広島市のホームページ(https://www.city.hiroshima.lg.jp/)のフロントページの「事業者向け情報」→「電子入札」→「調達情報公開シ ステム」の「一般公開用」→「調達情報公開システムに掲載されない入札・

自動販売機設置に係る市有財産貸付

一般競争入札案内書

○入札参加資格審査申請期間

令和４年２月２２日（火）から令和４年３月１日（火）まで

○入札日

令和４年３月１４日（月）

※入札の前に入札参加資格審査申請を行う必要があります。

※この入札案内書のほか、物件仕様書、貸付物件一覧表及び入札参加資格審査申請の提出書類があります。

広 島 市

目 次

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◇ 入札のあらまし................................................Ｐ 2～3

◇ 入札説明書....................................................Ｐ 4

第１ 貸付の概要...............................................Ｐ 4

第２ 入札参加者の資格 ........................................Ｐ 4

第３ 入札参加資格審査申請（入札参加申込み）に必要な書類.......Ｐ 5

第４ 入札参加資格審査申請（入札参加申込み）方法...............Ｐ 6

第５ 入札参加資格の審査結果の通知.............................Ｐ 6

第６ 貸付契約上の条件 ........................................Ｐ 6

第７ 入札日時等 ..............................................Ｐ 7

第８ 入札金額 ................................................Ｐ 8

第９ 入札書...................................................Ｐ 8

第１０ 開札（落札候補者の決定）...............................Ｐ 9

第１１ 入札参加資格確認申請（最終確認） ......................Ｐ 9

第１２ 落札者の決定 ..........................................Ｐ 10

第１３ 契約の締結 ............................................Ｐ 10

第１４ 契約保証金 ......................... ..................Ｐ 11

第１５ 貸付料の納付 ..........................................Ｐ 11

第１６ 随意契約への移行 ......................................Ｐ 12

第１７ 仕様書等に関する質問 ..................................Ｐ 12

第１８ 入札関係資料の掲載場所 ................................Ｐ 13

◇ 契約書 .......................................................Ｐ 14

◇ 契約約款 .....................................................Ｐ 15～20

◇ 光熱水費の実費徴収について ...................................Ｐ 21

◇ 入札書（記載例） .............................................Ｐ 22

◇ 委任状（記載例） .............................................Ｐ 23

入札のあらまし

自動販売機設置に係る市有財産の貸付は、予定価格（最低貸付価格:年額）以上で、最高価格（年額）で入札された方に、市有財産の一部を一定期間お貸しするものです。

入札参加を希望される方は、入札公告、入札説明書、物件仕様書、貸付物件一覧表及び入札参加資格審査申請の提出書類（以下「入札公告等」という。）をよくお読みください。また、入札参加にあたっては、諸条件及び現地の状況を確認してください。「入札のあらまし」は以下の通りです。

▼

入札案内書の配布（この案内書）

令和４年２月２２日(火)から令和４年３月１４日(月)まで

広島市のホームページ(xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx.xx/)のフロントページの「事業者向け情報」→「電子入札」→「調達情報公開システム」の「一般公開用」→「調達情報公開システムに掲載されない入札・

見積り情報」→「令和４年度案件（市長部局）」からダウンロードしてください。

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入札参加資格審査申請〔入札参加申込み〕

令和４年２月２２日(火)から令和４年３月１日(火)まで【午後５時必着】

自動販売機設置場所貸付に係る一般競争入札に参加を希望される方は、あらかじめ資格審査を受けていただく必要があります。「入札参加資格審査申請書」等の必要書類を環境局業務部業務第一課に提出してく ださい。期間内に必要書類が提出されないときは、入札に参加できません。

▼

審査結果の通知

令和４年３月２日(水)から令和４年３月８日(火)頃【予定】

申請受付後、入札参加資格について審査を行い「入札参加資格審査結果通知書」を送付します。なお、審査にあたって、本市から内容の確認を行う場合があります。

▼

入札の実施

令和４年３月１４日(月) 午後１時１５分

（入札場所 広島市役所本庁舎４階 共用会議室）

広島市のホームページ（前記のとおり。以下同じ。）より入札書等をダウンロードしてください。必要事項を記入・押印し、入札書（入札を委任する場合は委任状も）をご持参ください。なお、入札書に使用する印鑑をご持参いただければ、入札会場内で入札書の記入・押印をすることができます（印鑑が持参できない場合は必要に応じて２回分の入札書を準備してください。）。

▼（次ページへ）

落札候補者の決定（開札）

入札会場において、入札終了後、直ちに入札者の面前で開札します。開札の結果、入札者のうち予定価格（最低貸付価格:年額）以上で最高価格（年額）の入札をした方を落札候補者として発表します。

▼

入札参加資格確認申請〔最終確認〕

令和４年３月１５日(火)から令和４年３月１６日(水)まで【午後５時必着】

今回の入札に係る入札参加資格の最終確認を行います。落札候補者となった方は、環境局業務部業務第 一課に必要書類を提出してください。

期間内に必要書類が提出されないときは、入札が無効となり、次順位者を落札候補者とします。

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契約の締結

落札候補者の入札参加資格を確認して落札者と決定し、貸付契約を締結します。落札決定は環境局業務部業務第一課から落札者に通知します。

契約締結期限は、落札者と決定した日から５日以内の日です。

貸付期間は令和４年４月１日から令和９年３月３１日までとします。貸付期間満了後の契約更新は行いません。

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契約保証金及び貸付料の納付

年間の貸付料が１００万円以上で、契約保証金免除申請がなかった（又は認められなかった）物件については、契約締結時に契約保証金を納付していただきます。また、貸付料は年額納付とし、令和４年度の貸付期間に係る貸付料は、必ず令和４年３月３１日までに納付していただきます。（令和５年度以降の貸付料も前年度の３月３１日までに納付。）

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自動販売機の設置

原則として、設置工事は、貸付期間内に行っていただきます。令和４年４月１日から販売を開始できなかった場合でも、広島市は貸付料の返還やその他補償には一切応じられません。

貸付期間満了後は、広島市が特に認めた場合を除き、貸付物件を原状に回復して返還していただきま

す。

入 札 説 明 書

この入札は法令、広島市の条例、規則の他、入札公告、入札説明書、物件仕様書、貸付物件一覧表及び入札参加資格審査申請の提出書類（以下「入札公告等」という。）によります。

