２ 返還すべき超過額 円a
（第
号）
年 月 日
（受注者又は発注者）
様
（地方局長又は受注者）
（公印（押印）省略）
業務委託料の変更に伴う契約の保証の額の変更について（請求）
年 月 日付けで業務委託料の変更について
協議の調った
通知した
するよう設計業務等委託契約書
下記１の業務
について、契約の保証の額を下記２のとおり
増額
減額
第４条第５項の規定により請求します。
記
１ 業務番号及び業務名
２
増額
減額
（積算内訳：変更後の業務委託料×１／１０－既に付された契約の保証の額）
を請求する契約の保証の額
円
様式第１号（第４条第５項関係）
注 １ 不要の文字は、抹消すること。
２ 本庁設計に係る業務の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
様式第２号（第７条第３項関係）
年 月 日
（ 発 注 者 ） 様
（ 受 注 者 ）
再 委 託 履 x x 認 申 請 書
郡 x
x 月 日契約の 第 号 業務（ 履行箇所： 大字 、業務委託料： 円）
市
に つ い て 、 下 記 の と お り 業 務 の 一 部 を 再 委 託 し て 履 行 し た い の で 、 承 認 願 い ま す 。
記
再 委 託 す る業 務 x x | 当 該 業 務 を再 委 託 す る理 由 | 当 該 再 委 託 業 務 を 履 行 す る 業 者 | 当 該 再 委 託 に 係 る 契 約 x x | 備 考 | ||||||||
商代 | 号表 | 又 は者 | 名氏 | 称名 | 主たる営業所所在地 （ 電 話 番 号 ） | 再 委 託 契 約 金 額 [予定] (千円) | 再 委 託 料 の支 払 方 法 | 下請契約締結の方法及び締結予定年月日 | 予定契約期間 | |||
注 不 要 の 文 字 は 抹 消 す る こ と 。
様式第３号（第７条第３項関係）
年 月 日
（ 受 注 者 ） 様
（ 発 注 者 ）
（ 公 印 省 略 ）
承 認
再 委 託 履 x x 知 書不承認
郡 x
x 月 日付け申請のあった 第 号 業務（ 大字 ）に係る市
再委託による履行については、下記のとおり
承認します。
承認できません。
なお、当該再委託契約締結後は、再委託履行報告書（ 様式第４号） を提出すること。
記
１ 再委託履行に付する業務
２ 当該再委託業務を履行する者の商号又は名称
３ 再委託契約金額（ 予定）
４ 不承認とする場合、その理由
注 不 要 の 文 字 は 抹 消 す る こ と 。
様式第４号（第７条第３項関係）
年 月 日
（ 発 注 者 ） 様
（ 受 注 者 ）
再 委 託 履 行 報 告 書
郡 x
x 月 日契約の 第 号 業務（ 履行箇所： 大字 、業務委託料： 円）
市
に つ い て 、 下 記 の と お り 報 告 し ま す 。
記
再 委 託 す る業 務 x x | 当 該 業 務 を再 委 託 す る理 由 | 当 該 再 委 託 業 務 を 履 行 す る 業 者 | 当 該 再 委 託 に 係 る 契 約 x x | 備 考 | ||||||||
商代 | 号表 | 又 は者 | 名氏 | 称名 | 主たる営業所所在地 （ 電 話 番 号 ） | 再 委 託 契 約 金 額 (円) | 再 委 託 料 の支 払 方 法 | 下請契約締結の方法及び締結年月日 | 契 約 期 間 | |||
注 １ 再 委 託 契 約 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
２ 不 要 の 文 字 は 抹 消 す る こ と 。
様式第５号（第９条第１項及び第３項関係）
第 号
年 月 日
（受注者） 様
地方局長
（公印省略）監督員について（通知）
年 月 日契約に係る 第 号 業務委託の監督員として下記の者を充てることとしましたので、承知せられたく通知します。
なお、監督員の権限、行為等の範囲は、契約書に定める事項及び業務xxx必要として定められている関係諸規程に規定している監督員としての指導、監督、検査及び指示事項の範囲とします。
また、必要と認める場合は、監督員を交替することがあるほか、監督員の所属する部所の他の職員が随時監督等の業務を執行することがあるので申し添えます。
記
所属名 | 課 名 | 係 名 | 監 督 員 | 備 考 | |
職 | 氏 名 | ||||
（注）１ 監督員を変更した場合は、新、旧監督員をそれぞれ記入し、備考欄に
