Contract
工银安盛人寿〔2023〕医疗保险 041 号
阅 读 指 引
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本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．重．点．内．容．，具．体．内．容．详．见．“．工．银．安．盛．人．寿．附．加．团．体．安．心．女．性．生．育．医．疗．保．险．”．条．款．表．述．。
该条款包含基本条款、费用条款、保单理赔服务条款、保单变更服务条款及一般条款五部分内容，并且在正文结尾加注名词释义
基本条款 向您介绍该附加合同的基本构成、该附加合同所提供的保险责任以及责任免除事项。
费用条款 向您介绍该附加合同的保险费及交付事宜。
保单理赔服务条款 向您介绍该附加合同保险金申请和理赔办理的具体要求。
保单变更服务条款 向您介绍我们为您提供的保单变更服务及具体要求。
一般条款 向您介绍您对该附加合同所拥有的其他权益和义务等需要您了解的内容。
名词释义 向您解释该附加合同条款中所提到的一些专用名词，便于您更好地理解该附加合同。
为帮助您更好地了解该条款，我们先介绍几个保险条款中常用的术语
您 指保险合同中所载明的投保人。
我们 指工银安盛人寿保险有限公司。
被保险人 指受保险合同保障的人。
受益人 指发生保险事故后享有保险金请求权的人。
您拥有的重要权益
被保险人可以享受该合同提供的保障 1.5
您有解除合同的权利 5.3
您应承担的主要义务
发生保险事故时您应及早通知我们 3.1
对于我们的询问，您有如实告知的义务 5.1
您应当特别注意的事项
该附加合同与所依附的主合同的关系 1.1
我们不承担保险金给付的限制 1.6
条款目录
基本条款 | 3.1 保险事故的通知 | 4.6 联系方式的变更 |
1.1 合同的构成 | 3.2 保险金的申请 | 一般条款 |
1.2 投保范围 | 3.3 保险金的给付 | 5.1 如实告知 |
1.3 保险期间 | 3.4 诉讼时效 | 5.2 合同解除权或被保险人被保资格 |
1.4 基本保险金额 | 保单变更服务条款 | 终止权的限制 |
1.5 保险责任 | 4.1 被保险人人数的变更 | 5.3 合同的解除 |
1.6 责任免除 | 4.2 受益人的指定 | 5.4 合同效力的终止 |
费用条款 | 4.3 合同内容的变更 | 5.5 资料提供 |
2.1 保险费的交付 | 4.4 年龄及性别的确定与错误处理 | 5.6 特别约定 |
保单理赔服务条款 | 4.5 职业或工种的变更 | 5.7 争议处理 |
工银安盛人寿保险有限公司
工银安盛人寿附加团体安心女性生育医疗保险条款
基本条款
1.1 合同的构成
《工银安盛人寿附加团体安心女性生育医疗保险合同》（以下简称“本附加合同”）依您的申请，附加于主保险合同（以下简称“主合同”），并列于主合同保险单后。本附加合同由所附条款、保单利益表与本附加合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。主合同的条款也适用于本附加合同。若本附加合同的条款与主合同的条款互有冲突，则以本附加合同条款为准。
若上述构成本附加合同的文件正本需留我们存档，则其复印件或电子影像印刷件效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同，则以正本为准。
本附加合同的英文代码为 GPMB2。
1.2 投保范围
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凡团体1．中身体健康的正式成员可作为被保险人参加本保险，参保成员身体健康的配偶和子女，经我们
审核同意后，也可作为被保险人参加本保险。
团体属于法人或非法人组织的，投保人为法人或非法人组织；团体属于其他不以购买保险为目的而组成的，投保人可以为团体中的自然人。
团体参保人数不少于国务院保险监督管理机构规定的最少人数限制。另有约定的按约定内容执行。
1.3 保险期间
您提出保险申请、经我们同意承保，本附加合同成立。本附加合同的生效日期由您与我们约定，并在保险合同内载明。
除非有另外的约定，本附加合同的保险期间为 1 年，自保险合同所载生效日当日 24 时起计算。
1.4 基本保险金额
本附加合同每一被保险人项下的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保单利益表上载明，若发生变更，则以变更后的基本保险金额为准。
1.5 保险责任
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在本附加合同有效期内，若被保险人符合国家计划生育有关法律、法规，在等待期2后怀孕，并因怀孕于符合条件的医疗机构3（下简称“医疗机构”）内接受有关生育治疗的，我们就其产生的实际生育医疗费用，按以下约定给付“生育医疗费用保险金”予该被保险人。
