施 設 名 称 ローズヴィラ水戸 施 設 の 類 型及 び表 示 事 項 介護付有料老人ホーム(一般型特定施設入居者生活介護)居住の権利形態：利用権方式利用料支払方式：一時金方式入居時の要件：入居時自立・要支援・要介護 介 護 保 険：茨城県指定介護保険特定施設茨城県指定介護予防特定施設介護居室区分：全室個室要 介 護にかかわる職員体制：将来にわたり ２．５：１以上 介 護 保 険 の指定居宅サービスの指定 ・茨城県指定第 0870100732 号（平成 12 年 3 月 10...
ロ ー ズ ヴ ィ ラ 水 戸 入 居 契 約 書
表題部記載の契約当事者である「入居者」と「事業者」は、両者の間において、以下の条項に基づく標記契約
（以下「本契約」という。）を締結します。
この証として、当事者は本契約書 2 通を作成し、記名捺印の上、各自その 1 通を保有します。
表題部
（１）契約の開始年月日
契約締結日 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
入居予定日 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
（２）契約当事者の表示
入居者名 | 入居者１ 氏名： （男・女） (明治・大正・昭和 入居者２ 氏名： （男・女） (明治・大正・昭和 | 年 年 | 月 月 | 印 日生まれ) 印 日生まれ) |
目的施設設置事業者名 | （以下「事業者」という） 住 所： 法 人 名：代表者名： | 印 |
（３）上記（２）「契約当事者」以外の関係者の表示
身元引受人 （本契約第３６条に定める） | 入居者の身元引受人１： 住 所 氏 名： 印 入居者の身元引受人２： 住 所 氏 名： 印 |
返還金受取人 （本契約第３９条に定める） | 入居者の返還金受取人： 住 所 氏 名： 印 |
契約当事者以外の同居の第三者 （本契約第４１条に定める） | 住 所： 氏 名： 印 (男･女) (明治・大正・昭和・平成 年 月 日生まれ)入居者との間柄： 予定される同居の時期： |
契約立会人等の第三者 （該当者がある場合には署名を求める） | １．住 所： 氏 名： 印入居者との間柄： 配偶者・身元引受人・家族（具体的に ） 生活支援員・ その他（具体的に ） ２．住 所： 氏 名： 印入居者との間柄： 配偶者・身元引受人・家族（具体的に ） 生活支援員・ その他（具体的に ） |
（４）目的施設（表題部記載の契約締結日現在）
施 設 名 称 | ローズヴィラ水戸 |
施 設 の 類 型及 び 表 示 事 項 | 介護付有料老人ホーム(一般型特定施設入居者生活介護)居住の権利形態：利用権方式 利用料支払方式：一時金方式 入居時の要件：入居時自立・要支援・要介護 介 護 保 険：茨城県指定介護保険特定施設 茨城県指定介護予防特定施設介護居室区分：全室個室 x x 護にかかわる職員体制：将来にわたり ２．５：１以上 |
介 護 保 険 の指定居宅サービスの指定 | ・茨城県指定第 0870100732 号（平成 12 年 3 月 10 日指定）特定施設入居者生活介護事業者 ・茨城県指定第 0870100732 号(平成 18 年 4 月 1 日指定) 介護予防特定施設入居者生活介護事業者 |
開 設 年 月 日 | 昭和 62 年 12 月 1 日 |
所 在 地 | 〒３１０－０９０３ 水戸市堀町１４４４－１ |
敷 地 概 要 （ x x 関 係 ） | 19,694.4 ㎡、事業主体 財団法人 安寿苑土地所有者：財団法人安寿苑、xxxxx 土地賃貸契約 契約期間 60 年（昭和 59 年 7 月 1 日契約） |
建 物 概 要 （ x x 関 係 ） | 《一般居室棟》延べ床面積 6,329.12 ㎡ 鉄筋コンクリート造地上 5 階建、3 階建事業主体所有（抵当権付き） 竣工 昭和 62 年 11 月 25 日 《介護居室棟》延べ床面積 4,003.46 ㎡ 鉄筋コンクリート造地上 4 階建 事業主体所有（抵当権付き） 竣工 平成 16 年 6 月 10 日 |
一 般 居 x x 、一 x x 護 室 の 概 要 | 居室及び定員 一般居室棟 80 室（1 人部屋 60 室、2 人部屋 20 室）定員 100 名 32.25 ㎡～56.34 ㎡ (最多室 40.53m2 36 室) 一時介護室 3 室(1 人部屋 2 室、2 人部屋 1 室) 定員 4 名 15.9 ㎡、20.47 ㎡、32.25 ㎡ |
介 | 護 居 | 室 | 棟 | の 概 | 要 | 居室及び定員 介護居室棟 42 室（全個室） 定員 42 人 22.2 ㎡～26.47 ㎡ (最多室 22.8m2 17 室) |
共 | 用 | 施 | 設 | 概 | 要 | 《一般居室棟》エントランス／ダイニングルーム：170 ㎡（51.5 坪）／多目的ホール（機能訓練室と共用）：110.47 ㎡（33.5 坪）／コインランドリー／大浴場（男女別、車椅子専用介護浴槽）／健康管理室／一時介護室（３室・４床）／エレベーター（2 基）／ばら園・菜園・花壇・多目的広場・散歩道／専用駐車場（有料） 《介護居室棟》多目的ホール／理美容室（実費負担）／視聴覚コーナー（映画・音楽）／喫茶コーナー（自己負担）／食堂／談話コーナー／和室コーナー／浴室（一般浴室・特浴槽）／ボランティア室／機能回復訓練室／健康管理室／健 x相談コーナー／霊xx(有料)／エレベーター(1 基) |
（５）入居者が居住する居室（表題部記載の契約締結日現在）
階 | 層 ・ 居 x x | 号 | 棟 | 階 号室 | |||||||
一般居室棟・介護居室棟の別 | 一般居室棟 | ・ | 介護居室x | ||||||||
x | 室 タ イ | プ | タイプ | ||||||||
居 | 室 x | x | ㎡ | ベ ラ | ン | ダ | x | x | ㎡ | ||
付 | 属 設 備 | 等 | 《一般居室棟》トイレ・浴室・ミニキッチン・緊急通報装置・テレビ回線・外線電話回線有り 《介護居室棟》シャワー付きトイレ・緊急通報装置・テレビ回線有り | ||||||||
（６）入居までに支払う費用の内容
入居一時金 | 総額 万円 内、 基本入居金分 万円 加算入居金分 万円 (入居者が 2 名である場合の加算額) | |||||