「新」、「旧」と記入すること。
２ ２名以上の監督員をおいて、権限を分任させた場合は、備考欄にそれぞれの権限の内容を記入すること。
３ 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
様式第６号（第９条第４項関係）
局長 | 部長 | 管理課長 | 建設企画課 x | xx | 建 設 課 長 | 係長 | 係員 | 監督員 |
（伺）本書のとおり指示してよろしいか。
（なお、御決裁の上は、設計業務等委託契約書様式第 号により受注者に通知いたしたい。）
指示、xxxx協議書
監督員 | ||
年 月 日（ 曜日）天候 | 図 面 等 | |
業務番号 | ||
業 務 名 | ||
受注者名 | ||
受注者に対する監督、指示、検査等 | ||
受注者からの要求、通知等 | ||
上司からの命令、指示等 | ||
（注）１ 「検印」及び「上司からの命令、指示等」欄を除き、１部を受注者に送付すること。
２ 受注者が完成届を提出したときは、本書を関連の書類に添付のこと。
３ 「検印」欄は、適宜補正して使用すること。
年 月 日
（発注者） 様
受注者 住所
氏名
管理技術者、照査技術者について（通知）
年 月 日契約を締結した下記の業務について、管理技術者、照査技術者とし
第10条第１項
て下記の者を決定したので、設計業務等委託契約書 の規定により通知し第11条第１項
ます。
なお、下記に記載した事項は事実に相違ないことを誓約いたします。
記
業務番号及び業務名
名 称 | 氏 名 | 契約期間中の居住地 （都道府県及び市町村まで） | 資格区分 | 資格者証番号 | 備 考 | |
１ | 管理技術者 | |||||
２ | 照査技術者 | |||||
注 １ 不要の文字は、抹消すること。
２ 管理技術者等の変更を通知する場合は、新、旧管理技術者等をそれぞれ記載し、備考欄には「新」、「旧」と記載すること。
３ 別紙「管理技術者、照査技術者経歴書」を添付して提出すること。
管理技術者、照査技術者経歴書
１．氏名 ：
２．契約期間中の居住地：
３．最終学歴 | ： | |
学校名（専攻） | ○○大学○○○学部○○○学科（ | ○○工学） |
卒業年月日 | 年 月 日 卒業 |
４．取得資格等 ：資格名
登録番号等
取得年月日 年 月 日 取得
５．職 歴 ： ○○業務業務経歴 ○○年
年 月 日 ～ 年 月 日
以上のとおり相違ありません。
年 月 日
氏 名
備考１ 不要の文字は、抹消すること。
２ 取得資格については、資格証又は認定書の写しを添付すること。
３ 職歴については、主に従事した業務区分（測量業務、設計業務、地質・土質調査業務、工損調査業務等）及び実務経験年数を記載すること。
様式第８号（第14条第１項）
（第 号）
年 月 日
（受注者）
様
（地方局長又は監督員）
（公印（押印）省略）
管理技術者等に関する措置について（請求）
管理技術者
職務の執行
下記１の については、 につき
照査技術者 業務の施行又は管理
著しく不適当と認められるので、下記２の措置をとるよう請求します。
なお、この請求の日から１０日以内に、とった措置の結果を通知してください。
記
１ 氏名
従事する業務（業務番号及び業務名）
２ 請求する措置の内容
３ 措置請求の理由
注 １ 不要の文字は､抹消すること。
２ 本庁設計の場合は､発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
様式第９号（第14条第２項関係）
年 月 日
（発注者） 様
（受注者）
管理技術者等に関する措置について（通知）
年 月 日付けで措置請求のあった下記１の
管理技術者照査技術者
に関して、下記２の措置をとったので通知します。
記
１ 氏名
従事する業務（業務番号及び業務名）
２ 措置の内容
注 不要の文字は､抹消すること。
様式第10号（第14条第３項関係）
年 月 日
（発注者） 様
（受注者）
監督員に関する措置について（請求）
下記の１の監督員については、職務の執行につき著しく不適当と認められるので、下記２の措置をとるよう請求します。
なお、この請求の日から１０日以内に、とった措置の結果を通知してください。記
１ 氏名
配置された業務（業務番号及び業務名）
２ 請求する措置の内容
３ 措置請求の理由
第 号
年 月 日
（受注者） 様
地方局長
（公印省略）
監督員に関する措置について（通知）
年 月 日付けで措置請求のあった下記１の監督員に関して、下記２の措置をとったので通知します。
