※岡山市ホームページＵＲＬ http://www.city.okayama.jp/

【平成２９年度】

特定調達契約に係る入札参加資格審査申請書提出要項

岡山市（水道局及び市場事業部を除く。）が発注する特定調達契約に係る入札に参加を希望する方は，次により，特定調達契約に係る入札参加資格審査申請書（以下「申請書」という。）を提出してください。

１ 次の各号のいずれかに該当する者はこの申請ができません｡

(１) 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当する者

(２) 岡山市税（当該市税に係る徴収金を含む。）を完納していない者

(３) 岡山市競争入札参加資格及び審査等に関する事項について第２条第１項第１号から第３号までの規定

（暴力団関係者，暴力的不法行為，独占禁止法違反，談合，贈賄，反社会的行為等に関する規定）に該当する者

(４) 岡山市競争入札参加資格及び審査等に関する事項について第２条第３項の規定（営業の承継に関する規定）に該当する者

(５) 岡山市競争入札参加資格及び審査等に関する事項について第５条に規定する有資格者名簿（以下「一般名簿等」という。）に登載がある者

２ 申請方法

持参のみ。（郵送による受付はいたしません。）

※必ず提出書類の内容について説明のできる方が持参してください。

３ 申請期間

参加を希望する入札案件の入札公告に定める期日まで。

（上記のうち，岡山市の休日を定める条例（xxx年市条例第４４号）に規定する休日を除く。）また，申請時間は，各日 午前９時～正午及び午後１時～午後５時１５分です。

４ 申請場所・問合せ先

岡山市北区大供一丁目１番１号（本庁舎５階） 岡山市財政局契約課

〔担当〕 管理係 電話（086）803－1194（直通） ＦＡＸ（086）803－1736

５ 資格審査結果

提出された書類を本市の審査基準に基づき審査し，資格を有すると認められた者は，特定調達契約に係る有資格者名簿（以下「特定調達名簿」という。）に登載されます。

なお，岡山市ホームページの特定調達名簿への掲載をもって名簿登載の通知といたしますので，ご確認ください。

※岡山市ホームページＵＲＬ xxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xx/

掲載場所： トップページ > 事業者情報 > 入札・契約 > 入札参加資格審査申請 >

業者情報［入札参加資格審査申請］ > 特定調達契約に係る有資格者名簿

６ 参加資格有効期間

特定調達名簿に登載された日から平成３０年３月３１日まで。

また，一般名簿等に登載された場合は，特定調達名簿から削除されます。

７ 申請において使用する言語

申請及び提出書類の記載は，日本語で行うこと。なお，提出書類のうち外国語で記載された事項については，日本語の訳文を付記又は添付すること。

1

８ 提出書類

N O	提出書類		対 象	摘 要
1	特定調達契約に係る入札参加資格審査申請書及び誓約書	原本	・全業者	・ 指定様式「特定調達契約に係る入札参加資格審査申請書及び誓約書」に必要事項を記入，押印。
2	暴力団排除に関する誓約書（兼同意書）	原本	・全業者	・ 指定様式「暴力団排除に関する誓約書（兼同意書）」に必要事項を記入，押印。
3	使用印鑑届又は 委任状（兼使用印鑑届）	原本	・全業者	・ 入札，契約の締結等を委任しない場合 指定様式「使用印鑑届」に必要事項を記入，押印。 ・ 入札，契約の締結等を代理人に委任する場合 指定様式「委任状（兼使用印鑑届）」に必要事項を記入，押印。
4	印鑑証明書	原本	・全業者	・ 申請月から３か月以内に取得（注）したもの。 ※ 個人業者は，代表者個人の印鑑証明書。 注) 申請月から3か月とは申請月より前の3か月となります。（以下同じ） （例：5月に申請する場合→証明日が2月1日以降のものであれば可）
5	滞納無証明書 （岡山市税）	原本	・本社又は委任先が岡山市内にある場合	・ 申請月から３か月以内に取得したもの。 ・ 指定様式「滞納無証明書交付申請書」で証明を受けたもの。 ※ 各区役所税務課，地域センター等で取得してください。
6	商業登記事項証明書	原本又は写し	・法人	・ 申請月から３か月以内に取得したもの。 ※ 「履歴事項全部証明書」を取得してください。 （「現在事項全部証明書」は不可。）
7	住民票	写し	・個人業者	・ 申請月から３か月以内に取得したもの。 ※ 代表者について，住民登録のある市町村で取得してください。
8	身分証明書	写し	・個人業者	・ 申請月から３か月以内に取得したもの。 ※ 代表者について，本籍地の市町村で取得してください。
9	登記されていないことの証明書	写し	・個人業者	・ 申請月から３か月以内に取得したもの。 ・ 後見登記等ファイルにxx被後見人，被保佐人，被補助人，任意後見契約の本人とする記録がないことを証明したもの。 ※ 代表者について，法務局で取得してください。
10	債権者登録申請書	原本	・全業者	・ 指定様式「債権者登録申請書」に必要事項を記入，押印。 ※ 該当分類は，「特定調達名簿」にチェックをしてください。