使途及び算定根拠 | ・入居者が居住する居室及び入居者が利用する共用施設等の費用として、終身にわたって受領する家賃相当費用 ・地代、建設費、修繕費、借入利息、管理事務費等を基礎とし、近傍家賃、 及び想定居住期間等を勘案し算出。 | |||||
支払方法 | 事業者に対して以下の方法で支払う。 《一般居室棟》 （１）１０年方式選択の場合 | |||||
第１回（申込金） 円 第２回（内 金） 円 第３回 円 | 平成平成平成 | 年年年 | 月月月 | 日日日 | ||
（２）５年方式選択の場合 | ||||||
第１回（申込金） 円 第２回（内 金） 円 第３回 円 | 平成平成平成 | 年年年 | 月月月 | 日日日 | ||
（３）１年方式選択の場合 | ||||||
第１回（申込金） 円 第２回（内 金） 円 第３回 円 | 平成平成平成 | 年年年 | 月月月 | 日日日 | ||
但し、１年方式で 1 年を越えて契約を継続する場合 平成 年 月～平成 年 月まで、 毎年 円支払う。 平成 年 月からは追加金はなし。 《介護居室棟》 （１） ５年方式選択の場合 第１回（申込金） 円 平成 年 月 日 第２回（内 金） 円 平成 年 月 日 第３回 円 平成 年 月 日 （２）３年方式選択の場合 第１回（申込金） 円 平成 年 月 日 第２回（内 金） 円 平成 年 月 日 第３回 円 平成 年 月 日 （３）1 年方式選択の場合 第１回（申込金） 円 平成 年 月 日 第２回（内 金） 円 平成 年 月 日 第３回 円 平成 年 月 日但し、１年方式で 1 年を越えて契約を継続する場合 平成 年 月～平成 年 月まで、 毎年 円支払う。 平成 年 月からは追加金はなし。 | ||
入居一時金にかかる想定居住期間 （以下「入居金償却期間」という） | 《一般居室棟》（１０年方式選択の場合）120 か月（１０年） （ ５年方式選択の場合） 60 か月（ ５年） （ １年方式選択の場合） 12 か月（ １年） 《介護居室棟》（ ５年方式選択の場合） 60 か月（ ５年） （ ３年方式選択の場合） 36 か月（ ３年） （ １年方式選択の場合） 12 か月（ １年） | |
入居金償却期間の起算日 | 平成 年 月 日 （入居者が２人いる場合の加算入居金の起算日を別に定める場合）加算入居金につき、 平成 年 月 日 |
入 居 一 時 金 に か か る 考 え 方 | 入居金償却期間 | 男女各 70 歳の平均余命期間等を勘案して居住期間を想定し、入居金の償 却期間を決定する。 | |
返還対象分及び一時金返還債務の保全方法 | ・一般居室棟の１０年方式、介護居室棟の５年方式の場合は、入居金償却期間内に施設を使用するための費用の前受け分として、入居一時金の ９５％相当額を、また、一般居室棟の１年方式、５年方式及び介護居室棟の１年方式、３年方式は全額を無利息の預り金とします。 ・本契約に基づく利用月毎に、事業者は預り金より当該月の施設使用の費用を徴収します。 ・入居金償却期間内に本契約が終了する場合は、下記｢返還金の算定方法｣により預り金残額を返還します。 ・一時金の返還債務の保全措置については、入居者基金制度を利用します。 | ||
非返還対象分 | 一般居室棟の１０年方式、介護居室棟の５年方式は、目的施設を利用する権利の対価として、入居一時金の５％相当額をただちに事業者は取得します。一般居室棟の１年方式、５年方式、介護居室棟の１年方式、３年方式の 場合は全額無利息の預り金と致しますので非返還対象分はございません。 | ||
返還金の算定方法 | 《一般居室棟》 ・10 年方式選択の場合 （入居者が１人の場合であって契約が終了した場合） ・入居金償却期間内の場合 基本入居金分×0.95×(120 ヶ月－経過月数)／120 ヶ月 ・入居金償却期間を超える場合 返還金はありません。入居金の追加徴収は行いません。 （入居者が２人の場合であってその一方が死亡又は退去した場合） ・入居金償却期間内の場合 加算入居金分×0.95×(120 ヶ月－経過月数)／120 ヶ月 ・入居金償却期間を超える場合 返還金はありません。入居金の追加徴収は行いません。 ・５年方式選択の場合 （入居者が１人の場合であって契約が終了した場合） ・入居金償却期間内の場合 基本入居金分×(60 ヶ月－経過月数)／60 ヶ月 ・入居金償却期間を超える場合 返還金はありません。入居金の追加徴収は行いません。 （入居者が２人の場合であってその一方が死亡又は退去した場合） ・入居金償却期間内の場合 加算入居金分×(60 ヶ月－経過月数)／60 ヶ月 ・入居金償却期間を超える場合 | ||
返還金はありません。入居金の追加徴収は行いません。 | |||
・１年方式選択の場合 | |||
（入居者が１人の場合であって契約が終了した場合） | |||
・入居金償却期間内の場合 | |||
基本入居金分×(12 ヶ月－経過月数)／12 ヶ月 | |||
・入居金償却期間を超える場合 | |||
返還金はありません。入居金の追加徴収は行いません。 | |||
《介護居室棟》 ・ ５年方式選択の場合 ・入居金償却期間内の場合 基本入居金分×0.95×(60 ヶ月－経過月数)／60 ヶ月 ・入居金償却期間を超える場合 返還金はありません。入居金の追加徴収は行いません。 |
・３年方式選択の場合 ・入居金償却期間内の場合 基本入居金分×(36 ヶ月－経過月数)／36 ヶ月 ・入居金償却期間を超える場合 返還金はありません。入居金の追加徴収は行いません。 ・１年方式選択の場合 ・入居金償却期間内の場合 基本入居金分×(12 ヶ月－経過月数)／12 ヶ月 ・入居金償却期間を超える場合 返還金はありません。入居金の追加徴収は行いません。 | |||
短期解約特例の場合の１日当り利用料 | 本契約第４５条に規定する目的施設の１日当りの利用料は、 円です。 | ||
消費税 | 税法に則り消費税は非課税 | ||
（７）入居後に支払う費用の概要（表題部記載の契約締結日現在）
月払いの利用料 | ||||
日割計算で支払われる費用に ついての計算起算日 | 平成 年 月 日 | |||
支払方法 | 管理規程に定める | |||
内訳 | 管理費 | 《一般居室棟》月額 87,675 円/1 人 又は 月額 139,125 円/２人 《介護居室棟》月額 100,800 円/1 人 | ||
使途 | 《一般居室棟》 事務管理部門の人件費・事務費、要支援者及び要介護者以外の入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費、共用施設等の維持管理費 《介護居室棟》 事務管理部門の人件費・事務費、共用施設等の維持管理費。 | |||
