4、参保人感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）或患艾滋病（AIDS）、性病；

中国太平洋人寿保险股份有限公司团体健康保障委托管理协议

太平洋人寿[2009]医疗保险 135 号

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协议编号：        

甲方（委托人）：

乙方（受托人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司 分公司/中心支公司

为进一步提高甲方员工的医疗保障水平，完善医疗保障体系，甲、乙双方在遵循《保险法》、保险监管部门有关规定及国家相关文件精神的前提下，就开展甲方员工团体健康保障委托管理具体事宜经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：

一、受托人与参保人

第一条 乙方作为甲方团体健康保障委托管理的受托人，为甲方所有在职、离退休人员及员工子女（以下统称为“参保人”）提供健康管理服务。

二、委托管理内容

第二条 乙方根据甲方在《团体健康保障委托管理服务计划表》（以下简称《服务计划表》）中选择的项目提供健康管理服务，对参保人发生的符合双方协商确定的给付范围并在定点医疗机构发生的医疗费用予以报销支付。

第三条 乙方从甲方的委托基金中扣除双方约定的委托管

理费用后，将委托基金减去委托管理费用后的余额计入专项账

户。乙方对参保人的各项医疗费用从专项账户中报销支付，当专项账户金额为零时，乙方将停止对各理赔项目的给付。

第四条 参保人就医期间跨委托管理期限的，乙方按照委托

管理期限的截止时间对医疗费用进行划分后对参保人在委托管理期限内就医发生的医疗费用予以报销；对委托管理期限截止日之后发生的医疗费用不予报销,但甲乙双方达成续签意向且续签协议的，经甲方同意，该部分医疗费用可计入下一个委托管理期限。

第五条 甲、乙双方就《服务计划表》的各项内容协商一致，

表内各项表述均为双方的真实意思表示。《服务计划表》作为委托管理内容的详细约定与本协议具有同等法律效力。

团体健康保障委托管理服务计划表

协议名称：					协议编号：
基本信 息	单位名称		地址		联系人	电话	传真	邮编
	甲方
	乙方
参保人信息	在职人数	退休人数	离休人数	子女人数	配偶人数	其他	人数合计
	委托基金 支付方式	□年交 □半年交 □季交			□现金 □支票 □转账 □其他（列明）：
医疗费用报销 支付方式	□支付给参保人		□现金	□支票	□转账	□其他（列明）：
	□支付给甲方并由甲 方转交参保人		□现金	□支票	□转账	□其他（列明）:
委托管理期限	x协议的委托管理期限为一年，自    年   月 日零时起至    年    月 日二十四时或本协议列明的终止性事件发生时止。
	选择项目		类别	绝对免赔额		给付比例	个人理赔限额	人均委 托基金
	□ 门急诊理赔		在职员工
			离退休员工
			配偶子女

理赔项目	理赔说明：对绝对免赔额以上的、符合本表给付范围的门急诊医疗费用按比例进行给付，给付金额以 个人理赔限额为限。
	□ 住院 理赔	□ 已有基本医疗	类别		给付比例	个人理赔限额	人均委 托基金
			起付线以下段	在职员工
				离退休员工
				配偶及子女
			类别		给付比例	个人理赔限额	人均委 托基金
			起付线至最高支付限额 段	在职员工
				离退休员工
				配偶及子女
			类别		给付比例	个人理赔限额	人均委 托基金
			最高支付限额以上段	在职员工
				离退休员工
				配偶及子女
		□ 尚无基本医疗	类别	绝对免赔额	给付比例	个人理赔限额	人均委 托基金
			在职员工
			离退休员工
			配偶及子女
	理赔说明：对绝对免赔额以上的、符合本表给付范围的、住院医疗费用按比例进行给付，给付金额以 个人理赔限额为限。
	□ 高额住院医疗理赔		类别	基本医疗最高支 付限额	给付比例	个人理赔限额	人均委 托基金
			在职员工
			离退休员工
			配偶及子女
	理赔说明：对基本医疗最高支付限额以上的、符合本表给付范围的高额住院医疗费用进行给付，给付 金额以个人理赔限额为限。
	□ 住院补贴理赔		类别	绝对免赔天数	日补贴额	最大给付天数	人均委 托基金
			在职员工
			离退休员工
			配偶及子女
	理赔说明：按照每次住院天数减去绝对免赔天数后乘以日补贴额进行给付，给付金额以实际给付天数 达到最大给付天数为限。
	其他理赔项目：
给付范围	□ 甲乙双方约定：乙方仅对参保人就医发生的符合当地基本医疗保险相关规定的医疗费用进行给付，不包含基本医疗保险规定的个人先行支付部分（或提高的个人自付部分）和自费部分。