※フラットファイル等に綴じる必要はありません。

９ 注意事項

(１) 申請書は楷書で明瞭に記載してください。

(２) 申請書及びその添付書類に虚偽の記載をしている場合及び書類の不備，不足等がある場合は，

申請は受理されません。

(３) 日本国内に営業所を有しない者は，提出書類の NO.4 から NO.9 を省略することができます。 (４) 上記以外にも追加資料を求める場合があり，提出できないときは特定調達名簿に登載されない場合

があります。

(５) 特定調達名簿に登載された場合においても，当該入札の公告で定める参加資格がない者は入札参加できません。

(６) 特定調達名簿に登載された場合は，特定調達契約以外の入札及び見積りには参加できません。 (７) 申請書提出後，その申請事項に変更が生じた場合には，速やかに指定様式「岡山市競争入札参加資

格審査申請書変更届」及び添付書類を提出してください。

また，会社更生手続，民事再生手続等を申請した場合や指名停止事由に該当する事件，事故を起こした場合，行政処分等を受けた場合には，その旨を速やかに届け出てください。報告が著しく遅れた場合又は報告がない場合には，指名停止期間が加算されることがあります。

10 その他

特定調達名簿に登載された場合は，岡山市ホームページに「指定業者としての心得」を掲載していますので，必ずご確認ください。

また，制度改正及び発注情報等については岡山市ホームページでご案内しておりますので，随時ご確認ください。

2

参 考

地方自治法施行令(抄) (一般競争入札の参加者の資格)

第１６７条の４ 普通地方公共団体は，特別の理由がある場合を除くほか，一般競争入札に次の各号のいずれかに該当す

る者を参加させることができない｡

(1) 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者

(2) 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

(3) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第３２条第１項各号に掲げる者

２ 普通地方公共団体は，一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは，その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人，支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても，また同様とする。

(1) 契約の履行に当たり，故意に工事，製造その他の役務を粗雑に行い，又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。

(2) 競争入札又はせり売りにおいて，そのxxな執行を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し，若しくは不正の利益を得るために連合したとき。

(3) 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。

(4) 地方自治法第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。

(5) 正当な理由がなくて契約を履行しなかったとき。

(6) 契約により，契約の後に代価の額を確定する場合において，当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行ったとき。

(7) この項(この号を除く。)の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人，支配人その他の使用人として使用したとき。

（指名競争入札の参加者の資格）

第１６７条の１１ 第１６７条の４の規定は，指名競争入札の参加者の資格についてこれを準用する｡

岡山市個人情報保護条例(抄)

（定義）

第２条 この条例において，次の各号に掲げる用語の意義は，それぞれ当該各号に定めるところによる。

(7) 個人情報ファイル 保有個人情報を含む情報の集合物であって，次に掲げるものをいう。

ア 一定の事務の目的を達成するために特定の保有個人情報を電子計算機を用いて検索することができるように体系的に構成したもの

(受託者の責務)

第１８条 実施機関から保有個人情報の取扱いの委託を受けた者(以下「受託者」という｡)は，その業務の取扱いに当たって，漏えいの防止その他保有個人情報の保護に関して実施機関と同様の責務を負うものとする。

２ 実施機関は，保有個人情報の取扱いを委託しようとするときは，当該受託者に対し，保有個人情報の保護を図るため，当該取扱業務に係る保有個人情報の適切な管理について必要な措置を講じさせなければならない。

３ 前項の受託業務に従事している者又は従事していた者は，その業務に関して知り得た保有個人情報をみだりに他人に知らせ，不当な目的に利用し，又は正当な理由がないのに遺棄してはならない。

(派遣労働者の責務）

第１８条の２ 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律（昭和６０年法律第８８号）第

２６条に定める労働者派遣契約に基づき一定の役務を提供することを目的として実施機関へ派遣された者（以下「派遣 労働者」という。）は，その役務の提供に関して知り得た保有個人情報をみだりに他人に知らせ，不当な目的に利用し，又は正当な理由がないのに遺棄してはならない。派遣労働者でなくなった後においても同様とする。

