（群馬県︓027-329-6133、栃木県︓028-610-1975）契約、AD⽀払いに関するお問合せ〜050-3646-4863
契約時必要書類(個人)
〒１００－６２２９xxxxxxxxxx0-00-0
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00X
TEL:00-0000-0000 FAX:00-0000-0000
■ ご契約時に必要なもの
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入居者様全員の住民票ご印鑑
引き落とし口座がわかるもの
コンビニでお支払い頂いた領収書
■ ご契約者様が未xxの場合
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親権者様の印鑑証明書、実印、当社書式の親権者同意書
■ ご契約者様が生活保護の場合
・
生活保護証明書又は生活保護受給証
■ 連帯保証人様付きの場合
・
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連帯保証人様の印鑑証明書
連帯保証人様の実印
■ 駐車場契約ありの場合
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車検証
運転免許証コピー
※ご契約者様が車を所持せずに、駐車場を契約をする場合は
返送チェックリストに一筆お願い致します。
契約までの流れのご案内
〒１００－６２２９xxxxxxxxxx0-00-0
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00X
TEL:00-0000-0000 FAX:00-0000-0000
■ 電話番号のご案内
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空室確認、内⾒⽅法の確認〜当社仲介業者様向けのウェブサイト
（その他ご質問、ご相談~00-0000-0000）審査に関するお問合せ〜000-0000-0000
※群馬県、栃木県の物件に関しては、以下の番号にお問合せ下さい。
（群馬県︓027-329-6133、栃木県︓028-610-1975）契約、AD⽀払いに関するお問合せ〜000-0000-0000
■ 審査必要書類
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本ファイルの3ページ目の案内をご参考下さい。
■ 契約までの流れ
1
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保証会社及び架電審査
審査に必要な書類の不備や契約者様等に連絡が繋がらない場合は当社から御社に連絡いたします。契約内容の確認
契約開始日など契約内容を最終確認いたします。
確認後、契約⾦明細書及びライフラインの連絡先をファックスにて送付いたします。鍵の引き渡し
仲介業者様から契約者様へお引渡しをお願いいたします。
締切日までに契約⾦の着⾦確認が出来た場合、賃発日の1~3営業日前に、新鍵が御社に到着いたします。契約及び重要事項説明
仲介業者様の⽅での契約と重要事項説明をお願いいたします。契約書及び重要事項説明書は当社で作成いたします。
ADのお⽀払い
ADの締め日以内に、当社で契約⾦の着⾦及び返送書類が確認出来た場合、⽉末までにお⽀払いいたします。締め日以内に間に合わなかった場合、次⽉以降のお⽀払いになります。
以上
▲武蔵コミュニティー株式会社宛 mail：xxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx FAX：00-0000-0000
Mail:chintai@mus
⽇ 契約 ⽉ ⽇ 入居
▲武蔵コミュニティー株式会社宛
賃貸物件入居申込書（個人用）
xxxxxxxx.xx FAX:00-0000-0000
お申込日 | ⽉ | 予定日 | 希望日 | ⽉ ⽇ | |||
お 申 込 物 件 | 号室 | 駐⾞場の ご契約 | 有 （ 台）・ 無 | ||||
お⾞情報 | ⾞種 | 色 | ナンバー | ||||
フリガナ お名前 | ご連絡先 | |||||||||
様 | ー ー | |||||||||
性 | 別 | 男性 | ・ | ⼥性 | 国籍 | 生 月 日 | ⻄暦 年 ⽉ ⽇ （ | 歳） | ||
※できるだけ多くチェックをお願いします。 | □8時~9時 □午前中 □12時~13時 □14時~17時 □18時~20時 □20時以降 ※本人様確認のお電話はこちらの番号からおかけします TEL:000-0000-0000 | |||||||||
仲介業者様記入欄 | ||||||||||
会 | 社 | 名 | Ｔ Ｅ Ｌ | |||||||
店 | 舗 | 名 | 店 | ご 担 当 者 名 | 様 | Ｆ Ａ Ｘ | ||||
メ ー | ||||||||||
契約書送付 | 所 | (〒 | - | ) | ||||||
本物件情報入手元 | □リアプロ □ 弊社営業担当 | □ATBB □HOME'S □SUUMO □レインズ □ 弊社WEBサイト □ 弊社FAX □ その他（ | ） | |||||||
ご内⾒はお済ですか︖※チェックしてください | 記載事項（条件変更、お部屋の気になる箇所などをご記入ください） | |||||||||
□済 □済（修繕希望有） □未（ 月 日内見予定） □未（内見予定なし） | ||||||||||
特記事項 | ||||||||||
□ペット飼育（種類： ） | ||||||||||
□FRの有無（ 月分） | ||||||||||
月次費用情報 | ※概算 初期費用情報（ご入居前にお支払いいただく費用です） | |||||||||
家 | 賃 | 円 | 礼⾦ | 円 | 除菌費用 ( 有 ・ 無 ) | １R〜１LDK | 13,200円 | |||
共 | 益 | 費 | 円 | 敷⾦ | 円 | ２K〜２LDK | 16,500円 | |||
駐 | ⾞ | 場 | 円 | 保証会社加入料 | 円 | ３K〜３LDK | 22,000円 | |||
町 | 内 | 会 | 費 | 円 | ⽕災保険加入料 | 20,000円 | 鍵交 費 | U9 | 16,500円 | |
定 額 水 x x | 円 | 緊急対応費 | 16,500円 | ディンプル | 27,500円 | |||||
そ の | 他 | 仲介手数料 | 別途 | 特殊カギ | 円 | |||||
xxxxxxxxxx0-00-0xxxxxxxxxxxxxxxxxxx00X
TEL︓00-0000-0000 FAX︓00-0000-0000
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株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）
申込日 ２０ 年 月 日
201610
更保
申 込 書
(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)
管理会社記入欄 | 契約予定日 | 月 | 日 | 支 店営業所名 賃料等合計額/月 | 円 | 前家賃 | 担当者 月分まで受領予定 |
＜お申込みにあたって＞
・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、立替払委託契約を申込みするものとします。また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する
個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。
▽お申込みに際し、以下の設問にお答えください。
１．エポスカードをお持ち（エポスカード会員）ですか？
（YES ・ NO）
２．お支払等に関するご案内の優先連絡先に固定電話を希望する場合はチェックを入れてください □
（チェックのない場合は入居申込書に記入の携帯電話に優先してご案内をいたしますのでご了承ください）
※当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。 また、 契約後のカードの退会はできません。
▽ご署名をお願いします 裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ず
ご確認ください。
別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、上記の