記
１ 氏名
配置された業務（業務番号及び業務名）
２ 措置の内容
注 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
年 月 日
（発注者） 様
（受注者）
受領
貸与品の
借用
について
年 月 日に引渡しを受けた貸与品を下記のとおり
受領
しました。
借用
記
業務番号及び業務名 | |||
品 名 | 数 量 | 品質、規格又は性能 | 備 考 |
注 不要の文字は､抹消すること。
年 月 日
（監督員） 様
（受注者）
設計図書との不一致等について
下記のとおり設計図書との不一致等の事実を発見しましたので、確認されたく通知します。
記
業務番号及び業務名 | ||
設計図書との不一致等の内容 | 左に対する措置方法等の意見 | |
注 「左に対する措置方法の意見」は、受注者からの希望があれば、その内容を記入すること。
第 号
年 月 日
（受注者） 様
地方局長
（公印省略）
設計図書との不一致等に関する調査結果について
年 月 日付けで通知のあった設計図書との不一致等について調査を実施し、その結果を下記のとおり取りまとめたので通知します。
記
業務番号及び業務名 | ||
設計図書との不一致等の内容 | 左に対する調査の結果 （とるべき措置を含む。） | |
注 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
第 号
年 月 日
（受注者） 様
地方局長
（公印省略）
設計図書の変更について
下記のとおり設計図書の変更が必要となったので通知します。
なお、履行期間又は業務委託料の変更等については、別途協議します。
記
業務番号及び業務名 | |
設 計 図 書 の 変 更 事 項 | |
付 記 事 項 | |
注 １ 設計図書の変更事項は、できる限り詳細に記載すること。
２ 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
設計業務等変更委託契約書
１ 業務番号
２ 業務名
上記の業務について、発注者 と
受注者 とは、 年 月 日付けで当事者間で締結した業務委託契約について、各々の対等な立場における合意に基づいて、次の条によってxxな変更委託契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。
第１条 履行期間を次のように改める。
着 工 | 年 | 月 | 日 |
完 x | x | 月 | 日 |
第２条 業務委託料を | 円 |
（うち取引に係る消費税額及び地方消費税の額 円）増額（減額）する。第３条 契約保証金額を 円増額（減額）する。
第４条 業務委託契約書に添付の設計書、図面、仕様書を別冊のとおり改める。
この契約の証として、本書２通を作成し、発注者及び受注者がそれぞれ記名押印の上、各自１通を保有する。
年 月 日
発 注 者
受 注 者
住 所
氏 名 印
住 所
氏 名 印
と。
（１） 変更事項のない条の規定を削除し、以下繰り上げて使用する。
（２） 変更事項のない条の規定を二重線で削除し、余白に「第○条削除」と記載し、発注者及び受注者がそれぞれ押印の上、使用する。
（受注者） 様 次の業務の施行は、 | 年 | 月 | 業 務 中 止 通 知 書 第 年 月 地方局長 （公印省略） 日から別途通知するまで中止することにしましたので通知します。 （とされ） | 号日 |
業務番号及び業務名 | 第 号 | |||
注 通知書のうち、知事が契約担当者の場合には括弧書きによるものとし、局長が契約担当者の場合には括弧書きを削ること。
（受注者） 年 | 月 | 様 | 日 | 第 | 業 務 中 止 解 除 通 知 書 第 年 月 地方局長 (公印省略) 号をもって中止した次の業務について、中止を解除しましたので通知します。 （さ れ） | 号日 |
業 務 番 号 及 び 業 務 名 | 第 号 | |||||
中 止 年 月 日 | 年 月 日 | |||||
中 止 解 除 年 月 日 | 年 月 日 | |||||
中 止 | 日 | 数 | 日 | |||
中 止 に よ る 完 成 期 日 | 年 月 日 | |||||
注 通知書のうち、知事が契約担当者の場合には括弧書きによるものとし、局長が契約担当者の場合には括弧書きを削ること。
履 行 期 x x 期 願 受注者 せられたく、お願いいたします。 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||
