
●●●● ●●●●
銀行 信用金庫信用組合
農協
（種別）
●● 普通 当座
1 2 3 4 5 6 7
・鍵交換費
・賃料
乙が指定する先 ②
ゆうちょ銀行を希望される場合は、振
込用の店名・口座番号を支御店記入くださ
い 《店名：●●支店、口座番号：
・共益費
・管理費
口座名義 金融機関名
（漢字）
銀行
本支店名
口座番号
（種別）
・礼金
項目によって振込先が異なる場合のみ
信用金庫
普通 当座
・退去修繕負担金
（カナ）
信用組合
・鍵交換費
「乙が指定する先②」に御記入ください 農協
支店
仲介業者が指定する先
仲介手数料の振込先を御記入ください
（漢字）
口座名義
金融機関名
本支店名
口座番号
（種別）
・仲介手数料
●●不動産(株)
（カナ）
銀行
●● 信用金庫 ●●
信用組合
普通 当座
項目は追加しな
●●●●フドウサン（カ）
いでください。
農協 1 2 3 4 5
支店
※ 賃料、礼金、退去修繕負担金については、該当する項目に○を付けてください。
（項目によって振込先が異なる場合は、「乙が指定する先 ②」にも記入してください。）
右詰で御記入ください
乙
（貸主又は貸主代理）
住所 ●●市●●区●●２丁目３－４
氏名 ●● ●● 印
必ず契約書と同じ印
で押印ください
仲介業者 住所 ●●市●●区●●３丁目４－５
貸主様と仲介業者様と別様氏名 ●●不動産(株) 代表取締役●● ●● 印
での提出も可です
必ず契約書と同じ印
で押印ください
※ 貸主と仲介業者が別様での提出も可です。
※ 支払先が貸主・貸主代理以外の場合、別途委任状を提出してください。
振り込み先が貸主か貸主代理でない場合の注意事項
委任状
記入しないでください（県で記入します。）
平成 年 月 日
岡山県知事 xxx xx x
貸主（貸主代理がいる場合は、貸主代理）が記名の上、契約書と同じ印で押印してください。
法人の場合は代表者の印を押してください。
※会社印ではありません。
委任者住所
委任者氏名 印
振り込み先の方の記名・押印をお願いします。
法人の場合は代表者の印を押してください。
※会社印ではありません。
受任者住所
受任者氏名 印
私は、民間賃貸住宅の借り上げに係る定期賃貸借契約に関し、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。
１ 委任事項
記
（２）へ○をしてください。
（１）
（２）
契約の締結及び履行に関する一切の権限
契約代金の請求及び受領に関する一切の権限
２ 委任期間
新たな受任者が決定するまでの期間とする。
貸主代理が契約を締結する場合の注意事項
委任状
記入しないでください（県で記入します。）
平成 年 月 日
岡山県知事 xxx xx x
貸主が記名の上、契約書と同じ印で押印してください。
法人の場合は代表者の印を押してください。
※会社印ではありません。
委任者住所
委任者氏名 印
貸主代理が記名の上、契約書と同じ印で押印してください。
法人の場合は代表者の印を押してください。
※会社印ではありません。
受任者住所
受任者氏名 印
私は、民間賃貸住宅の借り上げに係る定期賃貸借契約に関し、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。
１ 委任事項
（１）へ○をしてください。
記
（１） 契約の締結及び履行に関する一切の権限
（２） 契約代金の請求及び受領に関する一切の権限
２ 委任期間
新たな受任者が決定するまでの期間とする。