フリガナ フクオカ タロウ 福㊞岡 生年月日 続柄 氏名 福岡 太郎 T･S･H〇年 〇月 〇日 父 現住所 〒813-0013福岡県福岡市東区香椎駅前□丁目□□-□□ 連絡先 自宅 携帯012（ 345 ）6789 090（ 1234 ）5678

親権者（法定代理人）同意書

九州テナント保証 行 〇年 〇月 〇日

私は、下記賃貸物件の下記賃借人（以下「本人」という）の親権者（法定代理人。他に親権者がいる場合は、親権者の代表者）として本人が、貴社に対し、下記賃貸物件の賃貸借契約に関する賃貸借保証委託契約（以下

「本契約」という）の申込み（「個人情報の取得･管理･利用に関する同意書」を含む）及び契約締結をすることに異議なく同意いたします。

また、本契約の締結に際し、本人が貴社の口座振替サービスを利用する場合で、本人名義の預貯金口座を自動引落とし口座として使用するときにはその使用についても異議なく同意いたします。

□賃貸物件

所在地	〒813-0013 福岡県福岡xx区香椎駅前〇丁目〇〇-〇〇
物件名	〇〇マンション

□賃借人（申込者）欄

氏名	xx xx	〇年 〇月 〇日	17 歳
現住所	x000-0000 xxxxxxxxxxxx□丁目□□-□□

□親権者（法定代理人）の署名欄

フリガナ	フクオカ タロウ	福㊞岡	生年月日	続柄
氏名	xx xx		T･S･H 〇年 〇月 〇日	父
現住所	x000-0000 xxxxxxxxxxxx□丁目□□-□□
連絡先	自宅 携帯 012（ 345 ）6789 090（ 1234 ）5678

※親権者（法定代理人）の署名欄は、親権者（法定代理人）ご本人が署名･捺印してください。（申込時においては、親権者（法定代理人）のご署名のみでも審査受付いたしますが、契約時にはご捺印頂いた本同意書をご提出ください。）対象者以外の署名や他人が勝手に署名されますと有印私文書偽造や詐欺などで罰せられる事があります。

※親権者（法定代理人）の方へ確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、「連絡先」欄には連絡可能な電話番号をご記入ください。

※当社の審査により、本契約をお受けできない場合もございます。その場合であっても、本同意書は返却いたしませんので予めご了承ください。

※記載内容が事実と相違することが判明した場合は、本契約の解除等をさせていただくことがありますので予めご了承ください。