（発注者） | 様 | ||||||||||||
住 | 所 | ||||||||||||
氏 | 名 | ||||||||||||
有償 | |||||||||||||
次の業務の完了期限を延期 | 無償 | ||||||||||||
業務番号及び業務名 | 第 | 号 | 延 | 期 | の | 理 | 由 | ||||||
契約上の履行期間 | 着手完了 | 年年 | 月月 | 日日 | |||||||||
延 期 日 数 | 日 | ||||||||||||
延期後の完了期日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||
第 号
年 月 日
（受注者） 様
地方局長
（公印省略）
履行期間の短縮変更について（請求）
下記のとおり履行期間の短縮変更を請求します。
なお、このことに伴う業務委託料の変更等については、別途協議します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 請求履行期間
３ 請求理由
注 １ 請求の理由については、できる限り詳細に記載すること。
２ 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
（受注者又は発注者）
様
（地方局長又は受注者）
（公印（押印）省略）
履行期間
業務委託料設計図書
の変更について（協議）
年 月 日契約を締結した下記１の業務について、下記２及び下記３のとおり
履行期間
業務委託料設計図書
第25条第１項
を変更いたしたいので、設計業務等委託契約書 第26条第１項
第31条第１項
の規定により協議します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 変更内容
３ 変更理由
注 １ 不要の文字は､抹消すること。
２ 記の２「変更内容」については、現行と変更後を対比して記載するとともに、必要に応じて、算定、積算の根拠となった資料を添付すること。
３ 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
（受注者又は発注者）
様
（地方局長又は受注者）
履行期間
業務委託料設計図書
の変更について（回答）
年 月 日付け（ 第
のとおり承諾します。
号）で協議のあったこのことについては、下記
記
１ 業務番号及び業務名
２ 変更内容
３ 変更理由
注 １ 不要の文字は、抹消すること。
２ 記の２及び３について、相手方からの協議どおりに承諾する場合は、「 年月 日付け（ 第 号）で協議のあったとおり」と記載すること。
３ 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
第
号
年 月 日
（受注者）
様
地方局長
（公印省略）
履行期間
業務委託料設計図書
の変更について（通知）
年 月 日付け（ 第
号）で協議した（協議のあった）このこ
とについては、期日までに協議が整わなかったので、発注者において下記のとおり
履行期間
業務委託料設計図書
を定めたから、設計業務等委託契約書
第25条第１項
第26条第１項第31条第１項
ただし書
の規定により通知します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 変更内容
３ 変更理由
注 １ 不要の文字は、抹消すること。
２ 記の２「変更内容」については、現行と変更後を対比して記載するとともに、必要に応じて、算定、積算の根拠となった資料を添付すること。
３ 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
（受注者又は発注者）
様
（地方局長又は受注者）
（公印（押印）省略）
設計業務等委託契約書
第25条第２項
第26条第２項第31条第２項
の規定による協議開始の
日について（通知）
このことについて、協議開始の日を下記のとおり定めたので、通知します。
記
１ 業務番号及び業務名
２
履行期間
業務委託料設計図書
の変更が必要となった事由
３ 協議開始の日
年
月
日
注 １ 不要の文字は、抹消すること。
２ 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
（受注者又は発注者） 様
（発注者又は受注者） 印
発注者が負担する必要な費用の額について（協議）
