Contract
「特別養護老人ホーム（ショートステイ）xxxの郷」重要事項説明書
（短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護）
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（三重県指定 第２４７０７０３０２２号）
当事業所はご契約者に対して短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（以下「短期入所生活介護等」という。）サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」または「要支援」
と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆目次◆◇
１．事業者 2
２．事業所の概要 2
３．職員の配置状況 3
４．当事業所が提供するサービスと利用料金 4
５．苦情の受付について 7
１．施設経営法人
（１）法人名 社会福祉法人 慈xx（じとくかい）
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 000 xx 1
（３）電話番号 ０５９７―３３―１５００
（４）代表者氏名 理事長 xx xx （xxx xxxx）
（５）設立年月 平成 17 年 12 月 2 日
２．施設の概要
（１）施設の種類 指定短期入所生活介護事業所・平成２７年４月１日指定
三重県指定 第２４７０７０２０７３号
※当施設は特別養護老人ホームさくらの郷に併設されています。
（２）施設の目的 利用者が有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とする。
（３）施設の名称 特別養護老人ホーム さくらの郷
（４）所在地 三重県松阪市桜町３５番地
（５）電話番号 ０５９８－３１－２２１３
（６）施設長（管理者） xx xxx （xxx xxxxxx）
（７）当施設の運営方針
多様な福祉サービスがその利用者の意向を尊重して総合的に提供されるよう創意工夫することにより、利用者が個人の尊厳を保持しつつ、心身ともに健やかに育成され、又はその有する能力に応じ自立した生活を地域社会において営むことができるよう支援する。
（８）開設年月 平成２７年４月１日
（９）営業日及び営業時間
営業日 | 年中無休 |
受付時間 | 毎日 7：３０～19：3０（家族送迎時受け入れ時間） |
（10）利用定員 1０人（介護予防短期入所生活介護事業含む）
（11）通常の事業実施地域
介護保険分送迎（184 単位）対象地域： 松阪市・多気町
（12）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。利用される居室は、２人部屋です。（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。）
（※ 特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）の一部を使用するものとして、以下の居室設備は特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）の居室設備も含まれます）
居室・設備の種類 | 室数 | 居住料金（基準） |
２人部屋 | １３室 | 855 円／日 |
4 人部屋 | ６室 | 855 円／日 |
静養室 | ２室 | 855 円／日 |
合 計 | ２１x | |
xな設備 | ||
食堂 | ２室 | 各ユニットに 1 室（１Ｆ・２Ｆの２室） |
浴室 | ２室 | 特殊浴槽(寝たままで入浴できます)・一般浴 |
医務室 | 1 室 | |
その他 | ||
※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。（滞在費を除く）
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
３．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して短期入所生活介護等サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。（特別養護老人ホーム併設の為、兼務職員とする）
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
（特別養護老人ホーム職員を兼務します）
職種 | 指定基準 |
１．管理者(施設長) | 1 |
２．医師(非常勤) | 必要数 |
３．生活相談員 | 1 |
４．介護職員 | 8（内介護福祉士 6 以上） |
５．看護師・看護職員 | 1 |
６．機能訓練指導員 | 1 |
７．管理栄養士 | 1 |
８．介護支援専門員 | 1 |
９．事務員 | 1 |
<主な職種の勤務体制>
（特別養護老人ホーム職員を兼務します）
職種 | 勤 務 体 制 | |||
1. 管理者（施設長） | 日 | 中： ８：３０～１７：３０ | ||
2. 医師(非常勤) | 火曜 | ・金曜 | 週２回 午後２時間程度 | |
3. 生活指導員 | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | |
4. 介護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員 早 朝： ７：００～１６：００ 1 名日 中： ９：００～１８：００ 1 名日中遅：１０：３０～１９：３０ 1 名 夜 間：１７：００～翌朝１０：００ 1 名 | |||
5. 看護職員 （機能訓練指導員含む） | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | |
6. 管理栄養士 | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | |
7. 介護支援専門員 | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | |
8. 事務員 | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | 1 名 |
☆ 土日祝日、暦上の連休、盆・年末年始や入浴業務などの関連で上記と異なる職員配置となる場合がございます。
4．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 3 条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常 ９割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