入札に参加を希望される方は、必ず現地を確認し、入札される公有財産の現状・現形を承知されたうえで、入札にご参加ください。

入札参加のために提出された書類等に記載された情報は、入札事務のみに使用します。

第１ 貸付の概要

１ 貸付の内容

⑴ 本件は、飲料（清涼飲料水類。酒税法（昭和２８年法律第６号）第２条による酒類及びその類似品を除く。）の自動販売機の設置場所として広島市有財産の一部を一定期間貸し付けるものです。

⑵ 契約期間は契約締結の日から令和９年３月３１日まで、貸付期間は令和４年４月１日から令和９年

３月３１日までの５年間。

２ 貸付物件等

⑴ 貸付物件は、貸付物件一覧表及び物件仕様書のとおりです。

⑵ 貸付面積には、回収ボックスの設置スペースを含みます。また、自動販売機の機種によっては、商品の補充や維持管理のための扉の開閉等に支障がある場合もあるので、それらの支障がないか申し込み前に設置場所の確認をしてください。

⑶ 詳しくは物件仕様書をご参照ください。

⑷ 現地説明会は行いません。入札参加希望の方は環境局業務部業務第一課の了承を得て、現地確認を行ってください。

３ 入札区分

本件は紙入札です。所定の入札書を持参し、入札してください。詳細は、「第７ 入札日時等」「第８入札金額」「第９ 入札書」などを参照してください。

なお、入札の前に入札参加資格審査申請を行い、入札参加資格を審査する必要があります。詳細は、

「第３ 入札参加資格審査申請（入札参加申込み）に必要な書類」「第４ 入札参加資格審査申請（入札参加申込み）方法」などを参照してください。

第２ 入札参加者の資格

１ 以下のいずれかに該当する方は、入札参加資格審査申請（入札参加申込み）を行うことができません。

（１）契約を締結する能力を有しない者（xx被後見人、被保佐人、契約の締結に関し同意権付与の審判を受けた被補助人及び法定代理人から営業の許可を受けていない未xx者）及び破産者で復権を得ない者

（２）広島市長との契約に関し、次のいずれかに該当すると認められた後３年（広島市長が３年の範囲内で別に期間を定めた場合にあっては、その期間）を経過していない者又はその者を代理人、支配人その他の使用人若しくは入札代理人として使用する者。

ア 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者

イ 競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げた者又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者

ウ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者

エ 地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者

オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者

カ 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行った者

キ この号（このキを除く。）の規定により競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用した者

（３）広島市税並びに消費税及び地方消費税のいずれかを滞納している者

（４）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団又は同条第６号に規定する暴力団員

（５）広島県暴力団排除条例（平成２２年広島県条例第３７号）第１９条第３項の規定による公表が現に行われている者

（６）「広島市の事務事業から暴力団を排除するための事務処理方針（市民局市民安全推進課策定。平成２

４年４月１日施行）」に定める暴力団密接関係者として広島県警察本部が認定した者

２ 入札参加者は、以下の資格が必要です。

（１）入札公告の日から過去３年以内に、国又は地方公共団体の施設に、自らが管理・運営する自動販売機を設置した実績を有している者

（２）入札公告の日から開札日までの間に、広島市競争入札参加資格者指名停止措置要綱に基づく指名停止措置を受けていない者

（３）あらかじめ、入札参加資格審査申請をして、審査の結果資格が有ると認められた者

第３ 入札参加資格審査申請（入札参加申込み）に必要な書類

必要書類（「入札参加資格審査申請の提出書類」をご確認ください。）

①入札参加資格審査申請書

②使用印鑑届（様式１）

③委任状（様式５）（契約権限等を代理人に委任する場合）

④履歴事項全部証明書又は商業登記簿謄本（法人が申請する場合）

⑤役員名簿（様式２）（法人が申請する場合）

⑥身分証明書及び誓約書（様式３）（個人が申請する場合）

⑦印鑑証明書

⑧広島市税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（滞納がない旨の証明）

第４ 入札参加資格審査申請（入札参加申込み）方法

申請期間	令和４年２月２２日(火)から令和４年３月１日(火) 午前９時から午後５時まで（広島市の休日を定める条例に定められた休日を除く）
申請先	広島市環境局業務部業務第一課（広島市役所本庁舎４階） 〒７３０－８５８６ 広島市中区xxxxx丁目６番３４号電話 ０８２－５０４－２２１９
申請方法	上記申請先に直接、必要書類を持参してください。 【※ 郵送による申請は受け付けておりません。】

１ 入札参加資格審査申請に当たっては、入札公告等を熟読し、契約の条件、現地の現況等をご自身で確認の上、申請してください。

第５ 入札参加資格の審査結果の通知

１ 入札参加資格審査申請の受付後、入札参加資格について審査を行い、令和４年３月２日(水)から令和４年３月８日(火)頃【予定】までに、「入札参加資格審査結果通知書」を送付します。

第６ 貸付契約上の条件

１ 設置事業者の施設使用形態

⑴ 自動販売機の設置は、地方自治法(昭和22年法律第67号)第２３８条の４第２項第４号の規定に基づ き、広島市が設置事業者に対し、行政財産である土地又は建物の一部を賃貸する方法により行います。

⑵ 貸付けであり、建物の一部を賃貸する場合であっても借地借家法（平成３年法律第９０号）の適用はありません。

２ 貸付期間

⑴ 貸付期間は令和４年４月１日から令和９年３月３１日までの５年間とします。

⑵ 貸付期間終了後の契約更新は行いません。

３ 貸付料等

⑴ 貸付料は、入札により決定した金額となります。

⑵ 売上手数料は徴収しません。売上は自動販売機設置事業者の収入とし、自動販売機の設置及び運営に係る人件費・光熱水費（実費相当額）・搬入搬送費等、自動販売機設置及び原状回復に係る一切の費用は自動販売機設置事業者が負担することとします。

⑶ 電気、水道に関して広島市の設備を使用する場合は、原則として、自動販売機設置事業者の責任において、使用量を計測するための副メーターを設置するものとします。（メーター設置費用及び計量法に基づく取替えの費用も設置事業者の負担とします。また、水道を利用する場合は、下水道料金も負担していただきます。）