年 月 日契約を締結した下記１の業務について、下記２のとおり受注者
第12条第２項第17条
第18条第５項第19条
増加費用を必要とした 第20条第３項
が ので、設計業務等委託契約書 第21条第３項 の損害を受けた 第23条第２項
第24条第２項第27条第４項第34条第３項第40条第２項第42条第２項第45条第２項第49条第２項
規定により発注者が負担する必要な費用について協議します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 増加費用を必要とした又は損害を受けた原因及び内容
３ 発注者が負担する費用の額及び明細
（明細書別添のとおり）
注１ 不要の文字は、抹消すること。
２ 受注者にあっては、押印を要しない。
２ 発注者が負担する費用の額の精算を示す明細書を添付すること。
（受注者又は発注者） 様
（発注者又は受注者） 印
発注者が負担する必要な費用の額について（回答）
年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったこのことについては、 下記のとおり承諾します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 増加費用を必要とした又は損害を受けた原因及び内容
３ 発注者が負担する費用の額及び明細
注１ 受注者にあっては、押印を要しない。
２ 記の２及び３について、相手方からの協議どおりに承諾する場合は、「 年 月日付け（ 第 号）で協議のあったとおり」と記載すること。
年 月 日
（監督員） 様
（受注者）
臨機の措置について（通知）
災害防止等のため、下記のとおり臨機の措置をとったので通知します。
記
業務番号及び業務名 | |
臨機の措置をとった理 由 | |
臨機の措置の内容 |
注 臨機の措置をとった理由及び臨機の措置の内容については、できる限り詳細に記載すること。
年 月 日
（発注者） 様
（受注者）
損害の発生について（通知）
天災等の不可抗力により下記のとおり損害が発生したので通知します。
記
業務番号及び業務名 | |
損害発生の日時 | |
損害発生の原因 | |
損害の内容 | |
損害概算額 | |
その他の参考事項 |
注 １ 損害の内容及び損害発生の原因は、できる限り詳細に記載すること。
２ 損害状況のわかる写真等を添付すること。
第 号
年 月 日
（受注者） 様
（発注者） 印
損害の確認について（通知）
年 月 日付けで発生通知のあった損害について、 年 月日現地調査を行い、損害の状況を下記のとおり確認したので通知します。
記
業務番号及び業務名 | |
損害発生の原因 | |
損害の内容 |
注 １ 損害発生の原因は、できる限り詳細に記載すること。
２ 損害の内容は、仮設物、調査現場に搬入済の調査機械器具ごとに、その名称、規格、損害の程度等をできる限り詳細に記載するものとし、必要に応じて別紙として添付すること。
第 号
年 月 日
（受注者） 様
（発注者）
設計業務等委託契約書第30条に基づく損害額について（協議）
年 月 日付けで発生通知のあった損害について、損害合計額を下記のとおり協議します。
記
業務番号及び業務名 | |||
災害発生年月日 | |||
損害合計額 | ￥ | ||
内 訳 | 損害の額 | ￥ | |
損害の取り片付けに要する費用 | ￥ | ||
明細書別添のとおり | |||
注 損害合計額の積算を示す明細書を添付すること。
年 月 日
（発注者） 様
（受注者） 印
設計業務等委託契約書第30条第３項に基づく損害による費用の負担について（請求）
年 月 日付けで確認通知のあった損害について、下記のとおり費用の負担を請求します。
記
業務番号及び業務名 | |||
災害発生年月日 | |||
請求金額 | ￥ | ||
内 訳 | 損害の額 | ￥ | |
損害の取り片付けに要する費用 | ￥ | ||
明細書別添のとおり | |||
※ 代表者印の押印を省略する場合
責任者職氏名・連絡先：担当者職氏名・連絡先：
注１ 工事並びに工事に関する調査、測量及び設計の業務に係る請求書等への押印省略に伴う代替手段の取扱い（令和３年４月１日制定）に定める代替手段を講じる場合は、押印を要しない。
２ 請求金額の積算を示す明細書を添付すること。
様式第33号（ 第32条第１項関係）
完 了 届
年 月 日
（ 発注者） 様
受注者
住 所
氏 名 印
次の業務は 年 月 日完了しましたからお届けいたします。
