家庭住址：广东省深圳市宝安区西乡街道办事处黄麻布社区居委乙方：测试a

家庭医生与居民签约服务协议书

甲方：深圳市携康科技家庭医生：xxx

个人联系电话：00000000000

家庭住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx：测试a

联系电话：00000000000

家庭住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx居委会vvb

为了提高签约对象的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等、自愿、的原则，乙方自愿聘请甲方为本人的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及所在单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务： 1、对家庭成员建立规范的居民健康档案，并实施健康动态管理；

2、对孕产妇开展孕期保健服务和产后访视；

3、对0~36个月婴儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视和儿童健康管理服务；

4、对适龄儿童接种乙肝、卡介苗、百白破等国家免疫规划疫苗；

5、对65岁及以上老年人每年体检异常，进行健康指导服务；

6、对高血压等慢性病高危人群进行指导和随访；

7、糖尿病等慢性病高危人群进行指导和随访；

8、对在家居住的严重精神障碍患者进行治疗随访和康复指导；

9、对结核病患者进行治疗和用药督导、康复指导；

10、提供提前预约就诊、转诊绿色通道服务；

11、提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务

12、定期指导整理家庭药箱。

按照所在单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接收公共卫生服务。每年对签约对象进行一次个人健康状况评估，并根据评估结果，指定个性化的健康计划。

免费发放健康教育处方及医学科普资料，及时将健教材料发放到签约对象，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约对象

，每年不少于一次。

免费为签约对象建立健康档案，并实施动态管理。根据个人健康状况和需求，每年免费提供不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入居民健康档案管理信息系统或上报给所在单位。慢性病人的体检及管理按照《国家公共卫生服务规范》的要求进行。

提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活指导和疾病防治方案。紧急情况时及帮助联系转诊。

以上5项服务为基本公共卫生服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对行动不便的签约对象，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，器收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请所在单位指派其他家庭医生上门服务。

二、乙方职责 1、乙方主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及

时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料真实性、合法性。

2、需要甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或所在单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、所在单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向所在单位投诉，也可请所在单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方指定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起，协议一式三份，甲、乙、所在单位三方各执一份，有效期一年，期满后乙方不提出解约视为自动续约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触着，以国家法律法规为准。

甲方（签名）： xx（签名）：

2018年03月28日 2018年03月28日

所在单位法人(签名):

2018年03月28日