食費 | （1 日 3 食で 30 日の場合） 《一般居室棟》月 52,590 円/1 人、月 105,180 円/2 人 《介護居室棟》月 56,700 円/1 人 | |||
介護保険給付対象外費用 （原則都度払いであるが、月 単位にまとめて徴収することがある） | 入居者の個人的な希望及び個別選択的な個別介護サービスの利用料 （介護サービス等の一覧表「別途利用料を徴収して実施するサービス」に対応した利用料） | |||
光熱水費 | 入居者が居住する居室内の光熱水費、電話代等は別途実費負担 | |||
家賃相当額 | 入居一時金に含むため不要 | |||
その他 | 介護用品費は別途実費負担。駐車場使用料等有料利用に関するものについては、「月払い費用及び使用料一覧表」に示されています。 | |||
介護保険に係る利用料及び利用者 負担分 | 介護保険法令等による利用料及び利用者負担分については、別途、特 定施設入居者生活介護利用契約書に規定されています。 | |||
消費税 | 税法に則り消費税を負担。（注．金額は総額表示となっております。） | |||
第１章 x x
（目的）
第１条 事業者は、入居者に対し、老人福祉法、介護保険法、その他関係法令、茨城県有料老人ホーム設置運営指導指針及び社団法人全国有料老人ホーム協会が定める倫理綱領を遵守し、本契約の定めに従い、入居者に対し以下の号に掲げる目的施設を終身にわたり利用する権利と、各種サービスを提供します。
一 表題部(４)記載の目的施設の利用二 本契約第４条に定める各種サービス
２ 入居者は、本契約の定めを承認すると同時に、事業者に対し、本契約に定める入居一時金の前払いと各種サービスの提供に係る費用の支払いに同意します。
３ 本契約の履行に際し、事業者は、入居者が要支援又は要介護認定を受け介護保険法その他の法令（以下「介護保険法令等」という。）に定める「介護予防特定施設入居者生活介護」又は「特定施設入居者生活介護」(以下、「指定特定施設入居者生活介護等」といいます。) を受けるに至った場合は、介護保険法令等の規定を遵守してサービスを提供します。
（目的施設の表示）
第２条 入居者が居住する居室及び他の入居者と共用する施設(以下、「目的施設」といいます。) は、表題部 (４)に定めるとおりとします。
（終身利用権）
第３条 入居者は、本契約第２８条第一号の他は、同条第二号又は第三号に基づく契約の終了がない限り、本契約の規定に従い、入居一時金等を前払いして、居住を目的として、目的施設を終身にわたり利用することができます。
２ 入居者は、目的施設の全部又は一部についての所有権を有しません。
３ 入居者は、長期不在又は入院中においても、目的施設の利用権を保有します。
４ 入居者は、第三者に対して、次に掲げる行為を行うことはできません。一 居室の全部又は一部の転貸
二 目的施設を利用する権利の譲渡
三 他の入居者が居住する居室との交換 四 その他上記各号に類する行為又は処分
（各種サービス）
第４条 事業者は、入居者に対して、前条第１項に定める利用権に付帯する権利として、次に掲げる各種サービスを提供します。
一 介護（要支援者及び要介護者に対しては、「指定特定施設入居者生活介護等」の提供を含む）二 健康管理
三 食事の提供
四 生活相談、助言五 生活サービス 六 レクリエーション
七 その他の支援サービス
２ 事業者は、入居者のために、医師に対する往診の依頼、通院の付き添いや入院の手続き代行等受療の援助は行いますが、介護サービスとして治療行為は行いません。なお、医療を受けるにあたって医療に要する費用は、差額ベッド代等の医療保険の給付対象とならない費用を含めてすべて入居者の負担となります。
３ 入居者は、第三者に対して、次に掲げる行為を行うことはできません。一 本契約に基づくサービスを受ける権利の全部又は一部の譲渡二 その他上記に類する行為又は処分
（管理規程）
第５条 事業者は、本契約の詳細等を規定する管理規程を作成し、入居者・事業者共にこれを遵守するものとします。
２ 前項の管理規程は、本契約に別に定める事項のほか、当該各号の項目を含んだものとします。一 居室数及び入居者の定員
二 本契約に定める各種サービスの内容及びその費用負担の内訳
三 入居者が医療を要する場合の対応及び協力医療機関及び協力歯科医療機関の名称及び所在地・交通の便、診療科目及び具体的協力内容等
四 事故・災害並びに入居者の急病・負傷の場合の具体的対応方法、及び、定期的に行われる訓練等の内容
３ 管理規程は、本契約の趣旨に反しない範囲内で、事業者において改定することができるものとします。この場合、事業者は、本契約第８条（運営懇談会）に定める運営懇談会の意見を聴いたうえで行うものとしま
す。
（施設の管理、運営、報告及び地域との協力）
第６条 事業者は、施設長その他必要な職員を配置して、目的施設の維持管理を行うとともに本契約に定める各種サービスを提供し、入居者のために必要な諸業務を処理して施設の運営を行います。
２ 事業者は、以下に掲げる事項に関して帳簿を作成し、２年間保存します。一 一時金、利用料その他入居者が負担する費用の受領の記録
二 入居者に提供した本契約第４条に規定するサービスの内容
三 緊急止むを得ず行った身体拘束の態様、理由、時間その際の入居者の心身の状況四 第４条のサービスの提供に関して生じた入居者及び家族の苦情の内容
五 第４条のサービスの提供により、入居者に事故が発生した場合の状況及び採った処置の内容 六 第４条のサービスの提供を他の事業者に委託した場合、当該事業者の名称、所在地、契約の内
容及びその実施状況
３ 事業者は、入居者に対し、次に掲げる事項を報告するものとします。
一 毎会計年度終了後４か月以内に行う事業者の前年度決算の報告
二 過去１年以内の時点における目的施設の運営状況、年間の入退去者数及び入居期間の分布状況を含む入居者の状況、一時金返還債務の保全状況、要支援者・要介護者の状況、サービスの提供状況、管理費・食費等の収支状況、施設全体の職員数・人員配置・勤務形態・職員の資格保有の状況等
４ 事業者は、施設の運営とサービスの提供にあたっては、地域及び地域住民との交流を図り、地域との連携に努めるとともに、地方自治体が実施する相談又は苦情処理等の事業に協力するよう努めます。
（入居者の権利）
