Contract

入 居 契 約 書

社会福祉法人 xxxx福祉協会指定介護老人福祉施設

特別養護老人ホームみどりが丘ホーム

介護老人福祉施設 利用契約書

介護老人福祉施設を利用するに当たり、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。

第１条（契約の目的）

社会福祉法人xxxx福祉協会介護老人福祉施設みどりが丘ホーム（以下、「施設」という。）は、要介護認定を受けた入所者（以下、「入居者」という。）に対し、介護保険法等の趣旨に従って、入居者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる支援の提供を目的として、重要事項説明書において同意を得たサービスを提供します。

第２条（契約の有効期間）

本契約の契約期間は契約締結の日から要介護認定有効期間の満了日までとします。

ただし、契約期間満了日以前に入居者が要介護状態区分の更新の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、更新後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。

２ 契約期間満了の７日前までに、入居者又は入居者代理人から書面による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。

ただし、契約期間満了日以前に入居者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、更新後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第３条（施設サービス計画の作成・変更）

施設は、入居者の心身の状況及びその意向を踏まえ、計画担当介護支援専門員が、「施設サービス計画」を作成し、これに従ってサービスを提供します。

２ 施設は、要介護認定有効期間に一回、もしくは入居者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、「施設サービス計画」について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、変更の必要性があると認められた場合には、契約者及びその家族と協議して施設サービス計画を変更するものとします。

３ 施設は、「施設サービス計画」の作成及び変更に当たっては、入居者及びその家族に対して説明し、同意を得て計画書を交付します。

第４条（緊急時の対応）

施設は、現にサービスの提供を行っているときに、入居者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡をとるなど必要な措置を講じます。

第５条（入院期間中の取り扱い）

施設は、入居者が入居期間中、医療機関に入院した場合であって、入院の日から３か月以内に退院することが見込まれるときは、入退院の手続その他必要な便宜を提供するとともに、やむを得ない事情がある場合を除いて、退院後、円滑に再入所できるようにします。

第６条（サービス提供の記録等）

施設は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「施設サービス提供記録書」等の書面に、提供したサービス内容等の必要事項を記入します。

２ 施設は、施設サービス提供記録書等の書面を作成した後２年間これを保存し、入居者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。

第７条（利用料及びその変更）

入居者は、サービスの対価として「重要事項説明書」の記載に従い、利用料を支払います。

２ 入居者負担金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用料が適用されます。

なお、その際には、施設は入居者に事前に説明します。

３ 施設は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を説明し、入居者の同意を得ます。

４ 施設が、前項の利用料の変更（増額又は減額）を行う場合には、入居者に対して変更予定日の１か月前までに文書により説明し、同意を得ます。

第８条（利用料の支払い）

サービスが介護保険の適用を受ける場合には、原則として介護保険負担割合証に記載の自己負担分をお支払いいただきます。

２ 保険料の滞納などにより、介護保険負担割合証に記載の自己負担分の「利用料」で利用できなくなる場合は、一旦サービス費全額をお支払いいただき、後日、保険者から保険給付分の払い戻しを受ける手続きが必要となります。

３ 施設は当月の利用料の請求に明細を付して、翌月１５日までに入居者に請求し、入居者は、次の方法により支払います。

（１） 当施設指定の金融機関への口座振替（ただし、口座振替が開始されるまでの期間は、口座振込又は現金による支払いで対応する）

４ 前項の他、入居者は食費（標準費用額）及び居住費（標準費用額）と日常生活上必要となる諸費用実費を施設に支払うものとします。

第９条（利用料の滞納）

入居者が、正当な理由なく、利用料全額あるいは利用料の一部を３か月滞納し、その滞納により施設が継続的なサービスの提供に支障を来すほど信頼関係が失われた場合においては、施設は１か月以上の期間を定めてその滞納金の支払いを催告し、入居者が期間満了までに滞納金を支払わないときは、文書によりこの契約を解除できます。

２ 前項により、施設がこの契約を解除する場合には、施設は、本人、家族、市町村等の関係機関と協議し、入居者の日常生活を維持する見地から、在宅サービスの提供、生活の場の確保、あるいは入院手続に協力し、必要な調整を行うよう努めるものとします。

第10条（その他の利用料の滞納）

前条の場合を除き、理美容代、日用品費等、そのサービスの提供を停止しても入居者の日常生活に支障ないサービスの利用料の滞納があったときは、施設は、６か月以上の期間を定めてその支払いを催告し、入居者が期間満了までにその支払いをしないときは、その支払があるまで当該サービスの提供を停止することができます。

