Contract

第１号様式

細 街 路 協 議 書

※1

年 月 日

（提出先）▇▇▇▇

申請者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）住所 〒 －

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 ※1

電話 － －

（※1 法人の場合は氏名欄に記名押印してください。法人以外でも本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

▇▇区細街路整備条例施行規則第５条の規定に基づき、関係図書を添えて協議します。

整	整 備	住居表示			▇▇区
備敷地の状況等	箇 所	地名地番			▇▇区
	計画の概要	計 画 ▇ ▇			□建築計画なし □新築、建替え、増築等
		用		途	□専用住宅（□分譲 □自己用） □共同住宅（住戸数 □店舗（販売面積 ㎡） □その他（			戸） ）
		階		数	地上 階、地下 階	敷 地 ▇ ▇	㎡
		建 築 ▇ ▇			㎡	延 べ ▇ ▇	㎡
整備内容	整	備	区	分	□区整備 □自主整備
	整 備 後 の ▇ ▇				□区管理（□寄付・□私有地使用承諾） □自主管理（私道）
	電 柱 等 の 移 設				□有（□東電柱 □ＮＴＴ柱 □単独街路灯） □無
	整 備 予 定 時 期				年 月（□上旬・□中旬・□下旬）
備考	注）▇▇区使用欄（ここには記入しないこと）

なお、細街路整備完了後は、同第１０条の規定に基づき、協議事項の一部を閲覧の用に供することを承諾します。

注）正副２部提出のこと。

第３号様式

年

注）書類の訂正は、押印をしない場合には誤り箇所を二重線で引き、その付近に正しい文言を書き加え、その隣

にフルネームで署名すること。押印がある場合には捨印を用いて行うことができる。 月 日

（捨印をしない場合）

誤記・脱字などの軽微な訂正は区役所職員が行うことに同意します。氏名 ※2

（※2 同意にあたって氏名を本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

※1

（提出先）▇▇▇▇

申請者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）住所 〒 －

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 ※1

電話 － －

（※1 法人の場合は氏名欄に記名押印してください。法人以外でも本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

細 街 路 協 議 事 項 変 更 届

▇▇区細街路整備助成条例施行規則８条第１項の規定に基づき、細街路協議済み事項の変更について届け出ます。

記

１ 協議番号

   第     号

２ 細街路の整備箇所の位置住居表示：▇▇区

地名地番：▇▇区

３ 変更理由

４ 変更内容

注）１ 正副２部提出のこと。

２ 変更内容は新・旧を明記のこと。

注）書類の訂正は、押印をしない場合には誤り箇所を二重線で引き、その付近に正しい文言を書き加え、その隣にフルネームで署名すること。押印がある場合には捨印を用いて行うことができる。

（捨印をしない場合）

誤記・脱字などの軽微な訂正は区役所職員が行うことに同意します。氏名 ※2

（※2 同意にあたって氏名を本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

捨印

令和 年 月 日

（提出先）▇▇▇▇

申請者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）住所 〒 －

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 印

電話 － －

細 街 路 協 議 事 項 変 更 届

▇▇区細街路整備助成条例施行規則８条第１項の規定に基づき、細街路協議済み事項の変更について届け出ます。

記

１ 協議番号

   第     号

２ 細街路の整備箇所の位置住居表示：▇▇区

地名地番：▇▇区

３ 変更理由

年 月 日 住所変更の為

４ 変更内容

新住所           

旧住所           

注 １ 正副２部提出のこと。

２ 変更内容は新・旧を明記のこと。

捨印

令和 年 月 日

（提出先）▇▇▇▇

申請者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）住所 〒 －

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 印

電話 － －

細 街 路 協 議 事 項 変 更 届

▇▇区細街路整備助成条例施行規則８条第１項の規定に基づき、細街路協議済み事項の変更について届け出ます。

記

１ 協議番号

   第     号

２ 細街路の整備箇所の位置住居表示：▇▇区

地名地番：▇▇区

３ 変更理由

協議者（細街路申請者）を変更するため

４ 変更内容

新協議者（新細街路申請者）

住所         

氏名   印旧協議者（旧細街路申請者）

住所         

氏名   印注 １ 正副２部提出のこと。

２ 変更内容は新・旧を明記のこと。

第４号様式

細街路協議・整備取下げ届

※1

年 月 日

（ 提 出 先 ） ▇ ▇ ▇ ▇

申請者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）住所 〒 －

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 ※1

電話 － －

（※1 法人の場合は氏名欄に記名押印してください。法人以外でも本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