第７条 入居者は、本契約に基づいて提供されるすべてのサービスについて、次の各号に掲げる権利を有します。入居者は、これらの権利を行使することにより、事業者から不利益な取扱いを受けたり、差別的待遇を受け ることはありません。
一 入居者はサービスの提供においてプライバシーを可能なかぎり尊重される
二 入居者は、希望すれば自己に関する健康や介護の記録（ただし、医師が管理する診療記録は除く）を閲覧することができるが入居者以外の者がその閲覧を要求しても、入居者の同意がないかぎり閲覧させることはない
入居者の写真、身上や健康に関する記録は、法令等による場合を除き、入居者の意思に反して外部に公開されることはない
三 入居者は、自己が選ぶ医師や弁護士その他の専門家といつでも相談することができる。ただし、その費用は入居者が負担する
四 入居者は、緊急やむをえない場合をのぞき、身体的拘束その他行動を制限されることxxx
x 入居者は、施設での運営に支障がないかぎり、入居者個人の衣服や家具備品をその居室内に持ち込むことができる
六 入居者は、事業者及び事業者の提供するサービスに対する苦情に関して、いつでも事業者に直接申し出ることができるとともに、社団法人全国有料老人ホーム協会その他の機関、行政機関に対して
申し出ることができる
（運営懇談会）
第８条 事業者は、本契約の履行に伴って生ずる諸種の問題に関し、意見交換の場として運営懇談会を設置します。
２ 事業者は、前項の運営懇談会について、管理規程等に、次に掲げる項目を含む詳細を定めるものとします。
一 会の構成メンバーの詳細
二 外部からの運営への点検に資する、事業者側関係者及び入居者以外の第三者的立場にある構成メンバーの有無
三 要支援又は要介護状態にある入居者の身元引受人等に対する連絡方法等
（苦情処理）
第９条 入居者は、事業者及び事業者が提供するサービスに関して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、前項による苦情受付の手続き及び記録方法等について管理規程等で定め、入居者からの苦情等の適切な解決に努めます。
３ 事業者は、入居者から、本条第１項に基づく苦情申立に対応する責任者をあらかじめ定め、入居者からの苦情申立に迅速かつ誠実に対応します。
４ 事業者は、入居者が苦情申立等を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いをすることはありません。
（賠償責任）
第１０条 事業者は、本契約に基づくサービスの提供にあたって、万一、事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、直ちに必要な措置を講ずるとともに、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に対して損害の賠償を行います。ただし、入居者側に故意又は重大な過失がある場合には賠償額を減ずることがあります。
２ 事業者は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録をします。
（秘密保持）
第１１条 事業者は、業務上で知り得た入居者及びその家族に関する秘密並びに個人情報については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、入居者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合又は入居者の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後も、第三者に漏らすことはありません。
第２章 提供されるサービス
（介護）
第１２条 事業者は、提供する介護予防又は介護(以下、「介護等」といいます。)の具体的な内容、介護等を提供する場所、介護等を提供する職員等については、本契約書、管理規程及び重要事項説明書等において明確に示し、それに基づいて、入居者に対し介護等を提供します。
一 入居者に提供される介護等の具体的内容 ア 介護等が提供される場合の心身の状態
イ 提供される入浴・排泄・食事等の介護、その他日常生活上の支援又は世話、機能訓練及び療養上の世話の内容
ウ 個別機能訓練の実施及びその内容二 入居者に介護等が提供される場所
三 入居者に介護等を提供する介護職員・看護職員等の職員の配置状況四 夜間の看護体制
２ 事業者は、入居者に対してより適切な介護等を提供するために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内において変更する場合があります。
３ 事業者は、本条第１項及び前項の判断を行い、一時介護室において介護等を行う場合は、次の各号に掲げるすべての手続きをとるものとします。それぞれの手続きは書面にて確認します。
一 事業者の指定する医師の意見を聴く二 入居者の意思を確認する
三 入居者の身元引受人等の意見を聴く
４ 事業者は、介護居室棟への住み替え等、居室の住み替えにより、入居者の権利や利用料金等に関し本契約に重大な変更が生じる場合は、前項に加えて次の各号に掲げるすべての手続きを行います。それぞれの手続きは書面にて確認します。
一 緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける
二 住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び身元引受人等に説明を行う
三 入居者又は身元引受人の同意を得る
四 入居者は一般居室の明け渡し及び原状回復を行う。
５ 事業者は、入居者が要支援又は要介護認定を受け、「指定特定施設入居者生活介護等」サービスの提供を受けるにいたった場合には、入居者と別に定める特定施設入居者生活介護利用契約を締結することにより、前１項から４項の事項及びその他の事項に関して介護保険法上必要な利用者及び事業者の権利義務を明確にします。
（健康管理）
第１３条 事業者は、入居者の日常の健康状態に留意すると同時に、次に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づいて入居者が健康を維持するように助力します。
一 入居者が１年に２回の定期健康診断を受けうる機会を設ける
二 医師又は看護師等による健康相談及び医師による健康診断を実施する
三 協力医療機関・協力歯科医療機関を定めるとともに、その具体的協力内容を文書で定める