（罰則）

第２４条 実施機関の職員若しくは職員であった者，第１８条の受託業務に従事している者若しくは従事していた者又は第１８条の２の派遣労働者若しくは派遣労働者であった者が，正当な理由がないのに，第２条第７号アに係る個人情報ファイル（その全部又は一部を複製し，又は加工したものを含む。）を提供したときは，２年以下の懲役又は１００万円以下の罰金に処する。

第２４条の２ 前条に規定する者が，重大な過失により，個人の秘密が記載された第２条第７号アに係る個人情報ファイルを提供したときは，１０万円以下の罰金に処する。

第２５条 第２４条に規定する者が，その業務又は役務の提供に関して知り得た保有個人情報を，自己若しくは第三者の不正な利益を図る目的で提供し，盗用し，又は遺棄したときは，１年以下の懲役又は５０万円以下の罰金に処する。

岡山市個人情報保護条例施行規則(抄) (業務の委託)

第１４条 実施機関は，保有個人情報の取扱いを委託しようとするときは，当該業務委託契約において，次に掲げる事項を明記しなければならない｡

(1) 個人情報の機密保持及び事故防止に関する事項

(2) 受託者としての個人情報の保護義務及び責任に関する事項

(3) 受託業務に従事する者の守秘義務に関する事項

(4) 再委託の禁止に関する事項

(5) 委託目的以外の個人情報の収集，保管及び利用並びに第三者への提供の禁止に関する事項

(6) 個人情報の複写及び複製の禁止に関する事項

(7) 個人情報の記録の授受，搬送，保管及び廃棄に関する事項

２ 実施機関は，保有個人情報の取扱いを委託しようとするときは，当該受託者に対し，条例第２４条から第２５条までの罰則規定について，認知させるものとする。

3

【平成２９年度登載用】

特定調達契約に係る入札参加資格審査申請書及び誓約書

岡山市長 様

岡山市（水道局及び市場事業部を除く。）が発注する特定調達契約に係る一般競争入札に参加したいので，次のとおり事実に基づき記載した入札参加資格審査申請書を提出します。

また，下記事項を遵守することを誓約するとともに，万一これらに違反する行為があったときは，どのような処分を受けても異議を申しません。

1 入札，契約等について談合等不正行為をしないことはもちろん，関係法規を遵守し，xxに従い誠実にこれを履行します。

2 業務に関し個人情報等を扱うときは，岡山市個人情報保護条例（平成12年市条例第34号）に基づき機密保持，事故防止等に努めます。

平成 年 月 日

申請者 （本社 ）	フリガナ				（実印）
	商号又は名称 代表者職氏名
	所在地	〒	x x 府 県
	電話番号			ＦＡＸ番号
	消費税届		課税事業者	免税事業者

※法人は商業登記上の本店所在地，個人業者は店舗等の所在地

契約締結先 （該当する方に○を記入）	・委任なし（本社契約）
	・委任あり（本社以外で契約）

参加希望入札	件 名
	開札予定日時

この申請の担当者 氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 連絡先電話番号

							受付印
（契約課処理欄） 受付	書類確認	入力			入力確認
過去に登録あり	※停止又は留保・・・・	無	・	有（		）
（一般・特定調達・小修繕）	※登録等の内容（					）
受付番号		相手方番号

【岡山市競争入札参加資格審査】

暴力団排除に関する誓約書（兼同意書）

私は，岡山市暴力団排除基本条例（平成２４年市条例第３号。以下「条例」という。）に基づき，条例の趣旨を理解した上で，岡山市が行う公共事業その他の市の事務事業により暴力団（条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）を利することとならないように，下記の事項について誓約します。

これらの事項と相違することが判明した場合には，入札参加資格の取り消しや契約解除等，岡山市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

なお，誓約事項の確認等のために，岡山市が岡山県警察本部等に対し照会を行うことについても同意します。

記

１ 次に掲げる者が暴力団員（条例第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）ではないこと及び暴力団員を次に掲げる者として新たに選任しないこと。

