Contract
「グループホーム陵幸xxxx重要事項説明書」
当事業所はご契約者に対して，認知症対応型共同生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容•利用上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
※原則として要介護認定の結果「要支援２」及び「要介護」と認定された方が対象となります。
１．事業者•••••••••••••••••••••••••１
２．事業所の概要••••••••••••••••••••••２
３．事業所が提供するサービス•• ••••••••••••••２
４．入居中の医療の提供について• ••••••••••••••６
５．施設を退所していただく場合（ 利用の終了について）••••６
６．非常災害対策••••••••••••••••••••••７
７．事故発生時の対応••••••••••••••••••••７
８．守秘義務に関する対策••••••••••••••••••７
９．利用者の尊厳••••••••••••••••••••••７
１０．身体拘束の禁止••••••••••••••••••••８
１１．重度化対応体制に係わる指針••••••••••••••８
１２．看取りに関する考え方，本人及び家族との話し合いや•••８ 意思疎通の方法等，看取りに関する指針
１３．サービス内容に関する苦情• ••••••••••••••９
１４．損害賠償について••••••••••••••••••１０
１ ．事業者
法 人 名 社会福祉法人 陵 x x代 表 者 理事長 x x x x
所 在 地 鹿児島県xx市吾平町麓３８０５番地電話番号 ０ ９９４－５８－５０５５
２ ．事業所の概要
（ １）認知症対応型共同生活介護事業所の指定番号及び利用定員
事 | 業 | 所 | 名 | 称 | グループホーム陵幸xxxx | ||
所 | 在 | 地 | 鹿児島県xx市吾平町麓３８１１番地２ | ||||
介護保険事業所番号 | ４ ６ ７ ７ ５ ０ ０ １ ２ ８ | ||||||
開 | 設 | 年 | 月 | 日 | 平成１６年 | ５月 | ７日 |
利 | 用 | 定 | 員 | １ ８ 名（ ９ 名×２ ユニット） | |||
（ ２）事業所の職員体制
人 員 | 資格等 | |
管理者 | 常勤１名 | 介護福祉士 |
計画作成担当者 | 常勤２名 | 介護支援専門員 |
介護員 | １２名以上 | 介護福祉士等 |
（ ３）居室等の概要
xxx１ | xxx２ | |
居室の種類 | 個室 洋室 ９ 室 | 個室 洋室 ９ 室 |
リ ビ ン グ | １ 室 | １ 室 |
浴 室 | １ 室 | １ 室 |
便 所 | ３ ヶ所 | ３ヶ所 |
台 所 | １ 室 | １ 室 |
家族交流室 | — | ２ 室（バス•トイレ等完備） |
３．事業所が提供するサービス
グループホーム陵幸xxxx 運営理念
あなたの気持ちを理解し，家族や地域との絆を大切にします。
あなたのやりたい事を見守り，できないことは一緒にしましょう。
心 豊かに 心のつながりを大切に
生活習慣を把握し， 受容し，日常生活の援助や可能な限りの自立支援を目的とします。
• 当事業所が提供するサービスについて
（１） 利用料金が介護保険から給付される場合
（２） 利用料金が介護保険の給付対象とならない場合があります。
（ １）介護保険の給付対象となるサービス
以下のサービスについては，利用料の大部分が介護保険から給付されます。
≪ サービスの概要 ≫
① 食事
ご契約者の自立支援のため離床してリビングにて食事をとっていただくことを原則としています。
（時間） 朝食 ７；３０ 昼食 １ ２：００ 夕食 １ ８：００
② 入浴
入浴又は清拭を週３回以上行います。
③ 排泄
排泄の自立を促すため，トイレへの誘導介助を行います。
④ 機能訓練
ご契約者の心身等の状況に応じて，日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤ 健康管理
毎朝のバイタルチェック並びに健康維持のための相談•助言等を行います。
≪ サービス利用料金（１日あたり） ≫
下記の料金表によって，ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）と食費，居室費及び管理費の合計金額をお支払い下さい。
（ ※サービス利用料金は，ご契約者の介護度に応じて異なります。）
※食費 朝食 ２００円 昼食 ２ ９０円 夕食 ３１０円
※居室費については，外泊•入院中も徴収させていただきます。
※管理費（光熱水費等）
①認知症対応型共同生活介護費（１日につき）
認知症 対応型共同生活介護 （Ⅱ） | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
基本料金 | 743 円 | 747 円 | 782 円 | 806 円 | 822 円 | 838 円 |
サービ ス提供体制強化加算 （Ⅰ） | 12 円 | |||||
介 護 職 員 処 遇改善 加算 （Ⅰ ） | 11.1％ | |||||
介護保険分計 | 838 円 | 843 円 | 870 円 | 896 円 | 914 円 | 932 円 |
食 費 | 800 円 | |||||
居 室 費 | 700 円 | |||||
x x 費 | 380 円 | |||||
計 | 2,718 円 | 2,723 円 | 2,750 円 | 2,776 円 | 2,794 円 | 2,812 円 |
※１月の目安金額（月：３０日計算）
利用料金 | 81,540 円 | 81,690 円 | 82,500 円 | 83,280 円 | 83,820 円 | 84,360 円 |
● 食費，居室費，管理費は介護保険の給付対象外サービスです。
● 理美容代 実費 １，０００円～１，５００円
● 入所後３０日間に限っては，初期加算として１日につき３０円が加算されます。
● サービス提供体制強化加算，１ 日につき１２円が加算されます。
※介護職員の総数のうち，介護福祉士の閉める割合が５０％ 以上であること。