□	▇▇区細街路整備助成条例施行規則第８条第２項の規定に基づき、下記の細街路協議の取り下げをしたいので届け出ます。（細街路協議の取下げ）
□	▇▇区細街路整備助成条例施行規則第８条第２項の規定に基づき、下記の細街路整備の取りやめをしたいので届け出ます。（細街路整備の中止）
□	▇▇区細街路整備助成条例施行規則第１５条第３項に基づき、下記の助成金等の申請の取り下げをしたいので届け出ます。（交付決定前の助成金等の申請の取下げ）
□	▇▇区細街路整備助成条例施行規則第１５条第３項に基づき、下記の細街路整備の取りやめをしたいので届け出ます。（助成等の交付決定を受けた細街路整備の中止）

記

１ 協議番号

   第     号

２ 細街路の整備箇所の位置住居表示：▇▇区

地名地番：▇▇区

注）▇▇区使用欄（ここには記入しないこと）

考

備

注）正・副２部提出のこと。

注）書類の訂正は、押印をしない場合には誤り箇所を二重線で引き、その付近に正しい文言を書き加え、その隣にフルネームで署名すること。押印がある場合には捨印を用いて行うことができる。

（捨印をしない場合）

誤記・脱字などの軽微な訂正は区役所職員が行うことに同意します。氏名 ※2

（※2 同意にあたって氏名を本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

※1

第５号様式

年 月 日

細 街 路 整 備 完 了 届 ・ 確 認 書

（提出先）▇▇▇▇

申請者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）住所 〒 －

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 ※1

電話 － －

（※1 法人の場合は氏名欄に記名押印してください。法人以外でも本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

□	▇▇区細街路整備条例施行規則第１６条基づき、細街路整備助成金等交付決定を受けた事業が完了したので、届け出ま す。（助成金等申請）	完了年月日
□	▇▇区細街路整備助成条例施行規則第９第１項に基づき、細街路協議に基づく整備が完了したので、届け出ます。（自主 整備）	年 月 日

□ ▇▇区細街路整備条例施行規則第１１条第８項の規定により、依頼した細街路整備の工事について完了を確認したので、 関係図書を添えてお知らせします。（区整備の確認）
確認年月日 年 月 日

整備箇所			住居表示			▇▇区
			地名地番			▇▇区
協		議	番		号	第     号
	備			考		注）▇▇区使用欄（ここには記入しないこと）

注）書類の訂正は、押印をしない場合には誤り箇所を二重線で引き、その付近に正しい文言を書き加え、その隣にフルネームで署名すること。押印がある場合には捨印を用いて行うことができる。

（捨印をしない場合）

誤記・脱字などの軽微な訂正は区役所職員が行うことに同意します。氏名 ※2

（※2 同意にあたって氏名を本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

※1

第６号様式

年 月 日

細 街 路 整 備 ▇ ▇ ▇ ▇ 書

（提出先）▇▇▇▇

（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）

申請者（整備依頼者）住所 〒 －

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 ※1

電話 － －

（※1 法人の場合は氏名欄に記名押印してください。法人以外でも本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

▇▇区細街路整備条例施行規則第１１条第１項の規定により、関係図書を添えて依頼します。

整備敷地の状況等	整備箇 所	住居表示			▇▇区
		地名地番			▇▇区
	土 地 所 有 者				□依頼者本人 （ □その他（氏名：	□共有者なし □共有者あり	）	）
	工事施工業者 （注１）				所在地名 称 電 話	担当者名：
	整	備	時	期	年	月（□上旬・□中旬・□下旬）
	電 柱 等 の 移 設				□有（□東電柱	□ＮＴＴ柱 □単独街路灯） □無
	協	議	番	号	第     号
備考	注）▇▇区使用欄（ここには記入しないこと）

注１）区で施工する道路工事との実施工程を調整するため、整備敷地に建築計画等がある際に記入してください。注）書類の訂正は、押印をしない場合には誤り箇所を二重線で引き、その付近に正しい文言を書き加え、その隣