四 入居者が罹病、負傷等により治療を必要とする場合には、医療機関・歯科医療機関又は目的施設において医師による必要な治療が受けられるよう、医療機関・歯科医療機関との連絡・紹介・受診手続・通院介助等の協力を行う
（食事）
第１４条 事業者は、次に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づいて入居者に食事を提供します。一 事業者は、原則として施設内の食堂において、毎日入居者に１日３食の食事を提供する体制を
整える
二 事業者は、栄養士その他の食事の提供に必要な職員を配置する
三 事業者は、事業者が指定する医師又は入居者の治療を担当する医師の特別の指示がある場合には、その指示により特別の食事を提供する
２ 入居者は、一般居室において、居室にある調理設備を利用して自ら調理すること（以下本項において
「自炊」という。）ができます。ただし、事業者は、入居者の自炊が衛生上又は健康上相当でない場合は、医師の意見を聴いて、入居者の自炊を制限し若しくは中止するよう入居者に対し要請することができるものとします。
３ 介護居室棟においては、調理することはできません。
（生活相談、助言）
第１５条 事業者は、次に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づいて入居者に生活全般に関する諸問題について、相談や助言を行います。
一 事業者が、一般的に対応や照会ができる相談や助言
二 専門的な相談や助言のために事業者が入居者に紹介できる専門家や専門機関の概要と、これらを利用する場合の費用の概要
（生活サービス）
第１６条 事業者は、次に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づいて入居者に各種の生活サービスを提供します。
一 事業者が一般的に対応できる、入居者の生活必需品の購入、代金の立替払い、公租公課等の納付の代行、官公署等への届出や手続きの代行等の内容
二 身元引受人等への連絡
（レクリエーション等）
第１７条 事業者は、次に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づいて入居者に運動、娯楽等のレクリエーション等を提供します。
一 事業者が施設内において一般的に対応できる、運動・娯楽等のレクリエーションの内容
二 事業者が紹介できる施設外のレクリエーション等の概要と、これを利用する場合の費用の概要
（その他の支援サービス）
第１８条 事業者は、次に掲げる事項の詳細を管理規程等に定め、それに基づいて本契約に定める前条までのサービス以外の支援サービスを提供します。
一 事業者が施設において一般的に対応できる、その他の支援サービスの具体的内容
第３章 使用上の注意
（使用上の注意）
第１９条 入居者は、目的施設及び敷地等の利用方法等に関し、その本来の用途に従って、善良な管理者の注意をもって利用するものとします。
（禁止又は制限される行為）
第２０条 入居者は、目的施設の利用にあたり、目的施設又はその敷地内において、次の各号に掲げる行為を行うことはできません。
一 銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有毒物等の危険な物品等を搬入・使用・保管する二 大型の金庫、その他重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付ける
三 排水管その他を腐食させるおそれのある液体等を流す
四 テレビ・ステレオ等の操作、楽器の演奏その他により、大音量等で近隣に著しい迷惑をあたえる五 猛獣・毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動植物を飼育する
六 鑑賞用の小鳥、魚、犬、猫等の動物を目的施設又はその敷地内で飼育する
２ 入居者は、目的施設の利用にあたり、事業者の承諾を得ることなく、次の各号に掲げる行為を行うことはできません。また、事業者は、他の入居者からの苦情その他の場合に、その承諾を取り消すことがあります。
一 居室及びあらかじめ管理規程に定められた場所以外の共用施設又は敷地内に物品を置く二 目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・宣伝・広告等の活動を行う
三 目的施設の増築・改築・移転・改造・模様替え、居室の造作の改造等を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置する
四 管理規程等において、事業者がその承諾を必要と定めるその他の行為を行う
３ 入居者は、目的施設の利用にあたり、次に掲げる事項については、あらかじめ事業者と協議を行うこととします。事業者は、この場合の基本的考え方を管理規程等に定めることとします。
一 入居者が居室を不在にする場合の、居室の保全、連絡方法、各種費用の支払とその負担方法
二 入居者が第三者を付添・介助・看護等の目的で居室内に居住させる場合の、各種費用の支払とその負担方法
三 事業者が入居者との事前協議を必要と定めるその他の事項
４ 入居者が、第１項から第３項の規定に違反もしくは従わず、事業者又は他の入居者等の第三者に損害を与えた場合は、事業者又は当該の第三者に対して損害賠償責任が生ずることがあります。
（修繕）
第２１条 事業者は、入居者が目的施設を利用するために必要な修繕を行います。この場合において、入居者の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は、入居者が負担するものとします。
２ 前項の規定に基づき事業者が修繕を行う場合には、事業者はあらかじめその旨を入居者に通知することとします。この場合において、入居者は正当な理由がある場合を除き、その修繕の実施を拒否することが
できません。
３ 前２項の規定にかかわらず、居室内における軽微な修繕について、事業者は、次に掲げる事項の詳細を管理規程等に定めることとします。
一 以下の修繕が入居者の負担となるか、事業者の負担となるかの定めア 畳表の取り替え、裏返し
イ 窓ガラスの取り替え
ウ じゅうたん、カーテン等の取り替えエ ふすま紙、障子紙等の張り替えオ 電球、蛍光灯の取り替え
カ 給水栓の取り替えキ 排水栓の取り替え
二 その他軽微な修繕の内容と修繕費用の負担についての定め