● 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
※所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で加算されます。≪ 11.1％≫
● ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には，サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護認定を受けた後，自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合，ご契約者が介護給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サ
ービス提供証明書」を交付します。
②短期利用認知症対応型共同生活介護費（１日につき）
認知症 対応型共同生活介護 （Ⅱ） | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
基本料金 | 771 円 | 775 円 | 811 円 | 835 円 | 851 円 | 867 円 |
サービ ス提供体制強化加算 （Ⅰ） | 12 円 | |||||
介 護 職 員 処 遇改善 加算 （Ⅰ ） | 11.1％ | |||||
介護保険分計 | 869 円 | 874 円 | 902 円 | 929 円 | 946 円 | 964 円 |
食 費 | 800 円 | |||||
居 室 費 | 700 円 | |||||
x x 費 | 380 円 | |||||
計 | 2,749 円 | 2,754 円 | 2,782 円 | 2,809 円 | 2,826 円 | 2,844 円 |
● 食費，居室費，管理費は介護保険の給付対象外サービスです。
● 理美容代 実費 １，０００円～１，５００円
● サービス提供体制強化加算，１ 日につき１２円が加算されます。
※介護職員の総数のうち，介護福祉士の閉める割合が５０％ 以上であること。
● 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
※所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で加算されます。≪ 11.1％≫
● ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には，サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護認定を受けた後，自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合，ご契約者が介護給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
（ ２）介護保険の給付対象とならないサービス
≪サービスの概要と利用料金≫
①特別な食事（酒を含みます） 利用料金：要した費用の実費
②日常生活上必要となる諸費用
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に ご負担いただく事が適当であるものにかかる費用をご負担いただきます。
☆ おむつ代
☆ 衣類代
（ ３）利用料金のお支払い方法
ア．窓口での現金支払い
イ．下記指定口座への振り込み
グループホーム陵幸xxxx
理事長 x x x x
上記の（１），（２）の料金•費用は，１ヶ月ごとに計算し毎月１０日までに前月分の請求をいたしますので，１ ヶ月以内に以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は，利用日数に基づいて計算した金額とします。）
鹿児島銀行 | xxx出張所 | 普通預金 ９ ０５６２ | |
名 義 | 社会福祉法人 陵 x | x |
４．入院中の医療の提供について
医療を必要とする場合は， ご契約者の希望により下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し，下記医療機関での優先的な診療•入院治療を保証するものではありません。また， 下記医療機関での診療• 入院治療を義務づけるものではありません。）
①協力医療機関
医療機関の名称 | 長 | 﨑 | 内 | 科 |
所 | 在 | 地 | xx市xxx町４９番１９号 | |
診 | 療 | 科 | 内科•循環器科 | |
②協力医療機関
医療機関の名称 | x x 歯 科 医 院 |
所 在 地 | xx市吾平町麓３４２８－１ |
５．施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当事業所との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。したがって以下のような事由がない限り，サービスを利用することができますが，仮にこのような事項に該当するに至った場合には，当該事業所との契約は終了し，契約者に退所していただくことになります。
（ １）中途解約•利用解約
契約の有効期間であっても，ご契約者から当事業所の退所を申し出ることができます。その場合には，退所を希望する日の７日前までにお申し出下さい。
６．非常災害対策
事業所は，非常災害その他緊急の事態に備え，必要な設備を備えるとともに， 常に関係機関と連絡を密にし，とるべき措置についてあらかじめ防災計画を作成し，防災計画に基づき，年２回契約者及び従業者等の訓練を行います。
７．事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には，ご家族，市町村，関係医療機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ，事故の状況や事故に際してとった処置について記録し ，賠償すべき事故の場合には，損害賠償を速やかに行います。
８．守秘義務に関する対策
事業者及び従業者は ，業務上知り得た契約者又はその家族の秘密を保守します。また，退職後においてもこれらの秘密を保守すべき旨を，従業者との雇用契約の内容としています。