にフルネームで署名すること。押印がある場合には捨印を用いて行うことができる。

（捨印をしない場合）

誤記・脱字などの軽微な訂正は区役所職員が行うことに同意します。氏名 ※2

（※2 同意にあたって氏名を本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

第７号様式

（提出先）▇▇▇▇

※1

年 月 日

細街路整備助成金等交付申請書

申請者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）住所 〒 －

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 ※1

電話 － －

（※1 法人の場合は氏名欄に記名押印してください。法人以外でも本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

▇▇区細街路整備条例施行規則第１３条第１項の規定により、関係図書を添えて申請します。

整	整 備		住居表示			▇▇区
備敷地の状況等	箇 所		地名地番			▇▇区
	土	地	所	有	者	□申請者本人 （ □共有者なし □共有者あり ） □その他（氏名：	）
	整	備		時	期	年 月（□上旬・□中旬・□下旬）
	電 柱 等 の 移 設					□有（□東電柱 □ＮＴＴ柱 □単独街路灯） □無
	協	議		番	号	第     号
助成の種別	□ 助 成 金					□樹木移植 □門塀等撤去 □電柱等移設 □メーター移設 □擁壁・土留 □測量・登記 □その他（	）
	□ 奨 励 金					□隅切り □地区施設等 □壁面線 □建築基準法定外道路
備考	注）▇▇区使用欄（ここには記入しないこと）

注）正副２部提出のこと。

注）書類の訂正は、押印をしない場合には誤り箇所を二重線で引き、その付近に正しい文言を書き加え、その隣にフルネームで署名すること。押印がある場合には捨印を用いて行うことができる。

（捨印をしない場合）

誤記・脱字などの軽微な訂正は区役所職員が行うことに同意します。氏名 ※2

（※2 同意にあたって氏名を本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

第９号様式

（提出先）▇▇▇▇

※1

年 月 日

細街路整備助成等内容変更申請書

申請者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）住所 〒 －

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名 ※1

電話 － －

（※1 法人の場合は氏名欄に記名押印してください。法人以外でも本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

細街路整備助成条例施行規則１５条第１項の規定に基づき、細街路整備助成金等の交付決定を受けた事項の変更について届け出します。

記

１ 協議番号   第     号

２ 細街路の整備箇所の位置住居表示：▇▇区

地名地番：▇▇区

３ 変更理由

４ 変更内容

注）１ 正副２部提出のこと。

２ 変更内容は新・旧を明記のこと。

注）書類の訂正は、押印をしない場合には誤り箇所を二重線で引き、その付近に正しい文言を書き加え、その隣にフルネームで署名すること。押印がある場合には捨印を用いて行うことができる。

（捨印をしない場合）

誤記・脱字などの軽微な訂正は区役所職員が行うことに同意します。氏名 ※2

（※2 同意にあたって氏名を本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

※1

第１２号様式

年 月 日

細街路整備助成金等交付請求書兼口座振替依頼書

（提出先）

▇ ▇ ▇ ▇ （法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）

請 求 者（助成金等申請者名）住 所

氏 名 ※1

（※1 法人の場合は氏名欄に記名押印してください。法人以外でも本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

▇▇区細街路整備条例施行規則第１９条の規定に基づき、交付額確定のあった助成金等について、下記のとおり請求します。

記

１	交付額確定通知番号等	年	月	日	足	収第	号
２	請求金額

金 額 千▇ ▇万 十万 万 千 百 十 円

注）金額は、アラビア数字（算用数字）を使用し、訂正は認められません。注）金額の頭に「￥」の記号を入れること。

３ 指定振込先（該当に）

振込先金融機関				□ 銀 行 □ 信用金庫 □ 信用組合 □ 農 協				□ 本 店 □ 支 店 □ 出 張 所 □ 店
口	座	種	別	□普通	・	□当座	口 座 番 号
口座名義 人	フリガナ
	氏		名

注）助成金等の受領を申請者以外に委任する場合は、委任状を添付すること。

注）書類の訂正は、押印をしない場合には誤り箇所を二重線で引き、その付近に正しい文言を書き加え、その隣にフルネームで署名すること。押印がある場合には捨印を用いて行うことができる。