	□ 甲乙双方约定：乙方对参保人因使用乙类药品、进行特殊检查、特殊治疗或特殊服务项目而发生的医疗费用中须个人先行支付部分或提高的个人自付部分进行给付。
	□ 甲乙双方约定：乙方对参保人因使用自费药品、进行自费检查治疗或服务项目而发生的自费医疗费用进行给付。
	其他约定	在委托管理期限内若基本医疗保险的政策和规定发生变化，乙方的给付范围不随之变动， 仍然参照签约时基本医疗保险的政策和规定进行给付。
		乙方对本表内各项服务项目的给付（除住院补贴理赔外）均适用“费用补偿原则”。
委托基金	（小写）	（大写）	仟	佰	拾	x	仟	佰	拾	元整
服务项目	□ 委托基金核算服务	服务说明：乙方根据甲方选定的理赔项目中的内容及甲方以往的相关医疗消费情况核定相应的委托基金。
	□ 理赔管理服务	服务说明： 1、为方便办理索赔事宜，乙方为甲方制作发放《理赔指南》； 2、乙方对甲方提交的索赔申请进行费用审核，计算确定应给付的金额； 3、对累计给付金额已经达到个人理赔限额的参保人，乙方将及时向甲方和参保人发出通知。
	□ 定点医疗机构服务	服务说明： 1、甲方选择         医院、          医院及      医院作为甲方参保人就医的定点医疗机构； 2、如非危急重症病人，参保人须在上述定点医疗机构就医诊疗，否则乙方将按应给付金额的          %给付； 3、对于因病情需要转外就医的参保人，在索赔时需提供转院证明； 4、乙方可根据甲方要求为参保人协调定点医疗机构的医疗服务，或帮助参保人联系专家治疗等服务。
	□ 计划管理报告服务	服务说明： 1、乙方每季度第一个月 10 日前向甲方提交一份上季度的甲方参保人员赔付情况及专项账户使用情况报告； 2、乙方每半年向甲方提交服务计划运营报告，并可提供相关咨询服务和运行建议； 3、乙方为每位出险的参保人建立健康档案，并根据需要提供相关的就医咨询、健康保健咨询等服务。
	其他服务项目及要求：
委托管理费用	甲方同意乙方从甲方每次支付的委托基金中提取   ％作为乙方为甲方提供管理及服务的费用，委托基金减去委托管理费用后的余额进入乙方为甲方建立的专项账户，进行单独核算管理。
	其他委托管理费用提取方式：
专项账户说明	乙方根据甲方支付的委托基金扣除委托管理费用后的余额设立专项账户。在委托管理期限内，甲方可以申请增加委托基金以增加专项账户金额，但乙方不接受甲方减少账户额度的申请。

	专项账户的金额用于对本协议列明的各理赔项目进行给付，当专项账户的金额为零时，乙方暂停对各理赔项目的给付，并在甲方补足专项账户金额后继续对各理赔项目进行给付。
协议到期的处理	1、委托管理期限届满时，若专项账户存在结余，乙方可延长对发生在委托管理期限内的未决责任的理赔给付服务至委托管理期限届满后的        （请在 0、3、6 中选择）个月止； 2、其间，若专项账户出现不足（即账户余额小于全部已核定的应给付金额），乙方暂停对各理赔项目 的给付，并在甲方补足专项账户金额后继续上述理赔给付服务。
理赔服务终止说明	终止条件	乙方对各理赔项目的给付以专项账户的金额为限，在委托管理期限内专项账户的剩余金额为零且甲方明确表示不再支付委托基金以补充专项账户金额时，乙方的理赔服务相应终 止。
		甲乙双方结算完当年度的质效管理费用且结转（或返还）当年度的账户余额后，乙方当年 度的理赔服务相应终止，即乙方不再接受参保人当年度的索赔申请。
		其他终止性事件：
	账户余额处理方式	委托管理期限届满且各理赔项目的给付均完成后，若专项账户存在结余，乙方提取账户余额的_ _ ％作为质效管理费用，将剩余部分通过转账或支票方式无息返还甲方。
		委托管理期限届满且各理赔项目的给付均完成后，若专项账户存在结余，乙方提取账户余额的_ _％作为质效管理费用，将剩余部分无息结转至续签年度的专项账户。此款约定仅在双方达成续签意向且签署续签协议时生效，否则乙方按约定比例提取质效管理费用后将 账户余额通过转账或支票方式无息返还甲方。
特别约定

注：上表中前方带“□”的项目为可选择的项目，请在选择的项目前“□”中打“√”，不选择的项目前“□”中打 “×”。

三、索赔流程及相关规定

第六条 甲方应以适当合理方式要求参保人发生符合本协议规定的给付范围的医疗费用时，在出院后（或者门急诊就诊后）的 30 日内提出索赔申请，填写申请书并连同下述所需资料一并提交给甲方联络人。