９．契約者の尊厳
契約者の人権•プライバシー保護のため業務マニュアルを作成し，従業者教育を行います。
１０．身体拘束の禁止
原則として，契約者の自由を制限するような身体拘束を行わないことを約束します。ただし，緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には事前に契約者及びその家族へ充分な説明をし，同意を得るとともにその態様及び時間，その際の契約者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。
１１．重度化対応体制に係わる指針
①急性期における医師や医療機関との連携体制 ～ 長﨑内科
• ２４時間常時連絡できる体制を整備している。
• 看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。
• 看取りのための個室を確保している。
②入院期間中における食費や居室費及び管理費の取り扱いについて
• 食費の取り扱い | ～ | 入院期間中は食費の算定はしません。 |
• 居室費の取り扱い | ～ | 入院期間中においても居室費は算定します。 |
• 管理費の取り扱い | ～ | 入院期間中は管理費の算定はしません。 |
１２．看取りに関する考え方，本人及び家族との話し合いや意思疎通の方法等看取りに関する指針
①看取りに関する考え方
心身の状態が悪化し，介護が重くなった場合においても，その方が当事業所での生活を希望し，かつ家族の理解が得られ，さらに当事業所の体制が
その状態に対応できると判断されるときには，最期の看取りまで対応します。
②契約者本人•家族との話し合いや意思確認の方法について
•入居時において，緊急時の搬送医療機関等については意思を確認し，面談シートに記載します。また，ターミナルについて本人の意向が日常生活の中で聞かれた場合には個人シートに記載します。
•医療機関において，疾病からの回復が見込めず，治療に積極的な意義が認められないと判断された時は，本人及び家族に当事業所での体制を確認していただいた上で，その後のことについて話し合いを持ちます。
•本人及び家族が当事業所での生活を希望された場合，当該医療機関の医師看護師•ソーシャルワーカー等と話し合い，当事業所での生活についての適否を検討します。
③緊急時の看取りの実際について
•緊急時などにおいては， 隣接する特別養護老人ホームの看護師が２４時間常時連絡可能な体制をとり， 医療機関との連携を図ります。
•その方の状態に応じて， 可能な限りの必要な体制を確保することに努め， 必要な援助についての研修を適時行います。
１３．サービス内容に関する苦情
（ １）お客様相談•苦情担当
当事業所の提供している各サービスについてのご相談•苦情を承ります。
◎相談•苦情解決責任者
x x 者 xxxx
◎相談•苦情解決担当者
計画作成担当者 xxxxx
電 話 ０９９４－５８－５０５５
受付時間 毎日 ８ ：３０ ～ １７：３０
（ ２）苦情受付の報告•確認
苦情受付担当者が受け付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員に報告いたします。
（ ３）苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は申し出人と誠意をもって話し合い，速やかに解決を図るように努めます。その際は，苦情申し出人は第三者委員の助言や立会いを求めることができます。
•第三者委員による苦情内容の確認
•第三者委員による解決案の調整，助言
•話し合いの結果や改善事項等の確認
（ ４ ）当該事業所以外に，下記の相談•苦情窓口に苦情を伝えることができます。
所在地 | xx市共栄町２０番１号 | |
鹿屋市役所 | 電話番号 | ０ ９９４－３１—１１１６ |
高齢福祉課 | ＦＡＸ | ０ ９９４－４１－０７０１ |
受付時間 | ８ ：３０～１７：１５ | |
所在地 | 鹿児島市鴨池新町７番４号 | |
鹿児島県国民健康保険 | 電話番号 | ０ ９９—２０６—１０８４ |
団体連合会 | ＦＡＸ | ０ ９９－２０６－１０６８ |
受付時間 | ８ ：３０～１７：００ | |
鹿児島県社会福祉協議会 | 所在地 電話番号 ＦＡＸ 受付時間 | 鹿児島市鴨池新町１番７号 ０ ９９－２５７－３８５５ ０ ９９－２５１－６７７９ ８ ：３０～１７：００ |
（ ５）契約者の記録や情報の管理•開示について
関係法令に基づいて，契約者の記録や情報を適切に管理し，契約者の求めに応じて，その内容を開示します。また契約者及びご家族の情報の使用に関しては，あらかじめ別紙「個人情報に関する同意書」により同意の上， 使用させていただきます。
１４．損害賠償について
当事業所において，事業所の責任によりご契約者に生じた損害については，事業所は速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし，損害の発生については，ご契約者に故意又は過失が認められた場合には，ご契約者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には，事業所の損害賠償責任を減じさせていただきます。
令和 年 月 日
指定認知症対応型共同生活介護サービス提供にあたり，契約者に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明し交付しました。
事業所
住 所 xxxxxxxxxxx0000xx２
事業所名 社会福祉法人陵xx グループホーム陵幸xxxx代 表 者 理事長 x x x 能 印
説 明 者
氏 名 印
私は，契約書及び本書面により，事業所から認知症対応型共同生活介護サービスの重要事項の説明を受け同意しました。
契約者 住 | 所 | ||
氏 | 名 | 印 | |
身元引受人 | |||
氏 | 名 | 印 | |
住 | 所 | ||
電話番 | 号 | 続柄 | |
※身元引受人（家族）とは契約者の連帯保証人を意味し，利用料その他に係る一切の責任を負うものとする。