➀食事
・当施設では、管理栄養士の立てる栄養ケア計画により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）朝食： ７：３０～ 昼食：１１：３０～ 夕食：１７：３０～
食費：（朝食）280 円 （昼食+おやつ込み）610 円 （夕食）502 円
※食事のキャンセルの申し出は食事時間（朝食：7：30、昼食：11：30、夕食17：30）の
２時間前までにお願いいたします。それ以降のキャンセルに関しましては、上記金額を請求させていただきます。
※介護保険負担限度額認定証をお持ちの方は、認定証に記載された食費の負担限度額が 1 日当りの負担額となります。認定証は、必ず利用開始前にご提示願います。ご提示が無い場合、減額の適用をお受けいただくことができません。
・当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
・ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。利用料金：要した費用の実費
➁入浴
・入浴又は清拭を週２回以上行います。
ただし、暦上休みが続く場合（年末年始を含む）この限りではありません。
・寝たきり状態の方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③排泄
・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・機能訓練指導員より、個別機能訓練計画書を作成し、ご契約者の心身等の状況応じて、日常生活を送るの必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤健康管理
・医師や看護師、看護職員が健康管理を行います
⑥その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な自立を支援します。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第 5 条参照）
別紙の料金表よって、ご契約者の要介護度応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額
（自己負担額）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度応じて異なります。）(令和元年 10 月 1 日～)
☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合は、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます
（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うため必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 短期入所の利用限度日数を超える場合もサービス利用料金の全額をお支払いいただきます。
☆ ご契約者提供する食事の材料係る費用は別途いただきます。（介護報酬公告上定める額）
☆ 介護保険からの給付額変更があった場合、変更された額合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
<サービスの概要と利用料金〉
➀理髪・美容
［理美容サービス］
月１回（基本的、最終月曜日 9：00～10：00 の間のみ）、理美容師の出張よる理髪サービス（調髪、顔剃）があります。ご利用期間中出張サービスが来園した際はご希望応じさせていただきます。
利用料金：1 回あたり１,５００円（顔剃りは別途５００円）
※ 利用月 15 日（基本的）まで利用のされる方は、上記利用料金をお渡しいただき申し込んでください。
➁ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
ご契約者の希望よりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動参加していただくことができます。利用料金：材料代など実費をいただきます。
③複写物の交付
ご契約者は、サービス提供ついての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合は実費をご負担いただきます。
1 枚つき 15 円
④日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活要する費用でご契約者負担いただくことが適当であるものかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑤テレビの使用
・ 居室てテレビの視聴を希望される方は以下の料金を負担いただきます。 100 円/日
※ テレビを持参される方は電気料金のみ１日当たり５０円
⑥契約書第 19 条定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等、本来の契約終了日から現実居室が明け渡された日までの期間係る料金 (１日あたり)
要介護度 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
料金 | 4,460 円 | 5,550 円 | 5,960 円 | 6,650 円 | 7,370 円 | 8,060 円 | 8,740 円 |
居住費 | 855 円 | ||||||
合計 | 5,315 円 | 6,405 円 | 6,815 円 | 7,505 円 | 8,225 円 | 8,915 円 | 9,595 円 |
※食事提供費は別途請求
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 7 条参照）
前記（１）、（２）、（３）、（４）の料金・費用は、１か月ごと計算し、ご請求しますので、その月の 25日まで前月分を以下のいずれかの方法でお支払い下さい。(１か月満たない期間のサービス関する利用料金は、利用日数基づいて計算した金額とします。）
また、お振り込みされた金融機関の振込み明細書をもって領収書代えます。また、領収書発行を希望さ れる方は利用者及び連帯保証人が指定する送付先対して、次月請求書同封して領収書を送付します。利用料金の請求書は、毎月１０日前後郵送します。利用料金は毎月２７日予めご指定された金融機関
から自動振替させていただきます。