第七条 甲方联络人需在每月五日前将所有索赔资料交给

乙方经办人并向乙方提出理赔申请。

第八条 乙方在接到索赔资料后对医疗费用的合理性和合规性进行审核。在专项账户充足且索赔资料齐全无误的情况下，乙方在 10 个工作日内确定给付金额，并以转账形式支付甲方，或向甲方发出领款通知书。

第九条 门（急）诊医疗索赔须提供的单证：

1、由甲方指定并经乙方认可的定点医疗机构出具的门（急）诊病历；

2、复式处方或处方复印件（如门诊收据中含收费明细的，以收据中的明细为准，可不提供复式处方或处方复印件）；

3、各项检查、检验报告单或化验单；

4、门（急）诊医疗费用的原始凭证；

5、参保人所能提供的与确认保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

第十条 住院医疗索赔须提供的单证：

1、住院病历，包括住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录；

2、住院医疗费用的原始凭证；

3、住院费用结算明细清单（指住院期间每日各项费用明细）；

4、参保人所能提供的与确认保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

第十一条 住院补贴索赔须提供的单证：

1、诊断证明；

2、住院病历；

3、出院证明。

第十二条 每次住院预计超过 15 天的，参保人须于住院满 10 日始至 15 日前向乙方提出书面申请并经乙方认可后，乙方承

担住院第 15 天之后的费用给付责任；否则，乙方有权不承担参

保人住院第 15 天之后的任何费用的给付责任。

第十三条 参保人发生弄虚作假的行为，乙方有权拒赔并将情况反馈甲方，同时有权终止对该参保人承担理赔服务。对于被拒绝的索赔申请，乙方将发出拒赔通知书。

第十四条 对于由甲方指定并经乙方认可的定点医疗机构

因违反卫生、医疗行政管理部门的有关规定、发生弄虚作假行为的，乙方有权要求取消其定点医疗机构的资格，并在征得甲方同意后更换定点医疗机构。

四、参保人的变更

第十五条 甲方联络人在协议有效期间内发生参保人变动时应及时以书面形式通知乙方。

第十六条 新增参保人时，甲方须书面将新增人员的名单及相关信息告知乙方，乙方自收到新增人员的相关信息之日的次日起对其提供理赔服务，对新增人员之前发生的医疗费用不承担给付责任。

第十七条 参保人中途离职时，甲方须书面反馈离职人员的

名单及相关信息，xx自参保人离职之日起终止对该参保人及其子女等共同参保人的理赔服务。

五、责任免除

第十八条 因下列情形之一导致参保人发生的医疗费用，乙方不承担给付责任：

1、参保人故意自致的疾病或伤残；

2、参保人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3、参保人斗殴，醉酒及主动吸食、注射毒品或滥用政府管制药品；

4、参保人感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）或患艾滋病（AIDS）、性病；

5、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；

6、战争、军事冲突、暴乱、恐怖活动或武装叛乱；

7、核爆炸、核辐射或核污染；

8、甲乙双方约定的其他免责事项。六、协议的解除

第十九条 x协议成立后，甲方可以书面通知乙方要求解除

协议，同时应提供以下证明和材料： 1、甲方协议及其他凭证；

2、委托基金收据；

3、解除协议申请书。

第二十条 乙方自收到本协议第十九条所列明的解除协议的各项申请材料之日起终止本协议。同时，乙方当年度的理赔责任相应终止，即乙方不再接受参保人当年度的索赔申请。

第二十一条 乙方自接到本协议第十九条所列明的解除协

议的各项申请材料之日起三十日内，在各项理赔项目支付完毕后从专项账户中按照账户余额的 ％提取质效管理费用后，将剩余金额通过转账或支票方式无息返还甲方，但不退还已提取的委托管理费用。

七、争议处理

第二十二条 甲、乙双方发生有关保险争议时可协商解决。协商不成的，向             仲裁委员会申请仲裁，适用该仲裁委员会当时有效的仲裁规则，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

八、其他

第二十三条 x协议的有效期为一年，自    年   月   日零时至     年   月 日二十四时止或本协议列明的终止性事件发生时止。

第二十四条 在本协议有效期间内，经甲、乙双方协商可以

变更本协议的有关内容。变更的内容由甲乙双方订立变更的书面协议作为本协议的补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

第二十五条 x协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有

同等的法律效力。

第二十六条 x协议（包括《服务计划表》）经甲、乙双方签字、盖章，并骑缝盖章后方正式生效。

甲方： 乙方：中国太平洋人寿保险股份有限公司    分公司/中心支公司

负责人： 负责人：

年 月 日 年 月 日