○電気料・上下水道料の実費相当額の計算例

＝本メーターによる使用料 ×

副メーターの表示する使用量

（施設全体の電気料金（基本料金含む。）） 本メーターの表示する使用量

（施設全体の上下水道料金（基本料金含む。））

４ 貸付物件の仕様

⑴ 貸付面積等は物件仕様書に記載しております。

⑵ 内容をよくご確認のうえ、ご不明な点があれば、環境局業務部業務第一課までお問い合わせください。

５ 貸付契約の内容

⑴ 貸付契約の内容は、市有財産貸付契約書（案）及び自動販売機設置に係る市有財産貸付契約約款（１

５ページから２１ページを参照）のとおりです。

⑵ 必ず、市有財産貸付契約書（案）及び自動販売機設置に係る市有財産貸付契約約款の内容をご確認の                                                                                                        上、入札に参加してください。

※ 自動販売機での販売品については、缶、瓶、ペットボトル、紙パック又は紙カップ入り等の飲料

（清涼飲料水類。（酒税法（昭和２８年法律第６号）第２条による酒類及びその類似品を除く。）とします。

６ その他

⑴ 自動販売機を設置するにあたり施設の水道を使用する必要がある場合は、入札の前に、環境局業務部業務第一課に、水道の使用の可否を確認してください。

⑵ 施設は現在の状況で貸し付けを行いますので、事業者が自動販売機を設置するために必要な設備等を、本市が設置することはありません。

第７ 入札日時等

入札会場	広島市役所 本庁舎４階共用会議室
入札日時	令和４年３月１４日（月） 午後１時１５分
必要書類等	⑴ 入札書 物件ごとの入札書を、広島市ホームページからダウンロードして使用してください。記載方法は「第９ 入札書」及び入札書（記載例）をご参照ください。 ⑵ 委任状（代理人が入札する場合） 代理人が入札する場合（入札参加資格の審査により入札参加資格を確認された方以外の氏名で入札する場合）、委任状が必要となります。 物件ごとの委任状を、広島市ホームページからダウンロードして使用してください。 入札物件ごとに作成してください。 代理人は、１物件につき複数の入札を代理することはできません。また、委任者

	は、複数の代理人に同じ物件番号の入札を委任することはできません。 ⑶ 使用印鑑届の印鑑（代理人が入札する場合は代理人の印鑑） 入札参加資格審査申請（入札参加申込み）で提出した使用印鑑届の印鑑が必要です。使用印鑑届の印鑑を押印した入札書を持参される場合は不要ですが、その場合は記入誤りにご注意ください。
注意事項	⑴ 入札参加者又はその代理人（以下「入札者」という。）は、入札時限を過ぎると入札はできません。 ⑵ 入札者以外の方は、入札会場には入場できません。 ⑶ 公共交通機関を利用してご参加いただきますようお願いします。 ⑷ 談合情報が寄せられた場合は、入札を中止することがあります。
その他	⑴ 入札保証金は免除します。 ⑵ 入札回数は２回を限度とし、この結果、落札候補者がない場合は、入札を打ち切ります。 ⑶ 入札は１物件ずつ実施します。

第８ 入札金額

１ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額をもって落札価格としますので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、契約希望金額（年額）を入札                                                                                                                書に記載してください。

注意事項

貸付物件が土地のみの場合は、消費税及び地方消費税が課税されません。

契約書に記載する貸付料

●貸付物件が土地のみ（屋外）の場合金○○○，○○○円

※○○○，○○○円は入札書に記載された金額

２ 開札の結果、広島市契約規則第１５条及び第１６条の規定に基づいて作成された予定価格（最低貸付料：年額）以上で最高の価格をもって有効な入札書を提出した者を落札候補者とします。

予定価格は公表しません。

第９ 入札書

１ 入札は所定の入札書を、広島市のホームページからダウンロードして使用してください。

２ 入札書には、黒インクのボールペン又は万年筆を使用して明確かつ明瞭に記入し、鮮明に押印（押印は使用印鑑届の印鑑を使用すること。使用印鑑届の印鑑を押印できない場合、所定の委任状を広島市のホームページからダウンロードして記入した上で提出し、当該委任状に押印してある代理人使用印鑑を押印すること。）してください。鉛筆、シャープペンシルは使用できません。

３ 脱字又は誤字を加除訂正した場合にはその箇所又は付近に押印してください。なお、金額の訂正はできませんのでご注意ください。

４ 入札金額はアラビア数字（算用数字）を使用し、円未満の端数は記入しないでください。

５ 入札者は、その投入した入札書の書換え、引換え又は撤回をすることはできません。

６ 代理人は、１物件につき複数の入札を代理することはできません。

７ 前各項に違反する入札及び次のいずれかに該当する入札は、無効とします。

⑴ 入札参加資格のない方のした入札

⑵ 金額を改ざんし、又は訂正した入札

⑶ 記入事項を判読できない入札

⑷ 入札事項の一部又は全部が記入されていない入札

⑸ 一定の金額をもって価格を表示しない入札

⑹ 記名押印のない入札（使用印鑑届の印鑑又は委任状を提出した場合の代理人使用印鑑以外の押印は無効。）

⑺ 同一物件につき同一の名をもってした2通以上の入札（代理人によるものを含む。）

⑻ その他入札の条件に違反した入札

第１０ 開札（落札候補者の決定）

１ 開札は、入札会場において入札の終了後ただちに入札者の面前で行います。入札者は開札に立ち会ってください。

２ 開札の結果、広島市契約規則第１５条及び第１６条の規定に基づいて作成された予定価格（最低貸付料：年額）以上で最高の価格をもって有効な入札書を提出した者を落札候補者とし、入札会場内で発表します。

３ 最高価格（年額）の入札者が複数あるときは、ただちにくじを引いていただき、落札候補者を決定します。ただし、入札者がくじを引かないときは、この入札事務を担当しない職員が代行します。

くじにより落札候補者を決定したときは、落札候補者の入札書にその旨を記入し、くじを引いた方全員にその旨を確認していただきます。

第１１ 入札参加資格確認申請（最終確認）

１ 落札候補者の方は、最終的な資格確認を受けていただく必要があります。環境局業務部業務第一課に、持参により資格確認に必要な書類を提出してください。

２ 提出期間内に必要書類が提出されない場合は入札が無効となり、次順位者を落札候補者とします。

提出期間 令和４年３月１５日(火)～令和４年３月１６日(水)午前９時から午後５時まで

３ 落札候補者の方に入札参加資格がなかった場合は、次順位の方が落札候補者となり、資格確認を受けていただく必要があります。その場合、本市よりその旨を連絡しますので、持参により資格確認に必要な書類を提出してください。