三 前二号のそれぞれの修繕を、入居者が事業者の承諾なく行うことができるか否かの定め
（居室への立ち入り）
第２２条 事業者は、目的施設の保全・衛生管理・防犯・防火・防災、その他の管理上特に必要があるときは、あらかじめ入居者の承諾を得て、居室内への立ち入り又は必要な措置を行うことができます。この場合、入居者は正当な理由がある場合を除き、事業者の立ち入りを拒否することはできません。
２ 事業者は、火災、災害その他により入居者又は第三者の生命や財産に重大な支障をきたす緊急の恐れがある場合には、あらかじめ入居者の承諾を得ることなく、居室内に立ち入ることができるものとします。この場合に、事業者は入居者の不在時に居室内に立ち入ったときは、立ち入り後、その理由と経過を入居者に通知することとします。
第４章 費用の負担
（入居までに支払う費用）
第２３条 入居者は、目的施設への入居にあたって、事業者に対して入居までに表題部（６）記載の入居一時金を支払うものとします。
（月払いの利用料）
第２４条 入居者は、事業者に対して、表題部（７）に記載する月払いの利用料を支払うものとします。その詳細については、管理規程に定めます。
２ 事業者は、前項の月払いの利用料を定めるにあたり、管理規程で次に掲げる事項の詳細を明記するものとします。
一 月払いの利用料により徴収される費用の具体的内容や考え方ア 第６条第１項に関して利用料に含まれる費用
イ 第１２条第１項に関する利用料を介護保険給付以外に受け取る場合の基本的考え方と利用料に含まれる費用
ウ 第１３条に関して利用料に含まれる費用エ 第１５条に関して利用料に含まれる費用オ 第１６条に関して利用料に含まれる費用カ 第１７条に関して利用料に含まれる費用キ 第１８条に関して利用料に含まれる費用
ク その他月払いの利用料として徴収される費用二 月払いの利用料の支払方法
ア 不在の場合、利用料の減額の有無及びそれについての考え方イ 利用料の支払が当月分か翌月分かの考え方
ウ 利用料の支払が毎月いつまでにどのような方法で行われるべきかの考え方エ 事業者から入居者への請求内訳の送付の時期
３ 本条に定める費用について、１か月に満たない期間の費用は、１か月を３０日として日割計算した額とします。
（食費）
第２５条 入居者は、第１４条により事業者から提供を受けた場合には、事業者に対して、事業者が管理規程で定める食費を支払うものとします。
２ 事業者は、前項の食費を定めるにあたり、管理規程で次に掲げる事項の詳細を明記するものとします。一 食費に含まれる費用の内容や考え方
二 食費の支払方法
ア 食費は前月分の喫食実績により徴収するかどうかの考え方
イ 食費の支払が毎月いつまでにどのような方法で行われるべきかの考え方ウ 事業者から入居者への請求内訳の送付の時期
（その他の費用）
第２６条 事業者は、管理規程において、次に掲げる事項を含む各種の費用が入居者の負担となるのか等の詳細を明記するものとします。
一 入居者が居室で使用する水道・電気・電話・給湯・冷暖房等の使用料二 入居者が各種の共用施設を利用する場合の利用料
三 その他あらかじめ事業者が定めた料金表に基づき、入居者の希望により事業者が提供した各種サービスの利用料
２ 事業者は、前項第一号から第三号までの費用のうち、入居者が支払うべき費用について、あらかじめ内訳を送付するものとします。
（費用の改定）
第２７条 事業者は、第２４条及び第２５条の費用並びに第２６条の入居者が支払うべきその他の費用の額を改定することがあります。
２ 事業者は、前項の費用の改定にあたっては、目的施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案し、第８条に定める運営懇談会の意見を聴いたうえで改定するものとします。
３ 本条第１項の改定にあたっては、事業者は入居者及び身元引受人等へ事前に通知します。
第５章 契約の終了
（契約の終了）
第２８条 次の各号のいずれかに該当する場合に、本契約は終了するものとします。一 入居者が死亡したとき（入居者が２名の場合は両者とも死亡したとき）二 事業者が第２９条に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき 三 入居者が第３０条に基づき解約を行ったとき
（事業者からの契約解除）
第２９条 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本条第２項及び第３項に規定した条件の下に、本契約を解除することがあります。
一 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
二 月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき三 第２０条の規定に違反したとき
四 入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
２ 前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。一 契約解除の通告について９０日の予告期間をおく
二 前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
三 解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には
入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
３ 本条第１項第四号によって契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次の一号及び二号に掲げる手続きを行います。
一 医師の意見を聴く
二 一定の観察期間をおく
（入居者からの解約）
第３０条 入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
２ 入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。
（明け渡し及び原状回復）
第３１条 入居者と身元引受人等は、第２８条により本契約が終了した場合には、直ちに居室を明け渡すこととします。
２ 入居者は、前項の居室明け渡しの場合に、通常の使用に伴い生じた居室の損耗をのぞき、居室を原状回復することとします。
３ 入居者並びに事業者は、前項の規定に基づき入居者がその費用の負担で行う原状回復の内容及び方法について協議するものとします。