１ 業務番号及び業務名 第 号
２ 業 務 委 託 料 ￥
責任者職氏名・連絡先：担当者職氏名・連絡先：
※ 代表者印の押印を省略する場合
注 工事並びに工事に関する調査、測量及び設計の業務に係る請求書等への押印省略に伴う代替手段の取扱い（ 令和３年４月１日制定） に定める代替手段を講じる場合は、押印を要しない。
業 務 完 了 検 査 済 証
年
月
日
（ 受注者）
様
所属
検査員
氏 名
印
職
次の業務について、完了検査を終了し、委託業務の完了を確認したので、本書を交付します。
１
２
３
業務番号業務名
業務委託料
第
号
￥
様式第34号（ 第32条第２項関係）
様式第35号（第32条第３項関係）
年 月 日
（発注者） 様
（受注者）
成果物の引渡しについて（通知）
下記の業務について、完了を確認する検査が完了し、 年 月 日付けで業務完了検査済証を受領したので、成果物を引渡します。
記
１ 業務番号
２ 業務名
第 号
年 月 日
（受注者） 様
（発注者） 印
成果物の引渡しについて（請求）
下記の業務については、 年 月 日付けで業務委託料の支払を完了したので、成果物の引渡しを請求します。
記
１ 業務番号
２ 業務名
請
求
書
年 月 日
（発注者）
様
住所
（受注者）
氏名
印
下記のとおり請求いたします。
￥
ただし、
第
号
業 務 委 託 料
第 回出来高払金
※ 代表者印の押印を省略する場合
責任者職氏名・連絡先：担当者職氏名・連絡先：
注 １ 不要の文字は、抹消すること。
２ 業務委託料には、部分引渡しに係る業務委託料を含むものであること。
３ 工事並びに工事に関する調査、測量及び設計の業務に係る請求書等への押印省略に伴う代替手段の取扱い（令和３年４月１日制定）に定める代替手段を講じる場合は、押印を要しない。
精 算 書 年 月 日 （発注者） 様 住所 （受注者） 氏名 精算金額 ￥ ただし、 第 号 精算額 内 訳 | |
前 払 金 | ￥ |
￥ | |
￥ | |
￥ | |
今回請求額 | ￥ |
計 | ￥ |
（受注者） 様
地方局長
（公印省略）
成果物の引渡し前の使用について（請求）
年 月 日契約を締結した下記１の業務について、下記２、３及び４のとおり引渡し前の使用を請求します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 使用請求部分
３ 使用開始年月日
４ 引渡し前の使用を請求する理由
注 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
（発注者） 様
（受注者）
成果物の引渡し前の使用について（承諾）
年 月 日付けで請求のあったこのことについて、下記のとおり承諾します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 使用承諾部分
３ 使用開始年月日
４ 引渡し前の使用を請求する理由
様式第 41 号削除
業務委託料一部前払請求書
年 月 日
（発注者）
様
住所
（受注者）
氏名
印
下記のとおり請求いたします。
￥
ただし、
第
号
前 払 金 額
※代表者印の押印を省略する場合
責任者職氏名・連絡先：担当者職氏名・連絡先：
注 工事並びに工事に関する調査、測量及び設計の業務に係る請求書等への押印省略に伴う代替手段の取扱い（令和３年４月１日制定）に定める代替手段を講じる場合は、押印を要しない。
（第 号）年 月 日
（受注者又は発注者） 様
（発注者又は受注者） 印
前払金のうち返還すべき超過額について（協議）
年 月 日付けで業務委託料を減額変更した下記１の業務に係る受領済みの前払金額について、返還すべき超過額を下記２及び３のとおり協議します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 返還すべき超過額 円a
変更前業務委託料 円
変更後業務委託料 円b
受領済みの前払金額 円c
前払い比率（（c-a）÷b） ％
３ ２の算定の根拠及び理由
注 受注者にあっては、押印を要しない。
（第 号）年 月 日
（受注者又は発注者） 様
（発注者又は受注者） 印
前払金のうち返還すべき超過額について（回答）
年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったこのことについては、下記のとおり承諾します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 返還すべき超過額 円a