内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。
エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０-７３-０１０１で発信します。）
申込人記入欄
申込人本人署名欄
※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。
Ｋ－B3
（更ベーシック３）
【７５５】
※お申込みの商品種別に○印をつけてください
Ｋ－Ｂ2
（更ベーシック２）
【７５４】
商 品
種 別
↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです
▽メモ・通信欄
立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）
第1 条（ 個人情報の収集・保有・利用）
[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（本契約成立以降「乙」という。）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・利用することに同意します。なお、申込者が申込時点で既に丙のクレジットカード会員であった場合、(1)の情報がクレジットカード会員としての登録情報と異なるとき
は、本契約の申し込みが当該登録情報の変更届出を兼ねるものと見なされ、登録情報が変更されます。（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報（２）賃貸借物件の所在地、物 件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報（３）本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連帯保証人等の情報（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報（５）本契約締結後の月々の返済状況等の取引情報（６）本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報（７）申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会話の記録情報（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報（９）官報や電話帳等一般に公開 されている情報[2]本契約の申込者は、丙が第１項本文記載の目的のほか、以下の目的のために第１項(1)の個人情報を利用することに同意し ます。 (1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内なお、丙の具体的な事業内容については、丙のホームページ(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx）によってお知らせしています。[3]丙が、丙の本契約に関する事務(コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等)の一部を、丙の委託先企業に委託する場合には、丙が個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該委託先企業に預託し、当該委託先企業が受託の 目的に限って利用することがあります。[４]乙は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
1. 丙が重要な事項を乙に通知しようとするとき、乙の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（ＳＭ Ｓ）を利用して連絡することがあること。2. 支払いが遅延した場合等において、乙が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、乙と自宅電話または携帯電話等乙が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。
第2 条（ 個人信用情報機関への登録・利用）
[1]申込者は、丙が加盟する第3項に記載の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項目 会社名 | （株）シー・アイ・シー | （株）日本信用情報機構 |
(1)本契約に係る申込みをした事実 | 丙が当該個人情報機関に照会した日から６ヶ月間 | 丙が当該個人情報機関に照会した日より６ヶ月を超えない期間 |
(2)本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から１年以内) |
(3)債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後５年間 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 |
[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。
（株）シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構
第3 条（ 個人情報の提供）
[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することをあらかじめ承諾します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、
（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。（１）第三者の範囲①目的物件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者（２）提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果
第4 条（ 個人情報の開示・訂正・削除）
[1]申込者は、丙及び第2条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第5 条（ 本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第6 条（ 利用中止の申し出）
第1条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、申込者から利用中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。
第7 条（ 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。エポスカスタマーセンター x000-0000xxxxxxxxx0xx00x00x TEL 00-0000-0000
※個人情報保護管理者（代理人）カスタマーセンター長
第8 条（ 本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）
[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2](1)に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第1条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
株式会社 エポスカード
立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）
第1 条（ 個人情報の収集・保有・利用）