➀ 窓口での現金支払（直接施設へご来園下さい。）
・平日 8：30～17：30 窓口てお支払いください。
※ 土曜・日曜・祝祭日・夕食後退xxおいて利用料金をお支払いいただくことはできません。上記時間内での受付となります。
※ 送迎者 料金をお渡しいただく場合は、お手数ではございますが封筒 日
付・利用者氏名・金額を記載し、必ず密封して送迎者手渡しいただきますようお願いいたします。
※ 利用時、余分な金銭をお持ち なることはご遠慮ください。
※ お金をお持ち なる際は、荷物チェック表ないし書面てお持ちいただく金 額の記載をお願い申し上げます。
➁ 下記指定口座への振り込み （振り込み手数料は各自ご負担いただきます）
第三銀行 本店営業部 【普通】６０１２０３７
《名義》社会福祉法人 慈xx 特別養護老人ホームさくらの郷理事長 xx xx
③ 口座振替サービス
・ ご利用者が指定する金融機関※本支店口座(一部のＪＦ/漁協、信用組合除く)からの自動引き落としとなります。
名義は『ご利用者名』でも『ご家族名』xxxxxxxx
（収納代行 三菱ＵＦＪニコス株式会社）
※ 金融機関
・ 都市銀行 (三菱東京ＵＦＪ、三井住友、みずほ、りそな、埼玉りそな)
・ 信託銀行(三菱ＵＦＪ信託、住友信託、中央xxxx、xxx信託、りそな信託)
・ 地方銀行全行(百五、第三、三重、中京など)
・ 信用金庫全庫(三重、津、北伊勢xxなど)
・ 農業協同組合全組合(松阪、津、伊勢、鈴鹿農協など)
・ 労働金庫全庫(東海、静岡県、近畿、北陸など)
・ ゆうちょ銀行（郵便局）
一部の信用組合、農協、漁協、インターネット銀行は不可
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 8 条参照）
○利用予定期間の前、ご契約者の都合より、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合はサービスの実施日前日まで事業者申し出てください。
855 円
滞在費/日
○利用予定日の前日まで申し出がなく、当日なって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
○サービス利用の変更・追加の申し出対して、事業所の稼働状況より契約者の希望する期間サービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既実施されたサービス係る利用料金はお支払いいただきます。
5.プライバシーの保護（第１１条）
当施設は、利用者対してサービスを提供するうえで知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後 おいても、決して第三者漏らすことはありません。
また、利用者やそのご家族関する個人情報が含まれる記録物関しては、管理者の管理の下、保管し、処分の際も漏洩の防止努めます。
ただし、利用者のための短期入所生活介護等サービス計画沿って、円滑サービスを提供するため実施
されるサービス担当者会議や、介護支援専門員と主治医、その他サービス事業者との連携調整等おいて必要な場合のみ使用します。
上記個人情報使用あたり、同意書を作成し記名・押印をいただき使用するものといたします。
6.身体拘束ついて
当施設では原則的身体拘束は行いません。しかし、本人・家族等の希望、または緊急やむを得ない場合はこれを行う場合があります。やむを得ず身体拘束を行う場合は本人、家族、各専門職で十分検討した後「緊急やむ得ない身体拘束関する説明書」内容を記載し同意していただきます。その後経過観察記録をつけ随時再検討し改善努めます。
7.サービス提供おける事故発生時の対応
（1） サービスの提供を行っている際､利用者の病変及び事故が生じた場合必要な措置を講じると共以下の対応を行います。
➀ 契約時教えて頂く身元引き受けないし緊急連絡先及び担当ケアマネージャーへ電話等より連絡する。
➁ 主治医への連絡及び指示を家族へ依頼する場合もあります。
③ 急を要する場合は事業者の判断より救急車を要請し、事後報告となる場合もあります。
④ 必要応じて県及び市町村へ連絡します。
（2） 当施設おける再発防止策
➀ 事故報告書基づき、再発防止の為の委員会設置を行い調査検討し、防止策の作成を行う。
➁ 担当者会議提出し、再発防止努める。
8.喀痰吸引及び経管栄養の実施ついて
当施設では厚生労働省の通知（平成22年4月1日医xx0401第17号厚生労働省医政局長通知）を受け、利用者対する行為を配置医、看護職員の指示の下、看護職員と介護職員が協働して実施する方針としています。
➀ 必要性をアセスメントし、看護職員と介護職員が協働して安全実施する。
➁ 必要物品の衛生管理 留意する。
③ 年 1 回以上の研修を実施し、技術や知識の向上 努める。
④ 医療安全対策委員会を設置し、実施計画や評価、検証を行う。
⑤ 認定特定行為従事者は、定められた範囲内の業務を行う。
(ア) 50時間研修を受講し認定特定行為従事者認定証の交付を受けている者
・口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内部のたんの吸引
（口腔内、鼻腔内ついては、咽頭手前までを限度とする）
・胃瘻、腸瘻、経鼻経管栄養
（経鼻経管栄養のチューブ挿入状態の確認は、介護職員等を指導する看護職員が行う） (イ) 施設内で14時間研修を受講し認定特定行為従事者認定証の交付を受けている者
・口腔内（咽頭の手前まで）のたんの吸引
・胃瘻よる経管栄養（栄養チューブ等の接続・注入開始を除く）
⑥ 実施の手順
(ア) 利用者・家族への説明 (イ) 利用者・家族の同意を得る
(ウ) 主治医から文書て指示を受ける (エ) 計画書の作成
(オ) 喀痰吸引及び経管栄養の実施 (カ) 実施状況の報告
(キ) 看護職員又は医師よる状態確認 (ク) 計画書の評価
9.苦情の受付ついて（契約書第 21 条１）当施設おける苦情の受付
（１）当施設おける苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職名］ 生活相談員
○受付時間 毎週月曜日～金曜日
8：30～17：30
○電話番号 0000-00-0000
（２）苦情処理の方法
➀ 苦情の受け付け
苦情受付担当者は、利用者からの苦情を随時受け付けます。その際、次の事項を書面記入し、苦情申し出人確認します。（内容、希望、第三者委員会への報告の要否、第三者委員の話し合いへの立会い要否など）
➁ 苦情受付の報告
③ 苦情受付担当者は、受理した苦情を苦情解決責任者と第三者委員報告します。
④ 苦情解決の話し合い
苦情解決責任者は職員代表よる苦情解決委員会を別組織し、十分検討のうえ、苦情申し出人との話し合いよる解決努めます。