提出先	広島市環境局業務部業務第一課（広島市役所本庁舎４階） 〒７３０－８５８６ 広島市中区xxxxx丁目６番３４号電話 ０８２－５０４－２２１９
必要書類等	⑴ 入札参加資格確認申請書〔最終確認〕 ⑵ 入札公告の日から過去３年以内に、国又は地方公共団体の施設に、自らが管理・運営する自動販売機を設置した実績を有していることが確認できる書類。 （行政財産使用許可書、契約書等のコピー。民間施設は不可。）
注意事項	⑴ 書類の提出方法は、持参に限ります。 ⑵ 期限までに必要書類を提出しない場合は、入札は無効となります。 ⑶ 提出された書類は一切お返しできませんので、ご了承ください。
その他	必要書類の受付後、最終的な資格確認を行います。なお、本市から内容の確認を行う場合があります。

第１２ 落札者の決定

落札候補者の競争入札参加資格を確認のうえ、落札者として決定します。入札結果については、入札者数、落札者名、落札金額を広島市のホームページで公表します。

第１３ 契約の締結

１ 落札決定は環境局業務部業務第一課から落札者に通知し、落札者には、契約書、納入通知書等の契約関係書類をお渡しします。契約書（ひな形）は１４～２０ページのとおりです。

２ 契約締結の前に、落札物件の各場所に設置する自動販売機の仕様等(寸法、機種、販売商品、価格等)に関する書類を、環境局業務部業務第一課に提出してください。

３ 契約締結期限は、落札者と決定した日から５日以内の日です（５日には休日（土曜日・日曜日・祝日）を含みます。ただし最終日が広島市の休日を定める条例第１条第１項各号に掲げる日に当たるときは、その日後において、その日に最も近い同項各号に掲げる日でない日が契約締結期限となります。）。例

・落札決定日が月曜日の場合：５日後は土曜日のため契約締結期限は翌週の月曜日

・落札決定日が火曜日の場合：５日後は日曜日のため契約締結期限は翌週の月曜日

・落札決定日が水曜日の場合：契約締結期限は翌週の月曜日

・落札決定日が木曜日の場合：契約締結期限は翌週の火曜日

・落札決定日が金曜日の場合：契約締結期限は翌週の水曜日

４ 落札者が契約締結期限までに貸付契約を締結しないときは、広島市契約規則第２条の規定に基づき、                                                                                                                  広島市の一般競争入札に３年間参加することができなくなります。

５ 落札者が契約を締結しない場合、契約しなかった落札者の落札金額であれば、次順位者と随意契約が できます。落札者の落札金額で契約する者がいない場合は、再度入札を行います。（入札の状況等から、再度入札を行わない場合もあります。）

前記４により、契約を締結しなかった落札者は、当該物件の再度入札及び広島市の一般競争入札に３                                                                                                                  年間参加することはできません。

６ 契約書に貼付する収入印紙は、落札者の負担とします。

７ 貸付契約は、入札者（入札参加資格確認申請者）名義で行います。

第１４ 契約保証金

１ 貸付契約締結と同時に契約保証金を広島市発行の納付書により納付していただきます。ただし、広島市契約規則第３１条（契約保証金の免除）の規定により、次のいずれかに該当する場合には、契約保証金を免除します。

ア 貸付料の年額が１００万円未満である場合

イ 契約保証金免除申請書（広島市のホームページからダウンロードできます。）を、施設所管課に提出したとき。なお、契約保証金免除申請の承認には、契約を締結しようとする日から過去２年間に国又は地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたって締結し、これらをすべて誠実に履行している必要があります。

なお、契約保証金免除申請の承認には、本市による審査が必要であり、契約締結日になって初めて契約保証金の免除を申請すると、本市において上記条件の確認ができない場合がありますので、必ず落札決定後のできるだけ早い時期に、施設所管課に申請してください。

２ 契約保証金は、貸付料年額(落札金額)の１００分の１０以上とします。

３ 契約保証金は、貸付物件の返還後に還付します。ただし、未納の貸付料等がある場合は広島市に対する一切の債務を控除した残額を還付します。

４ 契約保証金には、利息を付しません。

５ 契約保証金は、現金又は広島手形交換所に加盟する金融機関が振り出した自己あて小切手で、振出日から７日以内のものでなければなりません。

第１５ 貸付料の納付

令和４年度の貸付期間に係る貸付料は、必ず、令和４年３月３１日（木）までに広島市発行の納入通知書により納付してください。

また、それ以降の各年度の貸付期間に係る貸付料についても、毎年３月３１日までに広島市発行の納入通知書により納付していただくことになります。

売上手数料は徴収しません。

売上は自動販売機設置事業者の収入とし、自動販売機の設置及び運営に係る人件費・光熱水費・搬入搬 送費等、自動販売機設置及び原状回復に係る一切の費用は自動販売機設置事業者が負担することとします。

第１６ 随意契約への移行

1 今回の入札で応札又は落札者のなかった場合は、随意契約に移行します。見積書を提出していただき、予定価格（最低貸付価格：年額）以上で見積もられた先着者※の方を貸付の相手方として決定し貸付けます。

※先着者とは

・随意契約による入札受付開始日の受付開始時間（午前９時）以降で、最初に予定価格（最低貸付価格：年額）以上の見積書を提出された方を指します。

・なお、先着者が複数となった場合は、見積合わせを行い、予定価格（最低貸付価格：年額）以上で最も高い見積書を提出された方と随意契約を行います。

受付開始日	入札終了後、令和４年３月２３日（水）頃【予定】までに、広島市のホームページに公表します（該当の無い場合は公表しません。）。
提出場所	広島市環境局業務部業務第一課 ※ 郵送、電話、ファックスによる提出はできません。
見積資格	今回の入札参加資格と同じ資格が必要となります。 今回の入札において、落札者となったにもかかわらず契約を締結しなかった者は、広 島市の一般競争入札に３年間参加することができないため、当該物件への見積りはできません。
提出書類等	⑴ 見積書 ⑵ 「入札参加資格審査申請の提出書類」に記載の提出書類 ※今回の入札で参加資格を確認されている方は、令和４年３月３１日までに見積りする場合は、提出は不要です。（令和４年４月１日以降に見積りする場合は提出していただきます。）。 ⑶ 入札公告の日から過去３年以内に、国又は地方公共団体の施設に、自らが管理・運営する自動販売機を設置した実績を有していることが確認できる書類 （行政財産使用許可書、契約書等のコピー。民間施設は不可。）