変更前業務委託料 円
変更後業務委託料 円b
受領済みの前払金額 円c
前払い比率（（c-a）÷b） ％
３ ２の算定の根拠及び理由
注１ 受注者にあっては、押印を要しない。
２ 記の３について、相手方からの協議どおりに承諾する場合は、「 年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったとおり」と記載すること。
第 号
年 月 日
（受注者） 様
（発注者） 印
前払金のうち返還すべき超過額について（通知）
年 月 日付け（ 第 号）で協議した（協議のあった）このことについては、期日までに協議が調わなかったので、発注者において下記のとおり前払金のうち返還すべき超過額を定めたから、設計業務等委託契約書第35条第５項ただし書の規定により通知します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 返還すべき超過額 円a
変更前業務委託料 円
変更後業務委託料 円b
受領済みの前払金額 円c
前払い比率（（c-a）÷b） ％
３ ２の算定の根拠及び理由
様式第46号（ 第37 条の２ 第２ 項関係）
既 成 部 分 検 査 請 求 書
年 月 日
（ 発注者） 様
住 所
受注者
氏 名
次の業務の既成部分検査を請求します。
１ 業務番号及び業務名 第 号 業務
郡 町
２ x x 箇 所 大字 地内市
３ 業務委託契約締結年月日 年 月 日
様式第47号（ 第37条の２第３項関係）
既 成 部 分 検 査 確 認 書
年 月 日
（受注者） 様
所属
検査員 氏名 印
職
年 月 日付けで請求のあった業務の既成部分について、検査の結果、次のとおり確認したので、本書を交付します。
記
１ 業 務 番 号 第 号
２ 業 務 名 業務
３ 業務委託料 ￥
４ 出来形金額 ￥
（受注者又は発注者） 様
（地方局長又は受注者）
（公印（押印）省略）
部分払金の算定の基礎となる業務委託料相当額について（協議）
年 月 日出来形部分等の確認検査を
行った受けた
下記１の業務について、
当該出来形部分等に相応する業務委託料相当額を下記２のとおり協議します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 出来形部分等に相応する業務委託料相当額
（１）業務委託料相当額（全体）
円
（２）（１）のうち既に部分払の対象となった業務委託料相当額
円
（３）今回の部分払の対象となる業務委託料相当額（（１）－（２））
円
注 １ 不要の文字は、抹消すること。
２ 本庁設計に係る業務の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
（受注者又は発注者） 様
（地方局長又は受注者）
（公印（押印）省略）
部分払金の算定の基礎となる業務委託料相当額について（回答）
年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったこのことについては、下記のとおり承諾します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 出来形部分等に相応する業務委託料相当額
（１）業務委託料相当額（全体）
円
（２）（１）のうち既に部分払の対象となった業務委託料相当額
円
（３）今回の部分払の対象となる業務委託料相当額（（１）－（２））
円
注 本庁設計に係る業務の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
第 号
年 月 日
（受注者） 様
地方局長
（公印省略）
部分払金の算定の基礎となる業務委託料相当額について（通知）
年 月 日付け（ 第 号）で協議した（協議のあった）このことについては、期日までに協議が調わなかったので、発注者において下記のとおり部分
払金の算定の基礎となる業務委託料相当額を定めたから、設計業務等委託契約書第37条の２第５項ただし書の規定により通知します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 出来形部分等に相応する業務委託料相当額
（１）業務委託料相当額（全体）
円
（２）（１）のうち既に部分払の対象となった業務委託料相当額
円
（３）今回の部分払の対象となる業務委託料相当額（（１）－（２））
円
