Contract

案號：

出租建地租賃契約承租名義變更申請書(繼承)

(承租人)於 與貴公司簽訂土地租賃契約書 (以下簡稱原契約書)，承租貴公司所有坐落臺東縣 鄉/市/鎮

段面積 ㎡ 土地使用。因 (承租人)已於民國 年 月 日亡故，原契約書之權利及義務， (繼承 人)同意概括承受，特檢附下列證明文件，請貴區處查核准予辦理承租名義變更。

一、被繼承人死亡除戶戶籍謄本 1 份。

二、繼承人(申請人)之戶籍謄本、身分證正反面影本各 1 份三、繼承系統表。

四、□拋棄繼承之法院核備公函 份。(被繼承人於 74 年 6 月 5 日前死亡者，附拋棄繼承書 份及拋棄人身分證影本、戶籍謄本各 份)

□財產分割協議書 份及立協議書人身分證影本、戶籍謄本份。

五、拋棄承租建地同意書 1 份。

六、申請人切結書 1 份(部分繼承人行方不明或拒予合作無法取得其拋棄同意書或無財產分割協議書時)。

七、繼承人<申請人>名義之房屋稅籍證明或水電費繳費證明 1 份。此 致

印章

台灣糖業股份有限公司花東區處申請人簽章：

身分證字號：電 話：

手 機:

住 址：聯 絡 地 址:

中 華 民 國 年 月 日

繼 承 系 統 表

被繼承人	年 月 日死亡	配 偶
繼承人繼承順位 （民法第 條 ）	直系血親卑親屬 （第一順位 ）	子 女
		x xxxx
		x x xxxxx
	父 母 （第二順位）
	兄弟姊妹 （第三順位）
	祖 父 母 （第四順位）

印章

1138

上列系統表確與事實相符，如有遺漏或錯誤者，應由繼承人負損害賠償及有關法律責任。(請在拋棄繼承者後方括號註明拋棄字樣)

繼承承租人簽章：身 分 證 字 號：電 話：

手 機:

住 址：

聯 絡 地 址:

中 華 民 國 年 月 日

租 賃 權 繼 承 協 議 書

立協議書人           等   人係被繼承人         之合法繼承人。玆因被繼承人不幸於民國      年     月     日 逝世，特就附下之

土地租賃權依照民法有關規定訂立本協議書予以分割遺產，其協議內容及分割

縣市	鄉 鎮 市 區	段	小 段	地 號	面 積 (平方公尺)	遺產權利人
臺東

明細如下：土地標示：

立協議書人：

繼 承 人 身分證字號 x章

中 華 民 國 年 月 日

切 結 書

立切結書人 (以下簡稱本人)，確係 (承租人)之繼 承人，茲因 生前於 年 月 日與貴公司簽訂土地租賃契約書，承租貴公司所有坐落xxx xxx x xx 面積 平方公尺土地使用，因 已於 年 月 日亡故，原 契約書之權利及義務本人同意概括承受，(或部分繼承人        

               等人未能出具切結)，特由本人立本切結書，日後如有其他繼承人提出異議時，本人自願負擔法律及賠償責任，概與貴公司無關。如有虛偽不實，本人無條件同意與貴公司所簽訂之土地租賃契約自貴公司通知之日起失其效力，且不得向貴公司請求任何賠償或補償。

此 致

台灣糖業股份有限公司花東區處

印章

立切結書人簽章：身 分 證 字 號：電 話：

手 機:

住			址：
聯	絡	地	址:

中 華 民 國 年 月 日