第１７ 仕様書等に関する質問

提出場所及び問い合わせ先	〒７３０－８５８６ 広島市中区xxxxx丁目６番３４号 広島市環境局業務部業務第一課 TEL０８２－５０４－２２１９
提出方法	質問書は、上記提出場所へ郵送（配達証明付書留郵便）又は持参してください。

受付期間	令和４年２月２１日(月)～令和４年３月７日(月) 午前９時から午後５時まで（広島市の休日を定める条例に定められた休日を除く）
回答方法	質問に対する回答は，質問を受けた日の翌々開庁日以後において，次のとおり閲覧に供する方法により行います。 ⑴ 閲覧期間は，令和４年３月１１日（金）までの広島市の休日を定める条例に定められた休日を除く午前９時から午後５時まで。 ⑵ 閲覧場所は，提出場所及び問い合わせ先と同じです。

※ 予定価格、入札参加資格審査申請の事業者数、及び各事業者の入札予定物件などの情報は、入札の競争性・xx性を保つため、一切お答えできません。

第１８ 入札関係資料の掲載場所

入札関係資料等	掲載場所
入札公告関係資料 ○入札公告（写し） ○入札案内書 ・入札のあらまし ・入札説明書 ・契約書（案）及び契約約款 ○貸付物件一覧表 ○物件仕様書 入札参加申込関係資料 ○入札参加資格審査申請の提出書類 入札関係資料 ○入札書様式 ○委任状様式 ○入札参加資格確認申請書様式	広島市のホームページ(xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx.xx/)のフロントページの「事業者向け情報」→「電子入札」→「調達情報公開システム」の「一般公開用」→「調達情報公開システムに掲載されない入札・見積り情報」→「令和４年度案件 （市長部局）」からダウンロードしてください。

この入札に関係する資料等（入札関係資料等）は、次のとおり、広島市のホームページに掲載しています。

市有財産貸付契約書（案）

１ 件 名 北部資源選別センター自動販売機設置に係る市有財産貸付契約

２ 貸 付 物 件

施設（財産）名称	所在地（施設所在地）	種類	設置場所	貸付面積	設置台数
北部資源選別センター	広島市安佐北区安佐町 大字筒瀬８６４番地	土地	屋外敷地	1.60㎡	１台

３	契	約	期	間	契約締結の日から令和９年３月３１日まで
４	貸	付	期	間	令和４年４月１日から令和９年３月３１日まで

５	貸	付	料	年額 金○，○○○，○○○円
６	納	付 方	法	自動販売機設置に係る市有財産貸付契約約款のとおり
７	契 約 保 証		金	金○○○，○○○円(貸付料(年額)×１００分の１０以上(円未満切上げ)の額)
８	その他の契約事項			（ただし、広島市契約規則第３１条第１項に該当する場合は免除と記載 自動販売機設置に係る市有財産貸付契約約款及び物件仕様書のとおり
９	適用除外条項			なし（契約保証金免除の場合は第８条と記載）
10	管 轄 裁 判 所			広島地方裁判所

）

上記内容のとおり、広島市を甲、借受人を乙として、この契約を締結するものとし、本書２通を作成し当事者記名押印のうえ、各自１通を保有する。

なお、本件契約は、借地借家法（平成３年法律第９０号）の適用はないものとする。（土地のみを貸し付ける場合は、なお書きは不要）

令和 年 月 日

甲 広島市中区xxxxx丁目６番３４号広島市

広島市長 x x x x

乙 所在地

名 称代表者

自動販売機設置に係る市有財産貸付契約約款

（総則）

第１条 広島市（以下「甲」という。）及び借受人（以下「乙」という。）は、この約款（契約書を含む。以下同じ。）に基づき、仕様書等（別添の物件別仕様書及び図面をいう。以下同じ。）に従い、日本国の法令を遵守し、この契約

（この約款及び仕様書等を内容とする自動販売機設置場所貸付契約をいう。以下同じ。）を履行しなければならない。

２ 乙は、貸付物件が公有財産であることを常に考慮し、適正に使用するように留意しなければならない。

３ この契約の履行に関して甲乙間で用いる言語は、日本語とする。

４ この約款に定める金銭の支払に用いる通貨は、日本円とする。

５ この契約の履行に関して甲乙間で用いる計量単位は、仕様書等に特別の定めがある場合を除き、計量法（平成

４年法律第５１号）に定めるところによるものとする。

６ この約款及び仕様書等における期間の定めについては、民法（明治２９年法律第８９号）及び商法（明治３２年法律第４８号）の定めるところによるものとする。

（仕様書等の疑義）

第２条 仕様書等に疑義が生じたときは、甲の解釈によるものとする。

（貸付物件の用途等）

第３条 乙は、自ら貸付物件に自動販売機を設置し、貸付期間中継続して、営業・運営する事業（以下「自動販売機設置運営事業」という。）を行うものとする。

２ 乙は、貸付物件を自動販売機設置運営事業の用途（以下「指定用途」という。）に供さなければならない。

３ 乙は、自動販売機設置運営事業に必要な設置費、維持管理費その他費用を自ら負担し、次の各号に定める事項及び仕様書等の内容を遵守して貸付物件を使用しなければならない。

⑴ 自動販売機及び使用済み容器の回収ボックスの設置

ア 自動販売機及び使用済み容器の回収ボックスが、使用可能な状態で常時設置されていること。

イ 自動販売機は、「令和２年度広島市役所グリーン購入ガイドライン」に基づき、 「国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律」（以下「グリーン購入法」という。）に基づく国の基本方針である「環境物品等の調達の推進に関する基本方針」に定める特定品目別の判断基準等の別記「２２ 役務」の「２２－１２ 自動販売機設置」に掲げられている判断基準を満たす機種とすること。

ウ 使用済み容器の回収ボックスは、「令和２年度広島市役所グリーン購入ガイドライン」に基づき、 グリーン購入法に基づく国の基本方針である「環境物品等の調達の推進に関する基本方針」に定める特定品目別の判断基準等の別記「３ 文具類」の「ごみ箱」又は「リサイクルボックス」に掲げられている判断基準を満たすものとすること。

エ 自動販売機のデザインは、周辺環境に配慮するなど、可能な限りユニバーサルデザインに努めること。オ 自動販売機は、500 円硬貨及び 1,000 円紙幣が使用できる機種とすること。