第11条（身体拘束の禁止）

施設は、サービス提供にあたり身体的拘束その他入所者の行動を制限する行為を行いません。

ただし、入居者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。

２ 前項ただし書きの規定に基づき身体的拘束等の行為を行った場合には、施設は、直ちにその日時、態様、入居者の心身の状況、緊急やむを得ないと判断した理由、当該行為が必要と判断した従業者等及び当該行為を行った従業者等の氏名その他必要な事項について、サービス提供記録書等の書面に記録します。

第12条（入居者からの解約）

入居者は施設に対して、契約満了希望日の７営業日前までに通知することにより、この契約を解約 することができます。なおこの場合、施設は入居者に対し、文書による確認を求めることができます。ただし、入居者の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解

約することができます。

２ 次の事由に該当した場合は、入居者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

（１） 施設が、正当な理由なくサービスを提供しないとき

（２） 施設が、入居者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき

第13条（施設からの解除）

施設は、次の場合において、入居者に対し、その理由を記載した文書を交付することにより、この契約を解除することができます。

① 入居者が、要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

② 入居者の著しい不信行為によりこの契約を継続することが困難となった場合

③ 入居者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設でのサービスの提供では適さないと判断された場合

２ 前項②③の場合においては、施設は、速やかにその判断を入居者に告げるものとし、入居者は異議を述べる機会を与えられるものとします。

３ 第１項の場合、施設は、本人、家族、市町村等の関係機関と協議し、入居者の日常生活を維持する見地から、在宅サービスの提供、生活の場の確保について必要な調整を行うよう努めることとします。

第14条（事故時の対応等）

施設は、サービス提供に際して入居者のけがや体調の急変があった場合には、医師、家族への連絡、その他適切な措置を迅速に行います。

第15条（秘密保持・個人情報の保護）

施設及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た入居者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。）を正当な理由なく第三者に漏らしません。

なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。

２ 前項の規定にかかわらず、施設は、以下の場合に限り入居者に関する心身等の情報を含む個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。

（一） 介護サービスの提供を受けるに当たって、介護支援専門員と介護サービス施設との間で開催されるサービス担当者会議において、入居者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合

（二） 上記（一）の外、介護支援専門員又は介護サービス施設との連絡調整のために必要な場合

（三） 現に介護サービスの提供を受けている場合で、入居者が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明をする場合

（四） 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等

（五） 施設内の広報物又は家族会での説明等の場合

３ 入居者は、本契約の締結により前項の内容の個人情報の使用を了承するものとします。

第16条（損害賠償）

施設は、サービス提供に当たって故意又は過失により、入居者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

ただし、入居者に故意又は過失が認められ、かつ入居者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。

２ 施設は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、施設は損害賠償責任を免れます。

（１） 入居者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合

（２） 入居者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合

（３） 入居者の急激な体調の変化等、施設が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合

（４） 入居者が、施設及びサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合

第17条（苦情対応）

施設は、入居者又はその家族からの提供したサービスに関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応し、サービスの向上及び改善に努めます。

２ 施設は、入居者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

３ 入居者は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。

第18条（身元引受人）

身元引受人をご指定ください。身元引受人の主な責任は以下のとおりです。

① 事業者に対する経済的債務

② 契約終了後のご契約者受け入れ先の確保

③ ご契約者が死亡した場合のご遺体残置物の引取り等

④ 面談、その他ご利用者に関して必要と思われる事項

第19条（連帯保証人）

連帯保証人は、入居者と連帯して、本契約から生じる入居者の債務を負担するものとします。

２ 前項の負担は、極度額５０万円を限度とします。

３ 連帯保証人が負担する債務の元本は、入居者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。

４ 連帯保証人の請求があったときは、事業者は連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、入居者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。

第20条（裁判管轄）

この契約に関する紛争の訴えは、入居者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

第21条（契約外事項）

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。

第22条（協議事項）

この契約に関して問題が生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いにxxに従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。

上記契約を証するため、本書２通を作成し、入居者、施設が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

締結 令和 年 月 日

＜施設＞

所在地 xxxxxxxxxxx00xxの１５法人名 社会福祉法人 xxxx福祉協会

理 事 長 xx xx 印

＜入居者＞住所

氏名 印

＜身元引受人＞住所

氏名 印 （入居者との続柄： ）

＜連帯保証人＞ ※身元引受人と同一の場合は、住所は同上と記載のうえ署名、捺印して下さい。住所

氏名 印 （入居者との続柄： ）