（財産の引取等）
第３２条 事業者は、第２８条による本契約の終了後における入居者の所有物等を、善良なる管理者の注意をもって保管し、入居者又は身元引受人等にその旨を連絡します。
２ 入居者又は身元引受人等は、前項の連絡を受けた場合、本契約終了日の翌日から起算して３０日以内に、入居者の所有物等を引き取るものとします。ただし、事業者は、状況によりこの期限を延長することがあります。
３ 事業者は、入居者又は身元引受人等に対して、前項による引取期限を書面によって通知します。
４ 事業者は、前項による引取期限が過ぎてもなお残置された所有物等については、入居者又は入居者の相続人その他の承継人がその所有xxを放棄したものとみなし、事業者において入居者の負担により適宜処分することができるものとします。
（契約終了後の居室の使用に伴う実費精算）
第３３条 入居者は、契約終了日までに居室を事業者に明け渡さない場合には、契約終了日の翌日から起算して、明け渡しの日までの管理費相当額を事業者に支払うものとします。ただし、第２８条第一号の規定に該当する場合は、前条第２項に規定する明け渡し期限を本条にいう契約終了日とみなします。
（返還金・未償却残額の算出及び一時金返還債務の保全）
第３４条 表題部記載の基本入居金 万円、加算入居金 万円の返還金の算出にあたっては、償却期間を 年（ 月）とする次の算式により行います。
（入居者が２名の場合で そのうち１名が死亡又は退去した場合）
○一般居室棟の 10 年方式
・入居金償却期間内の場合
加算入居金分×0.95×(120 ヶ月－経過月数)／120 ヶ月
・入居金償却期間を超える場合返還金はありません。
○一般居室棟の５年方式
・入居金償却期間内の場合
加算入居金分×(60 ヶ月－経過月数)／60 ヶ月
・入居金償却期間を超える場合返還金はありません。
（本契約第２８条により本契約が終了した場合）
○一般居室棟の 10 年方式、介護居室棟の５年方式
・入居金償却期間内の場合
基本入居金分×0.95×( ヶ月－経過月数)／ ヶ月
・入居金償却期間を超える場合返還金はありません。
○一般居室棟の１年方式、５年方式、介護居室棟の１年方式、３年方式、
・入居金償却期間内の場合
基本入居金分×（ ヶ月－経過月数）／ ヶ月
・入居金償却期間を超える場合返還金はありません。
２ 事業者は、一般居室棟の 10 年方式、介護居室棟の５年方式の基本入居金及び加算入居金の５％相当分については、平成 年 月 日をもって取得します。（一般居室棟の１年方式、５年方式、介護居室棟の１年方式、３年方式の場合は、該当致しません。）また、同日から表題部記載の償却期間が起算され、各月の償却額は当該月の施設の利用料として事業者に帰属します。
３ 事業者は、前項の返還金を契約終了日の翌日から起算して９０日以内に返還します。
４ 事業者は、前項に基づく返還金支払時に、次の各号に定める者に返還金を支払うものとし、入居者はこれにあらかじめ同意します。
一 返還金支払時に入居者が生存する場合には、その入居者
二 返還金支払時に入居者が生存しない場合には、第３９条に基づいて入居者の定める返還金受取人
５ 本条第１項の算出に際しては、表題部記載の起算日及び契約終了日が属する月は、それぞれ日割計算ではなく１か月として計算し、返還金は無利息とします。
６ 事業者は、入居期間中の各月末における入居者の表題部記載の入居一時金の未償却残高を算出する場合にも、本条の規定を準用するものとします。
７ 事業者は、社団法人全国有料老人ホーム協会が運営する入居者基金制度を利用して、老人福祉法第２
９条第５項に定める一時金の返還債務の保全措置を行います。基金が保証する金額は５００万円です。
（精算）
第３５条 事業者は、本契約が終了した場合において、入居者の事業者に対する支払債務がある場合には、前条に定める返還金から差し引くことがあります。この場合には、事業者は返還金から差し引く債務の額の内訳を入居者及び身元引受人等に明示します。
第６章 身元引受人、返還金受取人等
（身元引受人）
第３６条 入居者は、身元引受人を定めるものとします。ただし、身元引受人を定めることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
２ 前項の身元引受人は、本契約に基づく入居者の事業者に対する債務について、入居者と連帯して履行の責を負うとともに、事業者が管理規程に定めるところに従い、事業者と協議し、必要なときは入居者の身柄を引き取るものとします。
３ 事業者は、入居者の生活において必要な場合には、身元引受人への連絡・協議等に努めるものとします。
４ 事業者は、入居者が要支援又は要介護状態にある場合には、入居者の生活及び健康の状況並びにサービスの提供状況等を定期的に身元引受人に連絡するものとします。
５ 身元引受人は入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引き受けを行うこととします。
（事業者に通知を必要とする事項）
第３７条 入居者又は身元引受人は、次に掲げる事項を含め、管理規程に規定された事業者への通知の必要が
発生した場合には、その内容を遅滞なく事業者に通知します。一 入居者若しくは身元引受人の氏名が変更したとき
二 身元引受人又は第３９条に定める返還金受取人が死亡したとき
三 入居者若しくは身元引受人について、法令等に基づくxx後見制度による後見人・保佐人・補助人の審判があったとき、又は破産の申立て（自己申立を含む）、強制執行・仮差押え・仮処分・競売・民事再生法等の申立てを受け、若しくは申立てをしたとき
四 入居者が「任意後見契約に関する法律」に基づき任意後見契約を締結したとき
（身元引受人の変更）
第３８条 事業者は、身元引受人が前条第二号ないし第三号の規定に該当する場合には、入居者に対して新たに身元引受人を定めることを請求することがあります。
２ 入居者は、前項に規定する請求を受けた場合には、身元引受人を立てるものとします。
（返還金受取人）
第３９条 入居者は、第３４条に規定する返還金受取人１名を定めるものとします。
２ 前項に規定する返還金受取人は身元引受人がこれを兼ねることができます。
３ 第１項に規定する返還金受取人に支障が生じた場合は、入居者は、事業者に対し、直ちにその旨を通知するとともに、事業者の承認を得て、新たな返還金受取人を定めるものとします。
（入居途中の契約当事者の追加）