カ 本契約書第４項の貸付期間（以下「貸付期間」という。）の開始後、甲の指示に従い速やかに指定の位置に自動販売機及び使用済み容器の回収ボックスを設置し、設置後は、その完了した旨を甲に報告すること。

キ 自動販売機及び使用済み容器の回収ボックスの設置及び撤去の日時については、甲の指示に従い、設置にあたっては、施設の躯体に負担のかからない方法により、転倒防止などの安全に十分に配慮すること。

ク 電気工事等を必要とするときは、甲の指示に従って行い、工事完了後は、その完了した旨を甲に報告し、検

査を受けること。

ケ 自動販売機（電源確保のため工事した電気設備等を含む。）は、甲の日常の管理責任の範囲にあると解さないこと。

コ カの報告後、甲が確認を行い、施設管理上支障があると認められる場合には、指示に従い速やかに是正すること。

サ 乙は、自動販売機設置運営事業を行うにあたり、関係法令等の遵守・徹底を図るとともに、関係機関等への届出、検査等が必要な場合は遅滞なく手続き等を行うこと。

⑵ 自動販売機の販売品

ア 販売品は飲料（清涼飲料水類。酒税法（昭和２８年法律第６号）第２条による酒類及びその類似品を除く。）とすること。

イ 販売品の維持管理及び補充は、乙の責任において適切に行うこと。

ウ 関係法令を遵守し、賞味期限の管理等、販売品の衛生管理対策の徹底を図ること。

⑶ 自動販売機及び販売品の個別条件

ア 自動販売機の仕様又は販売品について個別条件が付されているものは、その条件を履行すること。イ 自動販売機又は販売品の取扱いについて必要な事項は、甲と協議して定めること。

⑷ 自動販売機の販売品の売価

販売品の売価は、標準販売価格以下とすること。

⑸ 販売品補充の搬入、使用済み容器の回収ほか

ア 販売品の補充のための搬入及び使用済み容器の回収の頻度、方法、時間帯等については、甲の指示に従い、自動販売機内の販売品の欠品や回収ボックスから使用済み容器が溢れでることのないよう、十分配慮するとともに、設置場所周辺の清掃などを行うこと。

イ 回収ボックスの使用済み容器は、関係法令等に基づいて適切に処理すること。

ウ 自動販売機の保守管理を適切に行うとともに、故障時等には速やかに対応すること。

（貸付料）

第４条 貸付料は年額納付とし、乙は、各年度の貸付期間に係る貸付料について、当該各年度の貸付期間の初日の前日までに甲が発行する納入通知書により納付しなければならない。

２ 甲は、第１７条第１項、第１８条第１項（第８号を除く。）及び第１９条に掲げる事由により本件契約を解除したときは、既納の貸付料を乙に返還しない。

３ １年未満の期間に係る貸付料は、貸付料年額を月割計算により算出した額（円未満の端数は切捨て）とする。

（光熱水費の実費徴収）

第５条 自動販売機の設置に係る電気料、水道料等の光熱水費については乙の負担とし、当該電気、水道に関して甲の設備を使用する場合には、原則として、乙の責任において、使用量を計測するための副メーターを設置するものとし、乙は甲が算定した実費相当額を、甲が発行する納入通知書により、甲が指定する期限までに納付しなければならない。なお、光熱水費の実費相当額の具体的な算定方法、遅延利息の取扱い等については別紙のとおりとする。

（遅延利息）

第６条 乙は、貸付料を第４条第１項の納付期限までに納付しないときは、当該納付期限の翌日から納付日までの日数に応じ、当該遅延した貸付料の金額につき年１４．６パーセントの割合で計算した遅延利息（１００円未満の端数があるとき、又はその金額が１，０００円未満であるときは、その端数金額又はその金額を切り捨てる。）を、甲の発行する納入通知書により納付しなければならない。

（充当の順序）

第７条 乙が貸付料及び遅延利息を納付すべき場合において、納付された金額が貸付料及び遅延利息の合計額に満たないときは、まず、遅延利息から充当する。

（契約保証金）

第８条 契約保証金は年額相当額の１０分の１以上とし、乙がこの契約に基づく義務を履行したときは、返還するものとする。

２ 契約保証金には、利息を付けない。

３ 甲が第１７条第１項及び第１８条第１項（第８号を除く。）の規定によりこの契約を解除したとき、又は乙が第２１条第

１項の義務を履行しないときは、契約保証金は甲に帰属する。

４ 乙は、前項の規定によりこの契約の解除に伴い契約保証金を甲に帰属させたことに対して、一切の異議申立て等をすることができない。

５ 乙は、甲に対する契約保証金の返還請求権を第三者に譲渡し、又は質権、譲渡担保その他いかなる方法によっても契約保証金の返還請求権に担保を設定してはならない。

（貸付物件の引渡し）

第９条 甲は、貸付期間の初日に、貸付物件を現況有姿の状態で乙に引き渡す。

２ 前項の貸付物件の引渡しは、甲の立会いのうえで行うものとする。

（契約不適合責任）

第１０条 乙は、この契約の締結後、貸付物件に数量の不足その他契約内容に適合しないものがあることを発見しても、貸付料の減免、損害賠償その他の請求をすることができない。

（禁止事項）

第１１条 乙は、次に掲げる行為をしてはならない。

⑴ 貸付物件を指定用途以外の用途に供すること。

⑵ 貸付物件に建物を建築すること、又は工作物を設置すること。

⑶ 貸付物件を第三者に転貸し、又はそれに類似する行為をすること。

⑷ 本件賃借権を第三者に譲渡し、又は他の権利を設定すること。

⑸ 自動販売機の販売品に酒類又はその類似品を入れること。

（修繕義務）

第１２条 乙の責めに帰する事由以外の事由により貸付物件の修繕を要するときは、甲乙協議してその経費の負担を決定するものとする。

（滅失又はき損の通知）

第１３条 乙は、貸付物件の全部又は一部が滅失又はき損した場合には、直ちに甲にその状況を通知しなければならない。

（滅失又はき損の原状回復）

第１４条 乙は、その責めに帰する事由により貸付物件を滅失し、又はき損したときは、乙の負担において原状に回復しなければならない。

（保全義務等）

第１５条 乙は、善良なる管理者としての注意をもって貸付物件の維持保全（甲乙協議して定める事項を除く。）に努めなければならない。

２ 乙は、前項の注意を怠る等その責めに帰すべき事由によって第三者に損害を与えた場合には、その賠償の責めを負うものとし、甲が乙に代わってその賠償の責めを果たした場合には、甲は乙に求償することができる。

