Contract

泰康在线财产保险股份有限公司

附加特定疾病院外特定药品费用医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指泰康在线财产保险股份有限公司。

❶	您与我们的合同
1.1	合同构成	本附加险保险合同（以下简称“本附加险合同”）须附加于医疗保险合同（以下简称“主险合同”）。 本附加险合同的保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效（见 7.1）的声明、批注、批单、其他书面或电子协议都是您与我们之间订立的本附加险合同的构成部分。
1.2	合同成立及生效	您提出保险申请、我们同意承保，本附加险合同成立。 本附加险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发电子保险单开始生效，具体生效日以电子保险单所载的日期为准。 本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。
1.3	合同约定事项	本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。
❷	我们保什么、保多久
2.1	投保条件	除另有约定外，本附加险合同的投保人、被保险人、受益人均与主险合同一致。
2.2	等待期	您为被保险人首次投保本保险或非续保（见 7.2）本保险时，自本附加险合同生效日起 30 日（含）为等待期。 在等待期内，被保险人经医院（见 7.3）专科医生（见 7.4）初次确诊（见 7.5）罹患本附加险合同所定义的特定疾病（见 7.6），我们不承担赔偿保险金的责任，但本附加合同继续有效。 您为被保险人续保本保险的无等待期。
2.3	保险责任	在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本附加险合同所定义的特定疾病且必须治疗的，我们对于被保险人因治疗该特定疾病实际发生的且同时满足以下条件的院外（见 7.7）特定药品（以下简称“药品”，见 7.8）费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，按本附加险合同约定的的赔偿比例进行赔偿。 赔偿药品费用须同时满足以下条件： （一）该药品须由医院专科医生开具处方（见 7.9）、且用法用量应符合国家药品监督管理机构批准的药品说明书中所列明的用法用量； （二）该药品属于我们指定的药品清单（见 7.10）中的药品，且药品使用符合相应的药品适用范围； （三）每次药品处方仅限治疗保险期间内且在等待期后初次确诊的特定

		疾病； （四）每次药品处方剂量不超过一个月； （五）被保险人须在我们指定药店（见 7.11）进行上述药品的购买或领取、且须符合“4.4 院外药房直付用药流程”的约定。 若本附加险合同保险期间届满时该特定疾病治疗仍未结束的，对被保险人初次确诊特定疾病且首次购买药品的日期发生在本附加险合同保险期间内的，自被保险人首次购买药品之日起 180 天內（含第 180 天）发生的符合本附加险合同约定的特定疾病院外特定药品费用，我们仍按照本附加险合同保险责任约定承担赔偿保险金的责任。保险期间内及保险期间届满后累计赔偿金额以本附加合同的保险金额为限。 药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入药品费用保险金的赔偿范围。
2.4	保险金额	保险金额是我们承担赔偿保险金责任的最高限额。本附加险保险金额由您和我们协商确定，并在保险单中载明。
2.5	补偿原则	本附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，我们仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行赔偿。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。
2.6	赔偿标准	本附加险合同的赔偿比例由您和我们协商确定，并在保险单中载明。
2.7	免赔额	本附加险合同免赔额为 2 万元。
2.8	犹豫期	除另有约定外，本附加险合同的犹豫期与主险合同一致。
2.9	保险期间	除另有约定外，本附加险合同的保险期间与主险合同一致。
❸	我们不保什么
3.1	责任免除	因下列情形之一导致被保险人发生特定疾病院外特定药品费用的，我们不承担赔偿保险金的责任： （一）主险合同中列明的“责任免除”事项； （二）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是本附加合同定义的特定疾病的治疗； （三）药品处方的开具与中国国家药品监督管理机构批准的该药品说明书中 所列明的用法用量不符，或超出我们指定的药品清单的药品适用范围； （四）被保险人经医院专科医生确诊对申领药品已经产生耐药（见7.12）； （五）被保险人接种预防癌症的疫苗，进行基因测试以鉴定癌症的遗传性，进行未经国家药品监督管理机构认可的试验性或者研究性治疗； （六）在中国大陆境外（见7.13）的国家或地区接受治疗。
❹	如何领取保险金

4.1	受益人	除另有约定外，本附加合同的受益人为被保险人本人。
4.2	保险事故通知	您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后，应当及时通知我们。 如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔偿保险金责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
4.3	保险金申请	保险金申请人（见 7.14）向保险人申请赔偿保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任。 （一）保险金赔偿申请书； （二）保险单或其他保险凭证正本； （三）保险金申请人的有效身份证件（见 7.15）； （四）医院出具的被保险人诊断证明(病理诊断或加盖医务处公章或具有同等效力公章的临床诊断)、处方、门诊及住院病历、入出院记录以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告； （五）保险人指定或认可的药店出具的药品费用清单、药品费用收据或者发票，保险人留存其原件； （六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料； （七）若被保险人或受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。 对于保险人已经与保险人指定或认可的药店直接结算的药品费用，保险人不再接受被保险人对该部分保险金的申请。
4.4	院外药房直付用药流程	在本附加合同有效期内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊本附加合同定义的特定疾病，在该疾病的治疗过程中，如果被保险人根据医院专科医生开具的用于治疗该疾病的药品处方，在就诊医院外购买药品处方中所列明的药品，该药品属于本附加合同保险计划表中所列的药品清单且药品使用符合相应的药品适用范围，被保险人须向我们进行院外药房直付用药申请。 我们安排指定的第三方服务商（见 7.16）对您的院外药房直付用药申请进行审核。院外药房直付用药申请通过后，我们在院外药房直付用药范围内承担给付特定疾病院外特定药品费用医疗保险金的责任，并将授权指定的第三方服务商提供药房直付用药。 若被保险人用药时长符合我们指定或认可的慈善机构（见 7.17）援助项目申 请条件，我们将通知被保险人并安排指定的第三方服务商协助被保险人申请援助用药。
4.5	诉讼时效	保险金申请人向我们请求赔偿保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
❺	如何支付保险费