（捨印をしない場合）

誤記・脱字などの軽微な訂正は区役所職員が行うことに同意します。氏名 ※2

（※2 同意にあたって氏名を本人(代表者）が手書きしない場合には記名押印してください。)

捨印

第１３号様式

年 月 日

寄 付 ▇ ▇ 書

（提 出 先）▇ ▇ ▇ ▇

土地所有者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）住 所

氏 名 実印

▇▇区細街路整備条例に基づき、下記の土地の細街路整備が完了したので、当該土地を道路敷地として、▇▇区に無償で寄付します。

記

所 在
地 番
地 目
地 積（㎡）
備 考

土 地 の 表 示▇ ▇ 区

捨印

第１４号様式

（ 提 出 先 ）▇ ▇ ▇ ▇

令和 年 月 日

土地所有者(法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名)住 所

氏 名 実印

私 ▇ ▇ 使 用 承 諾 書

私が所有する下記の土地を、道路法および▇▇区管理通路条例に基づき、▇▇区が道路敷として使用することに異議なく承諾いたします。

なお、本土地を第三者に転売し、もしくはその使用権を第三者に譲渡しようとするときは、道路敷としての使用承諾を承継いたします。

記

１ 土 地 の 表 示

▇▇区

所 在 地 番 地 目 地 積 ㎡ 備 考

２	使 用 目 的	道路法に基づく特別区道または▇▇区管理通路条例に基づく区管理通路を構成する 道路敷として（公共下水道施設を含む）
３	使 用 期 間	特別区道または区管理通路として存続する期間
４	使 用 料	無 償
５	添 付 書 類	公図写・登記事項証明書・協議書求積図または地積測量図印鑑登録証明書・代表者事項証明書(法人の場合)

※ 添付書類は合綴し、実印により契印すること。

担当者に相談の上記入

（ 提 出 先 ）▇ ▇ ▇ ▇

令和○○年○○月○○日

捨印

実印

住所、氏名を記入 実印を押印ください

( 法人名義の場合は会社実印)

※正副ご提出ください

▇ ▇ 例

土地所有者(法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名)住 所 ○○○○○○○○○○

氏 名 ○○○○○

私 ▇ ▇ 使 用 承 諾 書

私が所有する下記の土地を、道路法および▇▇区管理通路条例に基づき、▇▇区が道路敷として使用することに異議なく承諾いたします。

なお、本土地を第三者に転売し、もしくはその使用権を第三者に譲渡しようとするときは、道路敷としての使用承諾を承継いたします。

記

１ 土 地 の 表 示

▇▇区

所 在	地 番	地 目	地 積 ㎡	備 考
○○○丁目	○○番の一部	〇〇	○ ○○
		以下余白

２ 使 用 目 的 道路法に基づく特別区道または▇▇区管理通路条例に基づく区管理通路を構成する道路敷として（公共下水道施設を含む）

３ 使 用 期 間 特別区道または区管理通路として存続する期間

無 償

添付書類はコピーでも可能です。

４ 使 用 料

※添付書類は合綴し、実印に

より契印をお願いします

①、②どちらかでご提出ください

①袋とじの場合

②ホチキスどめの場合

○印

継ぎ目(表裏)に押印

とじ目ごとに押印

５ 添 付 書 類 公図写・登記事項証明書・協議書求積図または地積測量図（分筆後）印鑑登録証明書・代表者事項証明書(法人の場合)

捨印

第１５号様式

年 月 日

（提 出 先）▇ ▇ ▇ ▇

念 書

▇▇区細街路整備条例に基づく細街路整備が完了し、道路状となった下記の土地においては、将来にわたり当該部分に建築物又は門・塀等を築造せず、道路としての機能・保全を図り、適切に管理することを誓約します。