３ 甲は、甲の責めによることが明らかな場合を除き、当該自動販売機に係る盗難事故や破損事故等に関しては、その一切の責任を負わないこととする。また、乙は自動販売機がき損、汚損又は紛失したときは、速やかに復旧することとし、復旧に係る経費は乙が負担すること。

（資料の提出等）

第１６条 乙は、この契約に基づき設置した自動販売機の毎月の販売数量及び販売額等の実績を、毎年４月１日から

９月３０日までの実績については１０月３１日までに、１０月１日から翌年３月３１日までの実績については４月３０日までに書面で甲に報告しなければならない。

２ 甲は、債権の保全上必要があると認めるとき、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号から第６号までの規定に該当する者である疑いがある場合、又は第三者に貸付物件を転貸している疑いがある場合等において確認の必要があると認めるときは、その参考となるべき資料の提出又は報告を乙に求めること及び調査することができる。

３ 乙は、甲から前項の規定による請求があったときは、正当な理由なくその請求を拒み、妨げ又は忌避してはならない。

（談合行為等の措置）

第１７条 甲は、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。

⑴ xx取引委員会が、本件契約に係る入札（見積合わせを含む。以下同じ。）に関して、乙が私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５４号）第２条第６項の不当な取引制限をし、同法第３条の規定に違反する行為がある又はあったとして、同法第 7 条又は第７条の２の規定による命令を行い、当該命令が確定したとき。

⑵ この契約に係る入札に関して、乙（乙が法人の場合にあっては、その役員、代理人又は使用人その他の従業員。次号において同じ。）が、刑法（明治４０年法律第４５号）第９６条の３に規定する行為をし、これに対する刑が確定したとき。

⑶ その他この契約に係る入札に関して、乙が前２号に規定する行為をしたことが明白となったとき。

⑷ この契約に係る入札に関して、乙が、刑法第１９８条に規定する行為をし、これに対する刑が確定したとき、又は当該行為をしたことが明白となったとき。

２ 乙は、前項の規定による契約の解除により損害を受けることがあっても、その損害の賠償を甲に請求することはできない。

３ 乙は、第１項各号のいずれかに該当するときは、契約金額の１０分の２（ただし、同項第４号に該当するときは１０分の１）に相当する額を損害金として甲の指定する期間内に支払わなければならない。この契約の解除又は終了の後においても、同様とする。

４ 第１項の規定によりこの契約を解除した場合において、甲に生じた実際の損害額が前項に規定する損害金の額を超えるときは、甲は乙に対しその超える額についても損害賠償請求することができる。

（契約の解除）

第１８条 甲は、前条の規定による場合のほか、次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約を解除することができる。

⑴ 乙が納付期限後３か月以上貸付料の支払いを怠ったとき。

⑵ 乙が第１１条に規定する禁止事項に違反したとき。

⑶ 乙がこの契約に定める義務を履行しないとき。

⑷ 乙の事業内容、資力、信用状態等の重要な事項に関して、虚偽があったとき。

⑸ 乙が、破産、会社更生、民事再生、清算又は特別清算その他倒産法制上の手続について、乙の取締役会でその申立てを決議したとき、又は第三者（乙の取締役を含む。）によって、その申立てがなされたとき。

⑹ 乙の発行する手形又は小切手が不渡りとなったとき。

⑺ 乙が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号から第６号までの規定に該当する者であると認められるとき。

⑻ 甲において、公用又は公共用に供するため貸付物件を必要とするとき及び施設を廃止するとき。

⑼ 広島市発注契約に係る暴力団等排除措置要綱(以下｢暴力団等排除措置要綱｣という。)第２条第２項に規定する暴力団関係者であることが警察等捜査機関からの通知により判明したとき。

２ 乙は、甲の解除権の行使に伴い、第８条第３項の規定により甲の帰属とする契約保証金の額を超えて甲に損害があるときは、その超える部分の損害について賠償しなければならない。

３ 甲は、解除権を行使したときは、乙の負担した契約の費用を償還しない。

４ 甲は、解除権を行使したときは、乙の支払った違約金及び貸付物件に支出した必要費、有益費その他一切の費用を償還しない。

５ 乙は、甲の解除権の行使に伴い発生した損失について、甲にその補償を請求することはできない。

６ 第３項から前項までの規定は、第１項第８号に該当する場合は適用しないものとする。

（乙からの解約）

第１９条 乙は、貸付期間内にこの契約を解約しようとするときは、６か月前までに甲に対し、書面により通知することにより、この契約を解約することができる。

（暴力団等からの不当介入の排除）

第２０条 乙は、契約の履行に当たり暴力団等（暴力団等排除措置要綱第２条第３項にいう暴力団等をいう。以下同じ。）から不当介入を受けた場合は、その旨を直ちに甲に報告するとともに、所轄の警察署に届け出なければならない。

２ 乙は、前項の場合において、甲及び所轄の警察署と協力して不当介入の排除対策を講じなければならない。

３ 乙は、前項の規定による排除対策を講じたにもかかわらず、自動販売機設置運営事業の実施に支障が生じるおそれがある場合は、甲と協議を行わなければならない｡

４ 乙は、暴力団等から不当介入による被害を受けた場合は、その旨を直ちに甲へ報告するとともに、被害届を速やかに所轄の警察署に提出しなければならない。

５ 乙は、前項の被害により自動販売機設置運営事業の実施に支障が生じるおそれがある場合は、甲と協議を行うものとする。

（貸付物件の返還）

第２１条 乙は、次の各号に掲げる区分に従い、当該各号に定める日までに、貸付物件を原状に回復して甲に返還しなければならない。ただし、貸付期間の満了前に、次の貸付期間にも引き続き同じ貸付物件を使用することができることが明らかになったときは、当該貸付物件を原状に回復することなく、引き続き使用することができる。

⑴ 貸付期間の満了による場合 貸付期間の満了の日

⑵ 第１７条、第１８条及び第１９条の規定によりこの契約を解除する場合 甲の指定する日

２ 前項の貸付物件の返還は、甲の立会いのうえで行うものとする。

３ 甲は、乙が第１項に規定する義務を履行しないときは、乙が設置する自動販売機を移設し、事務管理をすることができるものとする。この場合において、乙は、第８条第３項の規定により甲の帰属とする契約保証金の額を超えて甲に費用が生じるときは、その超えた費用を甲に支払わなければならない。