第４０条 入居者が本契約締結時又は入居後単身にて居住している場合に、入居者は、事業者に対して、追加の契約当事者（以下「追加入居者」という。）を申し出ることができます。ただし、事業者はこの申し出を拒否することがあります。
２ 追加入居者は、目的施設の利用及び各種サービスを享受し、直接本契約に定める義務を負います。また、入居者と追加入居者は、本契約に基づく金銭債務につき互いに相手方の連帯債務者となります。
３ 事業者が追加入居者の申し出を承諾する場合には、入居者及び事業者は協議のうえ次に掲げる事項の詳細について、別に追加契約を文書にて締結することとします。
一 追加入居者の有する権利及び負うべき義務の内容
二 追加入居者の入居に際して支払うべき費用の額とその内容（返還金の考え方を含む）
三 追加入居者の入居により支払うべき第２４条から第２６条に規定する費用の額とその考え方
四 追加入居者の契約終了よりも先に第２８条により入居者の契約が終了した場合の返還金の考え方
（契約当事者以外の第三者の同居）
第４１条 入居者は、表題部記載の入居者以外の第三者（以下「同居者」という。）を付添、xx、看護等のため、入居者の居室内に居住させようとする場合には、事業者に対してその旨を申し出ることができます。ただし、事業者はこの申し出を拒否することがあります。
２ 前項において、事業者が入居者の申し出を承諾する場合には、入居者及び事業者は協議のうえ次に掲げる事項の詳細を、別に文書にて確認することとします。
一 同居の期間中、入居者が負担する割増管理費の額及び内容
二 同居の期間中、入居者が負担する同居者の食費の額及び考え方
三 同居の期間中、目的施設内において遵守すべき管理規程その他の諸規程
四 定められた同居の期間中といえども、本契約第２８条にもとづき入居者の契約が終了した場合には同居者は遅滞なく目的施設を退去すること
第７章 その他
（入居契約締結時の手続き）
第４２条 入居者から申込みがなされ、入居審査を経て事業者の承諾がなされた後、契約当事者間において入居契約が締結されます。本契約締結後、入居者は、事業者に対し、表題部に定める入居時までに支払う費用を支払うものとします。申込時に払い込んだ申込金等がある場合には、これを表題部記載の入居一時金の一部に充当することとします。
２ 事業者は、本契約締結に際し、入居者が契約内容を十分理解した上で契約を締結できるように、十分な
時間的余裕を持って、別に定める重要事項説明書に基づいて契約内容の説明を行います。説明を行った者及び説明を受けた入居者の双方は、重要事項説明書の所定欄に記名捺印して、それぞれがこれを保管することとします。
３ 入居者が、本契約締結時に第１２条第５項に規定する特定施設入居者生活介護利用契約を締結しない場合には、事業者は、その後入居者が要支援又は要介護の状態になった時の対応等について十分な説明を行います。
４ 事業者は、入居者との間で、社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に関連する「有料老人ホーム入居契約追加特約書」を別途締結します。事業者は、入居者に対して、事業者の基金拠出金の支払い義務及び入居者が受ける保証の内容等について十分な説明を行います。
５ 追加特約書を締結後、事業者は、前項記載の協会との間で入居者を被保証者とする保証委託契約を締結します。保証事由発生の場合、入居者に支払われる５００万円の保証は、老人福祉法第２９条第５項に規定された一時金返還債務の保全措置となります。
（費用計算起算日の変更）
第４３条 事業者又は入居者が、表題部記載の各種の起算日の変更を希望する場合は、その旨を直ちに相手方に書面によって通知するものとし、協議を行うこととします。
（入居金償却期間の起算日前の解除）
第４４条 入居者は、表題部記載の契約締結日から１４日以内であれば、書面によって事業者に通知することにより、本契約を解除することができます。この場合、事業者は、入居者に対して受領済みの入居一時金等を全額無利息で返還します。
２ 入居者は、表題部記載の契約締結日から１５日以降入居金償却期間の起算日の前日までに、書面によって事業者に通知することにより、本契約を解除することができます。この場合、事業者は、入居者に対して、受領済の入居一時金を全額無利息で返還します。ただし、事業者は入居者に対して事業者において発生した費用の実費を徴収します。
３ 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当するときは、本契約を解除することができます。この場合、事業者は、入居者に対して、事業者において発生した費用の実費を徴収します。
一 入居審査等に関する書類における重大な不実記載等、不正な手段で入居しようとしていることが入居金償却期間の起算日前に判明したとき
二 正当な理由がなく入居金償却期間の起算日までに表題部記載の入居一時金を支払わなかったとき
（９０日以内の契約終了）
第４５条 入居金償却期間の起算日から９０日以内において、本契約第３０条に基づく入居者の解約の申し出がなされた場合は、本契約第３４条の規定にかかわらず居室明け渡し日までの、第２条に定める目的施設利用の対価として、１日当たり 円、日割り計算に基づく第２４条から第２６条に定める費用及び第
３１条に定める原状回復費用を事業者に支払うことで契約を終了できるものとします。事業者は当該費用の支払及び居室の明け渡し日後９０日以内に、受領済みの入居一時金、及び月払いの利用料の全額を無 利息で入居者に返還することとします。
２ 入居金償却期間の起算日から９０日以内において、第２８条第一号により契約が終了した場合は、本契約第３４条の規定にかかわらず、受領済みの入居一時金、及び月払いの利用料の全額から、居室明け渡し日までの第２条に定める目的施設利用の対価として、１日当たり 円、日割り計算に基づく第２４条から第２６条に定める費用及び第３１条に定める原状回復費用を差し引いた上で、居室の明け渡し日後９０日以内に無利息で返還することとします。
（誠意処理）
第４６条 本契約に定めのない事項及び本契約の各条項の解釈については、事業者並びに入居者は相互に協議し、誠意をもって処理することとします。
（合意管轄）
第４７条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、水戸地方裁判所をもって第xx管轄裁判
所とすることを、事業者及び入居者は予め合意します。
以上