土地所有者	氏 名	住 所	実 印
		電話（ ）
		電話（ ）
		電話（ ）
借地権者		電話（ ）

※法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名

記

１．土地の地名地番 ▇▇区                   

２．自主管理部分 別添のとおり

３．協議番号   第     号

捨印

第１６号様式

登記原因証明情報兼登記承諾書

１ 当事者及び土地

（１）当事者 権利者（甲） ▇ ▇ 区

義務者（乙）

氏名（名称）             

（２）土地の表示▇▇区

所 在 地 番 地 目 地 積 ㎡ 摘 要

２ 登記の原因となる事実又は法律行為

（１）乙は、甲に対し、 年 月 日、本件土地を寄附した。

（２）よって、本件土地の所有権は、同日、乙から甲に移転した。

３ 登記の承諾について

上記１，２より、乙は甲に所有権移転登記をすることを承諾した。

年 月 日 東京法務局城北出張所上記のとおり相違ありません。

甲 ▇▇▇▇

乙 住所（所在地）

氏名（名 称） 印

（実印押印のこと）

捨印

令和 年 月 日

委 任 状

（提 出 先）▇ ▇ ▇ ▇

委任者（申請者）

住所

氏名 印

▇▇区細街路整備条例に基づく手続きに関する一切の権限について、下記のとおり委任します。

記

１．委任事項

細街路協議

２．申請敷地の所在地（地名地番）▇▇区

３．受任者《設計・手続者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）》住 所

氏 名

電 話 （ ）

担当者氏名

以上

※正・副２部提出のこと。

捨印

令和 年 月 日

委 任 状

（提 出 先）▇ ▇ ▇ ▇

委任者（申請者）

住所

氏名 印

▇▇区細街路整備条例に基づく手続きに関する一切の権限について、下記のとおり委任します。

記

１．委任事項（該当に）

□ 細街路整備施工依頼

□ 細街路整備助成金等交付申請

２．申請敷地の所在地（地名地番）▇▇区

３．受任者《設計・手続者（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）》住 所

氏 名

電 話 （ ）

担当者氏名

以上

※正・副２部提出のこと。

捨印

令和 年 月 日

整 備 承 諾 書

▇▇区細街路整備条例に基づき、下記の土地に係る細街路整備の実施（拡幅・築造）及び細街路整備に関する助成金・奨励金の交付を受けることを承諾します。

申請者

                   様

土地所有者	氏 名	住 所	実 印
		電話（ ）
		電話（ ）
		電話（ ）

※法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名

記

土地の地名地番 ▇▇区                        

捨印

令和 年 月 日

助 ▇ ▇ ・ 奨 励 金 受 領 委 任 状

（ 提 出 先 ）▇ ▇ ▇ ▇

（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）

委任者（助成金等申請者）住 所

氏 名 印

令和 年 月 日付、 第 号で交付額の確定のあった助成金等につきましては、合計額￥             のうち、￥            を下記の者に受領を委任します。

記

受任者住所等	〒 ― 電話 （ ）
受任者氏名	（法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名）
受任者と委任者の関係 （該当に）	□土地・建物権利者 □助成申請手続代理人 □その他（ ）