（損害賠償）

第２２条 乙は、その責めに帰する事由により貸付物件の全部又は一部を滅失し、又はき損した場合において、甲が負担して原状に回復したときは、当該滅失し、又はき損したことによる損害に相当する金額その他費用等を損害賠償として甲に支払わなければならない。

２ 乙は、第１８条第１項第８号の規定により甲がこの契約を解除した場合において、乙に損害が生じるときは、甲にその補償を請求できるものとする。

３ 乙は、甲の責めに帰する事由により自動販売機への電力の供給が停止され、販売品に損害が生じたときは、甲にその補償を請求できるものとする。

（有益費等の請求権の放棄）

第２３条 乙は、貸付期間が満了した場合において、貸付物件に投じた改良費等の有益費、修繕費等の必要費及びその他の費用があっても、これを甲に請求することはできない。

（契約の費用）

第２４条 この契約の締結に要する費用は、乙の負担とする。

（住所等の変更の届出）

第２５条 乙は、その住所又は氏名（法人の場合にあっては所在地又は名称）に変更があったときは、速やかに甲に届け出るものとする。

（自動販売機の利用者等への対応）

第２６条 乙は、自動販売機の故障等の連絡先を明記し、自動販売機設置運営事業により発生するトラブル、苦情等について一切の責任を持って速やかに対応する。

（機種変更）

第２７条 乙は、自動販売機の機種を変更しようとするときは、あらかじめ甲の承認を受けるものとする。

（自動販売機等の移設）

第２８条 乙は、貸付物件のある施設内の事務室の配置変更等に伴い、甲が指定した位置を変更せざるを得ないとの甲の判断に基づき、甲から自動販売機又は使用済み容器の回収ボックス等の移設について請求を受けたときは、乙の負担により、甲が新たに指定する位置に当該自動販売機、使用済み容器の回収ボックス等を移設しなければならない。

（緊急時の報告）

第２９条 乙は、次に掲げる事態が生じた場合は、直ちに甲に報告しなければならない。

⑴ 自動販売機を休止する必要が生じた場合

⑵ 自動販売機において事故が発生し、又はそのおそれがある場合

⑶ その他自動販売機設置運営事業の履行に支障を及ぼす事態が発生し、又はそのおそれがある場合

２ 乙は、自動販売機設置運営事業の履行ができないことが明らかになったときは、甲に対して直ちにその理由を付した書面を提出しなければならない。

（疑義の決定）

第３０条 この契約に関し疑義のあるとき、又は定めのない事項があるときは、広島市契約規則（昭和３９年広島市規則２８号）等によるほか甲乙協議のうえ、その内容を決定する。

※ 次頁以降に、別紙（光熱水費の実費徴収について）、物件仕様書及び自動販売機配置図を添付

別 紙

（電気料を徴収する場合の例）

光熱水費の実費徴収について

１ 光熱水費の実費相当額の計算電気料

実費相当額（月額）＝

本メーターによる月額使用料 ×

副メーターの表示する月間の使用量

（施設全体の電気料金（基本料金含む。）） 本メーターの表示する月間の使用量

２ 納付方法

乙は、上記光熱水費の実費相当額を、甲が発行する納入通知書により、納入通知書に記載する金融機関で納付すること。

３ 納付期限

甲が発行する納入通知書において指定する納付期限まで。

４ 遅延利息

乙は、甲の請求する上記光熱水費の実費相当額を納付期限までに納付しないときは、当該納付期限の翌日から納付日までの日数に応じ、当該遅延した光熱水費の実費相当額の金額につき、年３パーセントの割合で計算した遅延利息を、甲の発行する納入通知書により納付しなければならない。

記載例

入 札 書

令和４年 ３月１４日

入札日を記入

広 島 市 長

入札者住所氏名

住所・名称・氏名等を記入

使用印鑑届の印鑑を押印

広島市中区xxxxx丁目６番３４号

株式会社 業一

代表取締役 業x xx

業一

㊞太朗

委任状を提出された場合は、代理人名での入札を

自動販売機設置に係る市有財産貸付（一印般鑑競は争代入理札人に使お用い印て鑑、を私押は印、）し広て島く市だ契さ約い規。則、入札公告、入札説明書、物件仕様書、下記の設置場所の公有財産の現在の形状及びその他契約条件を承知のうえ、次のとおり入札します。

物件番号、施設名称、設置場所は、物件ごと 物件番号 業務第一課－１ に記載してあります。 施設名称 北部資源選別センター それぞれの物件の入札書を広島市ホームペー 設置場所 屋外敷地 ジからダウンロードして使用してください。
入札金額 （年額を記載）	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円
				￥	９	９	７	５	０	０

契約希望金額の年額を記入し、頭に￥マークを記入

（注）

１ 使用印鑑届の印鑑を押印してください。

２ 委任状を提出される場合は、代理人使用印鑑を押印してください。

３ 入札金額の頭に￥マークを付けて記入してください。

４ 消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、契約希望金額

（年額）を記載してください。

課長

委任日を記入

記載例

委 任 状

令和４年 月 日

住所・名称・氏名等を記入

使用印鑑届の印を押印

（あて先）広島市長

委任者（委任した人）

住所（所在地） 広島市中区xxxxx丁目６番３４号

業xxx

商号又は名称 株式会社 業一

実印

代表者職氏名 代表取締役 業x xx

（個人の場合は、住所・氏名）

私は、次の者を代理人と定め、下記の物件に係る自動販売機設置に係る市有財産貸付一般

競争入札に関する一切の権限を委任します。

委任する物件

物件番号

施設名称設置場所

業務第一課－１

物件番号、施設名称、設置場所

は、物件ごとに記載してあります。それぞれの物件の委任状を広島市

北部資源選別センターホームページからダウンロードして

屋外敷地

使用してください。

住所・氏名を記入

代理人（委任された人）

代理人使用印鑑

業一次x

（住	所）	広島市中区xxxxx丁目６番３４号
（氏	名）	業x xx

代理人使用印鑑を押印

（注）

１ 委任者の印は、使用印鑑届の印を押印してください。

２ 代理人の印は、入札時に使用する印を押印してください。

３ 委任状は、物件ごとに提出してください。