（３）当施設の第三者委員
xxxx法律事務所 xxx xx x（弁護士）
xx林業 xx x x（代表）
（４）行政機関その他苦情受付機関
松阪市役所 保険介護課 | 所在地 松阪市殿町１３４０―１ 電話番号 ０５９８―５３―４０９０ |
国民健康保険団体連合会苦情処理専用電話 | 所在地 津市桜橋２丁目９６ 電話番号 ０５９―２２２―４１６５ |
＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要
（１）建物の構造 鉄骨造 2 階建て
（２）建物の延べ床面積 延 1910,80 ㎡
（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[介護老人福祉施設] 平成２７年４月１日指定 三重県 2470703022 号 定員１0 名
２．職員の配置状況
<配置職員の職種>
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並び健康保持のための相談・助言等を行い
ます。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談応じ、適宜生活支援を行います。
看護職員… 主ご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行い
ます。
介護支援専門員…ご契約者係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
生活相談員が兼ねる場合もあります。
医 師…主治医対応困難時等の急変時、ご契約者対して健康管理及び療養上の指導を行います。
その他の医療科目… 必要応じて、眼科・泌尿器・皮膚科の往診も受けられます
管理栄養士･･･ご契約者対して、嗜好考慮した食事の提供を行ないます。
機能訓練指導員･･･看護師がご契約者の機能の減退を防止する訓練を実施する。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に短期入所生活介護等計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
②その担当者は短期入所生活介護等計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③短期入所生活介護等計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、短期入所生活介護等計画を変更します。
④短期入所生活介護等計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
（１） ご契約者対する具体的なサービス内容やサービス提供方針ついては、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後作成する「短期入所生活介護等計画」定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第 3 条参照）
（２）ご契約者係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
➀要介護認定を受けている場合
○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）
○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
③ 要介護認定を受けていない場合
○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○短期入所生活介護等計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）
要介護と認定された場合
自立と認定された場合
○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必
要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護等計画を変更し、それに
基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
４．サービス提供おける事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当事業所では、ご契約者対してサービスを提供するあたって、次のことを守ります。
➀ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保配慮します。
➁ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合 は、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者 提供したサービスついて記録を作成し、2 年間保管するととも 、ご契約者又は代理人の請求 応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するため 緊急やむを得ない場合 は、記録を記載するなど、適正な手続きより身体等を拘束する場合があります。
⑤ご契約者へのサービス提供時 おいて、ご契約者病状の急変が生じた場合その他必要な場合 は、速やか 主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供する あたって知り得たご契約者又はご家族等 関する事項を正当な理由なく、第三者 漏洩しません。（ 守秘義務）
ただし、ご契約者緊急な医療上の必要性がある場合 は、医療機関等 ご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者との契約の終了伴う援助を行う際 は、あらかじめ文書 て、ご契約者の同意を得ます。
５．サービスの利用関する留意事項
当事業所のご利用あたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限＊
利用あたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
家具、仏壇、大型家電製品等大きなもの。また危険物と施設が判断するもの。
（２）施設・設備の使用上の注意（契約書第 12 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途従って利用して下さい。
○故意、又はわずかな注意を払えば避けられたもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合は、ご契約者自己負担より原状復していただくか、又は相当の代価をお支払いしていただきます。