以上

捨印

令和 年 月 日

（ 提 出 先 ）▇ ▇ ▇ ▇

土地所有者(法人等の場合は法人等の名称及び代表者役職・氏名)住 所

氏 名 印

電 話

境 界 確 認 書

下記、私の所有地先の境界については、図面のとおり、異議なく確認いたします。

なお、本確認書で確認したことは、所有権移転の場合にも、新所有者に継承いたします。記

１ 道路敷地とする土地の所在・地番▇▇区

２ 隣接地番（上記の土地との境界を確認した地番）▇▇区

３ 確認日 令和 年 月 日

※ 測量図を合綴し、契印を押印すること。

測量・分筆登記費計算書 測量者                  印

依頼者 （申請者）										細街路協議番号 年度 号
申請地 ▇▇区 （地名地番）							丁目	番 、 番 、 番
作	業	種	別		基本額		数	量	助成額	備 考
調 査 業 務	資料調査		ア	公簿類	1,060		筆（個）			当該地と隣接地の筆分
			イ	地図類	1,060		筆			当該地と隣接地の筆分
			ウ	図面類	2,230		筆（個）			当該地の地積測量図・区域標示図等
			エ	疎明書面	4,460		件			登記申請 1 件につき（分筆・地目変更登記）
	現地調査		事前調査		32,030		1 件		32,030	細街路申請 1 件につき 1 件
			筆界確認		基本額		数	量	助成金	備 考
				ア 多角測量	18,930		点			トラバー点
				イ 復元測量	12,230		点			道路境界と道路境界上の筆界点数
				ウ 画地調整 加算１区画	22,810		区画			1 筆の分筆につき 1 区画
					15,140		区画			求積する部分
			境界立会	民地	立会	7,470	点
					・確認
				道路	Ａランク	16,110	点			道路管理者と現地立会（未承諾の場合）
					Ｂランク	53,980	点			境界線未確定の時、区担当と協議して計上
	調	査	業	務		小		計
測量業務	▇	▇	測	量	42,710		1 件		42,710	道路敷となる面積が１００㎡以下
	境界標		境界点測設		10,090		点			工事施工のため、後退線の明示
										分筆する際木杭等の測設
			境界標埋設		11,160		点			測設点と同点（道路となる部分の曲点）
										永続的なｺﾝｸﾘｰﾄ杭、金属ﾌﾟﾚｰﾄの設置
	測	量	業	務		小		計
申請業務	作業種別				基本額		数	量	助成額	備 考
	分筆登記				21,060		件			分筆後土地 2 筆まで
	筆数加算				4,850		件			1 筆を 3 筆以上に分ける場合の加算
	地目変更				9,220		件			公衆用道路に変更
	筆数加算				1,160		件
	申	請	業	務		小		計
書類の作成等	地役権図面・地形図				4,850		葉			登記申請の数（分筆登記・地目変更登記）
	隣地所有者承諾書				4,850		件			隣地の数（ ）
	同上承諾印受領業務				14,850		件			細街路申請 1 件につき 1 件
	現地調査書				4,850		通			登記申請 1 件につき 1 件
	騰抄本交付手続				970		通			道路に地目変更した筆分
	原本の複製				970		通			登記所への提出書類のうち原本還付の数
	書類の作成等					小		計
特殊業務
		合		計
					合計＊消費税率＝					合計＋消費税分＝
立替金	登録免許税						枚			分筆の場合のみ（最終の筆数分）
	閲覧収入印紙						枚			公簿類 、地図類２（分筆前後）、図面類
	騰本収入印紙						枚			道路に地目変更した全部事項証明書分
	道路境界証明						件			分筆には必須
	立	替	▇	▇	計
			総	合	計

調査業務における道路境の立会いは、公道の道路区域図が有効であれば計上しない。以上の表内工種によらない事項は、区担当者と別途協議する

測量費計算書 測量者                  印

依頼者 （申請者）

細街路協議番号 年度 号

申請地 ▇▇区 丁目 番 、 番 、 番 （地名地番）

作 業 種 別

基本額

数

量

助成額

備 考

調 査 業 務

資料調査

ア 公簿類

1,060

筆（個）

当該地と隣接地の筆分

イ 地図類

1,060

筆

当該地と隣接地の筆分

ウ 図面類

2,230

筆（個）

当該地の地積測量図・区域標示図等

エ

現地調査

事前調査

32,030

1 件

32,030

細街路申請 1 件につき 1 件

筆界確認

基本額

数

量

助成金

備 考

ア 多角測量

18,930

点

トラバー点

イ 復元測量

12,230

点

道路境界と道路境界上の筆界点数

境界立会

民地

立会 ・確認

7,470

点

道路

Ａランク

16,110

点

道路管理者と現地立会（未承諾の場合）

Ｂランク

53,980

点

境界線未確定の時、区担当と協議して計上

調

査

業

務

小

計

①

測量業務

▇ ▇ 測 量

42,710

1 件

42,710

道路敷となる面積が１００㎡以下

境界標

境界点測設

10,090

点

工事施工のため、後退線の明示分筆する際木杭等の測設

境界標埋設

11,160

点

測設点と同点（道路となる部分の曲点）永続的なｺﾝｸﾘｰﾄ杭、金属ﾌﾟﾚｰﾄの設置

測

量

業

務

小

計

②

申請業務

作 業 種 別

基本額

数

量

助成額

備 考

非課税申告手続

15,500

１件

15,500

閲覧登記印紙料／道路区域表示図申請含む

申

請

業

務

小

計

③

特殊業務

立替金

閲覧収入印紙

枚

公簿類

、地図類１、図面類

立

替

▇

▇

計

④

合 計

①＋②＋③

合計＊消費税率＝

合計＋消費税分＝ ⑤

総 合 計

④＋⑤

調査業務における道路境の立会いは、公道の道路区域図が有効であれば計上しない。以上の表内工種によらない事項は、区担当者と別途協議する。