注 本庁設計に係る業務の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
（受注者又は発注者） 様
（地方局長又は受注者）
（公印（押印）省略））
指定部分に相応する業務委託料の額について（協議）
行った
年 月 日指定部分に係る確認検査を 下記１の業務につ受けた
いて当該指定部分に相応する業務委託料の額を下記２のとおり協議します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 指定部分に相応する業務委託料の額
円
注 １ 不要の文字は、抹消すること。
２ 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
（受注者又は発注者） 様
（地方局長又は受注者）
（公印（押印）省略））
指定部分に相応する業務委託料の額について（回答）
年 月 日付け（ 第 号）で協議のあったこのことについては、下記のとおり承諾します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 指定部分に相応する業務委託料の額
円
注 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
第 号
年 月 日
（受注者） 様
地方局長
（公印省略）
指定部分に相応する業務委託料の額について（通知）
年 月 日付け（ 第 号）で協議した（協議のあった）このことについては、期日までに協議が調わなかったので、発注者において下記のとおり指定部分に相応する業務委託料の額を定めたから、設計業務等委託契約書第38第３項ただし書の規定により通知します。
記
１ 業務番号及び業務名
２ 指定部分に相応する業務委託料の額
円
注 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
年 月 日
（発注者） 様
（受注者）
全部
業務の 中止について（通知）一部
年 月 日契約を締結した下記の業務について、設計業務等委託契約書
全部
第40条第１項の規定により業務の を中止したので通知します。
一部
記
業務番号及び業務名 | |
業務 の 中 止 x x | |
業務を中止する範囲 | |
業務を中止する期間 | |
中 止 の 理 由 | |
注 不要の文字は､抹消すること。
第 号
年 月 日
（受注者） 様
（発注者） 印
x 補
成果物の契約不適合に係る の請求について（通知）代替物の引渡し
下記の業務の成果物について契約不適合があったので、設計業務等委託契約書第41
修 補
条第１項の規定により、 を請求します。代替物の引渡し
記
業務番号及び業務名 | |
x 約 締 結 年 月 x | |
x x し 年 月 日 | |
契約不適合の内容 | |
修 補 事 項 及 びそ の x x | |
x 補 完 了 年 月 日 | |
損 害 賠 償 請 求 額 | （内訳は別添明細書のとおり） |
注 １ 不要の文字は、抹消すること。
２ 損害賠償請求額の積算を示す明細書を添付すること。
第 号
年 月 日
（受注者） 様
地方局長 印
成果物の契約不適合について（通知）
下記の業務の成果物について契約不適合があったので、設計業務等委託契約書第53条第７項の規定により契約不適合の内容を通知します。
なお、修補又は代替物の引渡しが必要な場合は、その内容を別途通知します。
記
業務番号及び業務名 | |
契 約 締 結 年 月 x | |
x x し 年 月 日 | |
契 約 不 適 合 の x x |
注 本庁設計の場合は、発信者を地方局長から部局長に訂正して使用すること。
様式第 57 号（契約書７関係）
建築士法第２２条の３の３に定める記載事項
対象となる建築物の概要 | |
業務の種類、内容及び方法 |
作成する設計図書の種類 |
設計に従事することとなる建築士・建築設備士 | ||
【氏名】： 【資格】：（ | ）建築士 | 【登録番号】： |
【氏名】： 【資格】：（ | ）建築士 | 【登録番号】： |
（建築設備の設計に関し意見を聴く者） | ||
【氏名】： | ||
【資格】：（ | ）設備士 | 【登録番号】： |
（ | ）建築士 | |
※従事することとなる建築士が構造設計及び設備設計一級建築士である場合にはその旨記載する。
建築士事務所の名称 | |
建築士事務所の所在地 | |
区分（一級、二級、木造） | （ ）建築士事務所 |
開設者氏名 | （法人の場合は開設者の名称及び代表者氏名） |