5.1	保险费的支付	本附加险合同的保险费按照被保险人所选保障计划确定。本附加险合同的保障计划由您和我们协商确定，并在保险单中载明。 除另有约定外，本附加险合同的保险费支付方式与主险合同一致。
5.2	续保	本附加险合同为非保证续保合同。本附加险合同保险期间为一年，保险期间届满前三十日(含第三十日)内，您需要重新向我们申请投保本产品，经我们审核同意后，您交纳保险费，并获得新的保险合同。新的保险合同具体生效日以我们另行签发的保险xxx的日期为准。续保的新附加险合同不计算等待期。 主险合同未续保，本附加险合同亦不可续保。
❻	如何退保
6.1	您解除合同的手续及风险	如您申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供您的有效身份证件。 自我们收到解除合同申请书时起，本附加险合同终止。如您在犹豫期后解除合同，我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本附加险合同的未满期保险费（见 7.18）。 如主险合同解除，本附加险合同须同时解除。 您在犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失。
❼	释义
7.1	合法有效	本附加险合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。
7.2	续保	指投保人为被保险人不间断投保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。
7.3	医院	指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院。
7.4	专科医生	指同时满足以下四项资格条件的医生： （1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》； （2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册； （3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》； （4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
7.5	初次确诊	指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加险合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。
7.6	特定疾病	本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在本附加险合同的责任有效期间内经医院的医生明确诊断初次罹患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。 特定疾病包括：肺癌、乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌、前列腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤、白血病、肝癌、骨巨细胞瘤、克罗恩病、肺动脉高压。

7.7	院外	指非被保险人就诊医院。
7.8	特定药品	指本附加险合同期满日前经中国国家药品监督管理机构批准并已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物。
7.9	处方	指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
7.10	药品清单	指保险人在承保时与投保人约定的属于保险计划表的药品清单。
7.11	指定药店	指我们授权的第三方服务商提供的药店名单。我们保留对上述指定药店名单做出适当调整的权利。我们指定的药店同时满足以下条件： （1） 取得国家药品经营许可证、GSP 认证； （2） 具有完善的冷链药品送达能力； （3） 提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访、慈善赠药服务； （4） 该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。
7.12	耐药	指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。
7.13	中国大陆境外	指中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
7.14	保险金申请人	指被保险人、受益人，被保险人、受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。
7.15	有效身份证件	指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
7.16	第三方服务商	指我们授权的为被保险人提供直付用药申请审核、药房直付用药及申请援助用药服务的机构。
7.17	慈善机构	指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。
7.18	未满期保险费	指本附加险合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。 犹豫期内退保的，未满期保险费=投保人已交纳保险费。犹豫期后退保的, 未满期保险费=投保人已交纳保险费×[1 -(保险单已经过天数/保险期间天数)] 经过天数不足一天的按一天计算。若本附加险合同已发生保险金赔偿，未满期保险费为零。

附表 1：保险计划表

药品清单
序号	商品名	通用名	药品适用范围
1	泰圣奇	阿替利珠单抗	限用于与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。
2	英飞凡	度伐利尤单抗	限用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。
3	xxx	x美曲妥珠单抗	限用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。
4	则乐	尼拉帕利	限用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。
5	安森珂	阿帕他胺	适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌 （NM-CRPC）成年患者。
6	可瑞达	帕xx珠单抗	限用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。
7	百泽安	替雷利珠单抗	限用于治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者；
8	百悦泽	泽布替尼	限用于：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者；2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病 （CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。
9	xxx	xx替尼	限用于治疗 2 岁以上儿童慢性髓性白血病。
10	安适x	x布妥昔单抗	限用于治疗以下 CD30 阳性淋巴瘤成人患者：复发或难治性系统性 间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）；复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。
11	艾瑞卡	卡瑞利珠单抗	适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗； 适用于治疗接受过xx非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期 肝细胞癌患者。
12	安加维	地舒单抗	限用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少 1 处成熟长骨且体重≥45 kg）的青少年患者。
13	海乐卫	甲磺酸艾立布林注射液	限用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性乳腺癌患者。既往的化疗方案应包含一种蒽环类和一种紫杉烷类药物。
14	安吉优	维得利珠单抗	限用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α （TNFα ）抑制剂应答不充分失应答或不耐受的中重度活动性克罗恩病的成年患者。
15	凡xx	安立生坦片	适用于治疗有WHO II 级或III 级症状的肺动脉高压患者（WHO 组1），用以改善运动能力和延缓临床恶化。

注：

1、我们保留对药品清单进行变更的权利。药品清单变更我们将在泰康在线官网公示。