○ご契約者対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合は、ご契約者の居室内立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護ついて、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（３）喫煙
事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
（４）面会
面会時間 ８：３０～１９：００ （17：30 以降は施錠していますので、インターホンを押してください。）
※来訪者は、必ずその都度職員届け出てください。また、来訪者全員のお名前を面会簿記入してください。
※なお、来訪される場合、お酒の持ち込みや生もの・お餅などはご遠慮ください。また、持ち込まれた場合
は職員へ連絡してください。（食事量をチェックしているため）
（５）サービス利用中の医療の提供ついて
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望より、下記協力医療機関おいて診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）
➀協力医療機関
医療機関の名称 | xx胃腸科クリニック |
所在地 | 松阪市xx町 |
診療科 | 胃腸科、内科 |
➁協力歯科医療機関
医療機関の名称 | xx歯科クリニック |
所在地 | 多気郡多気xxx 1001-1 |
６．損害賠償ついて（契約書第 13 条、第 14 条参照）
当事業所おいて、事業者の責任よりご契約者生じた損害ついては、事業者は速やかその損害を賠償いたします。守秘義務違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生ついて、契約者故意又は過失が認められる場合は、契約者の置かれた心身の
状況を斟酌して相当と認められる時限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
※損害賠償ついて
当事業所が契約している、東京海上日動火災株式会社よる算定した金額を上限とします。
７．サービス利用をやめる場合（契約の終了ついて）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の
２日前まで契約者から契約終了の申し入れがない場合は、契約は更同じ条件で更新され、以後も同様となります。
➀ご契約者が死亡した場合
➁要介護認定 よりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由 より事業所を閉鎖した場合
④施設の滅失や重大な毀損 より、ご契約者 対するサービスの提供が不可能なった場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（ 詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮このような事項該当する至った場合は、当事業所との契約は終了します。（契約書第 16 条参照）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 17 条、第 18 条参照）
➀介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更 同意できない場合
➁ご契約者が入院された場合
③ご契約者の「居宅サービス計画（ ケアプラン）」が変更された場合
④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約 定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合
⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務違反した場合
⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失 よりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合おいて、事業者が適切な対応をとらない場合
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合は、契約終了を希望する日の〇日前(※最大 7 日)まで解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合は、即時契約を解約・解除することができます。
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 19 条参照）
以下の事項該当する場合は、本契約を解除させていただくことがあります。
➀ご契約者が、契約締結x xx心身の状況及び病歴等の重要事項ついて、故意 これを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
➁ご契約者よる、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告 もかかわらずこれが支払われない場合
③ご契約者が、故意又は重大な過失 より事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなど よって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）契約の終了伴う援助（契約書第 16 条参照）
契約が終了する場合は、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
重要事項説明同意書
令和 年 月 日指定短期入所生活介護サービスの提供の開始際し、本書面基づき重要事項の説明を行いました。
指定短期入所生活介護（ショートステイ）xxxの郷
説明者職名 氏名 生活相談員 xx x 印
私は、本書面基づいて事業者から重要事項の説明を受け、内容を理解するとともこれ同意し、本書定めるところ従い、指定短期入所生活介護サービスの提供開始同意しました。
利用者 氏名 印
代理人 住所
（身元引受人）
氏名 印
家族代表 住所
氏名 印
※この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定基づき、
入所申込者又はその家族への重要事項説明のため作成したものです。