[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（本契約成立以降「乙」という。）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意します。なお、申込者が申込時点で既に丙のクレジットカード会員であった場合、(1)の情報がクレジットカード会員としての登録情報と異なるときは、本契約の申し込みが当該登録情報の変更届出を兼ねるものと見なされ、登録情報が変更されます。（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報（２）賃貸借物件の所在地、物件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報（３）本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連 帯保証人等の情報（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報（５）本契約締結後の月々の返済状況等の取引情 報（６）本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報（７）申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会話の記録情報（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報（９）官報や電話帳等一般に公開されている情報[2]本契約の申込者は、丙が第１項本文記載の目的のほか、以下の目的のために第１項(1)の個人情報を利用することに同意します。 (1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝 物・印刷物の送付等の営業案内なお、丙の具体的な事業内容については、丙のホームページ(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx）によってお知らせ しています。[3]丙が、丙の本契約に関する事務(コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等)の一部を、丙の委託先企業に委託する場合には、丙が個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該委託先企業に預託し、当該委託先企業が受託の目的に 限って利用することがあります。[４]乙は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
1. 丙が重要な事項を乙に通知しようとするとき、乙の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（ＳＭ Ｓ）を利用して連絡することがあること。2. 支払いが遅延した場合等において、乙が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、乙と自宅電話または携帯電話等乙が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。
第2 条（ 個人信用情報機関への登録・利用）
[1]申込者は、丙が加盟する第3項に記載の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項目 会社名 | （株）シー・アイ・シー | （株）日本信用情報機構 |
(1)本契約に係る申込みをした事実 | 丙が当該個人情報機関に照会した日から６ヶ月間 | 丙が当該個人情報機関に照会した日より６ヶ月を超えない期間 |
(2)本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から１年以内) |
(3)債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後５年間 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 |
[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。
（株）シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構
第3 条（ 個人情報の提供）
[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することをあらかじめ承諾します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、
（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。（１）第三者の範囲①目的物件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者（２）提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果
第4 条（ 個人情報の開示・訂正・削除）
[1]申込者は、丙及び第2条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第5 条（ 本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第6 条（ 利用中止の申し出）
第1条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、申込者から利用中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。
第7 条（ 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。エポスカスタマーセンター 〒100-0000xxxxxxxxx0xx00x00x XXX 00-0000-0000
※個人情報保護管理者（代理人）カスタマーセンター長
第8 条（ 本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）
[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2](1)に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第1条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
株式会社エポスカード
ＭＢ 1610
お申込者様アンケート
①お引越しの理由( )
②物件の決め手 ※複数回答可
□内装 □家賃 □初期費用 □立地 □仲介業者様からの推薦 □設備 □新築
□未内見 □内見済 □その他( )
③居住予定年数
□半年未満 □半年～１年 □１年～２年 □２年以上
④xxから勤務先・学校までの通勤時間・距離
□徒歩圏内 □自転車 □電車 □車・バイク ※求職中の方はこちら□ 合計( )分
⑤本年度の収入見込み年収( )万円
※有職者以外 (学生・生活保護・年金受給者 等 ) の方は 月収( )万円
□年金 □生活保護 □仕送り □アルバイト □その他( )
□貯金( )万円
⑥現在の住居の家賃と居住年数
□実家 □持ち家 □賃貸 月( )万円 ( )年( )ヶ月
⑦学生のみ
１．卒業予定年度 ( )年( )月
２．キャンパス移動の予定 □なし □あり ( )年後 新キャンパス最寄り駅( )
⑧生活保護受給者のみ
受給理由( )
⑨入居希望日
令和( )年( )月( )日
ご要望( )
令和 年 月 日 申込者氏名：
※本アンケートに基づいて、弊社(050-3646-5781)の担当者からお客様へ直接お電話させていただきますので、予めご了承ください。
※お客様にご記入いただきましたお名前等の個人情報は、お客様のサービス向上及び入居審査のために使用させていただきます。なお、お客様自身の個人情報に関する照会や訂正、追加、削除等につきましては、お客様ご本人からご連絡いただくことにより合理的な期間及び範囲内で対応いたします。手続きにつきましては、00-0000-0000 までご連絡ください。
武蔵コーポレーション株式会社 〒110-6229 xxxxxx区丸の内 1-11-1 パシフィックセンチュリープレイス丸の内 29F
未内見契約承諾書
武蔵コミュニティー株式会社 御中
物件名所在地
： 号室
：
上記物件の賃貸借契約につき、下記物件を理解したうえで締結致します。
x
x、本物件の室内を内覧せず、図面の確認等により契約締結することを承諾します。
一、確認した図面等と現況が異なる場合においても意義申し立てしないものとします。
一、天災地変その他、貸主及び媒介業者の責めに帰さない事由により引き渡しが延びる場合、引渡し日変更に伴う日割り家賃の返還については無利息にて行うものとし、その他、
引渡し延長により生じた費用については貸主及び媒介業者に一切請求しないものとします。
一、キャンセルとなった場合には、契約金等、一切の金員の返還請求を行いません。
以上
令和 年 月 日
賃借人
媒介業者
住所 氏名 ㊞
住所 会社名 ㊞