（１）法人である場合 代表者及び役員

（２）個人事業主である場合 代表者

２ １の各号に該当する者が暴力団及び暴力団員と社会的に非難される関係を有していないこと。

３ 使用人として，暴力団員を雇用していないこと及び新たに雇用しないこと。

４ 暴力団及び暴力団員が実質的に経営に参加していないこと。

５ １から４までのすべてを満たす者を下請負人とすること。

平成 年 月 日

岡 x x x x

本 社 所 在 地商号又は名称代表者職氏名

（実印）

使用印鑑届

平成 年 月 日

岡山市長 様

〒    

本 社 所 在 地商号又は名称

代表者職氏名

実 印

下記の印鑑を入札，見積りへの参加，契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用します。

記

【 該当部門 】辻 建設工事 x xxxx 辻 役務 辻 物品（原材料） 辻 食料品

■ 特定調達名簿 x xxx業者名簿

使用印 ※

※ 使用印は，債権者登録で使用する印と同一であること。

また，代表者役職印又は個人印であること。（会社印は不可）

※ 複数部門に登録があり，締結先が同じ部門については，同じ印とすること。

岡山市長 様

委任状（兼使用印鑑届）

平成 年 月 日

〒

本 社 所 在 地商号又は名称

代表者職氏名

実 印

岡山市との契約等に係る権限を，次回変更届が受付されるまで，次のとおり委任します。また，下記の受任者印を入札，見積りへの参加，契約の締結並びに代金の請求及び受領の

ために使用します。

記

【該当部門】 辻 建設工事 x xxxx 辻 役務 辻 物品（原材料） 辻 食料品

■ 特定調達名簿 x xxx業者名簿

〒

１ 委任先所在地

２ 委任先名称

３ 受任者職氏名

４ 委任先電話番号 （ ） －

５ 委任先FAX番号 （ ） －

６ 委任事項

受任者印 ※

（使用印）

	建	設	工	事	物食小	料修	品品繕
	コ	ン	サ	ル
	役			務
	特	定	x	x
1	○				○			入札（見積）に参加する権限
2	○				○			入札（見積）参加に係る復代理人を選任する権限
3	○				○			契約を締結する権限
4	○				○			代金の請求及び受領の権限
5	○				○			契約保証人となる権限
6	○							共同企業体に関する一切の権限
7	○				○			その他契約締結及び履行に関する一切の権限

※ 受任者印（使用印）は，債権者登録で使用する印と同一であること。また，代表者役職印又は個人印であること。（会社印は不可）

※ 複数部門に登録があり，締結先が同じ部門については，同じ印とすること。

様式第１７号（第８０条関係）

債権者番号 指定業者以外指定業者 建設工事コンサル役務 物品・食料品 小修繕	担	当	課（℡：	）	会	計	課	使	用	欄
	課 名			入力者	確定者		確認者		受 付 印
	1．下記の口座は，債権者が保有する口座に相違ないことを確認しました。 2．債権者の申し出により，証拠書類添付の上，変更の申請をします。 課長 印

岡 山 市 長 様

債 権 者 登 録 申 請 書

岡山市からの支払金は下記の口座に振り込みくださるよう下記事項確認のうえ依頼します。

新規・変更 （ 社名 支店名 住所 代表者 肩書 電話番号 使用印 振込口座 工事前金払口座 ） 旧社名・支店名 （ ）
該当分類	指定業者以外 指定業者 物品（原材料） 小修繕業者名簿 建設工事 食料品 特定調達名簿 ＊複数に該当する場合は， 測量、建設コンサルタント業務等 障害者優先調達名簿 複数にチェックしてください 役務
住 所	〒	電話（ ） －
	都道府県
社 名 ま・た支は店個名人・名団 体名	（フリガナ）			使 用 印
	（生年月日： 年 月 日） ※生年月日は，源泉徴収票の発行に必要な場合に記入してください。
代表者	肩書	代表者名
申請者振込口座	銀行・金庫 店 組合・農協 所	普通	口座番号
		当座
	通帳名義	フリガナ（フリガナを必ずつけてください）

下記は，建設工事またはコンサルの指定業者で，前金払口座を登録する場合のみ記入してください。

工事前金払口座		銀行・金庫組合・農協	店所	普 通	口座番号
	通帳名義	フリガナ（フリガナを必ずつけてください）
		※西日本建設業保証㈱等への届出口座を記入してください。

記入上の注意

（１） 訂正する場合は，二本線で消した上に使用印を押印してください。修正液，捨印での訂正はできません。

（２） 申請書は原則として，各担当課へ提出してください。

（３） 指定業者で岡山市との契約等に係る権限を委任する場合は，委任先の内容を記入してください。

（４） 使用印は契約課へ届け出た使用印または請求印を押印してください。