实际生育医疗费用是指被保险人在医疗机构进行治疗期间支出的、必须且合理的、符合当地社．会．医．疗．
．．
保险4药品目录、诊疗项目、服务设施范围以及限额的：
一、孕产期检查费用（确诊怀孕日起至产后 42 日）。二、分娩的医疗费用（不包括婴儿费用）。
三、加入或恢复加入本附加合同（以较迟者为准）后流产或终止妊娠，发生的与该次流产或终止妊娠相关的下列医疗费用：
1、孕产期检查费用；
2、流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用。四、验孕、上环、取环、结扎的医疗费用。
五、因分娩、流产或终止妊娠所引起的并发症以及安胎、保胎而支出的医疗费用。
给付说明：
1、 我们给付的生育医疗费用保险金=以上各项医疗费用×给付比例。
2、 保险金的支付范围和给付比例由您和我们约定，并在保险合同内载明。
．．．．
3、 我们在给付保险金时，还将扣除被保险人已从社会医疗保险、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险或其他途径5获得的补偿或赔偿，或者被保险人支出的医疗费用中依法应由第三方赔偿的部分，
但肇事者逃逸或者无赔偿能力的除外。
4、 我们给付的保险金以保单利益表上所载的该被保险人所对应的本附加合同基本保险金额为限。
1.6 责任免除
因下列情形之一，导致被保险人发生生育医疗费用的，我们不承担保险责任：一、您对被保险人的故意杀害、故意伤害；
二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
．．
三、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人主动吸食或注射毒品6；
五、被保险人酒后驾驶7，无合法有效驾驶证驾驶8，或驾驶无合法有效行驶证9的机动车；
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六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；七、核爆炸、核辐射或核污染；
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八、被保险人醉酒10；
九、被保险人遭遇医疗事故；
十、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物（按药品说明书使用非处方药除外）；十一、任何有关不孕不育的治疗、人工受精以及由以上原因引起的并发症；
十二、被保险人在加入或恢复加入本附加合同（以较迟者为准）前经医院确诊怀孕的，因该次妊娠所引起的医疗费用；
十三、被保险人遗传性疾病11，先天性畸形、变形或染色体异常12；
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十四、被保险人从事潜水13、跳伞、攀岩运动14、探险活动15、蹦极、武术比赛16、摔跤比赛、特技表演
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17、赛马、赛车等高风险运动；
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十五、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病1．8．。
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除上述责任免除款项外，本附加合同其他免除责任的条款，详见本附加合同“1.5 保险责任”、“3.1 保．险事故19的通知”、“4.1 被保险人人数的变更”、“4.4 年龄及性别的确定与错误处理”、“4.5 职业或工种
的变更”、“5.1 如实告知”以及尾注释义中相关字体加粗内容。
费用条款
2.1 保险费的交付
您应当按照本附加合同约定的保险费金额和交纳方式向我们支付保险费。保险费金额和交纳方式于保险合同内载明。
保单理赔服务条款
3.1 保险事故的通知
您、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们。如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.2 保险金的申请
申请生育医疗费用保险金的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并向我们提供下列证明文件、资料原件：
一、被保险人的有效身份证件、已婚证明；
二、由医疗机构出具的病历、检查检验报告、医疗诊断书、出院小结等复印件；三、医疗机构出具的医疗费用发票原件；
四、医疗费用结算明细清单；
五、被保险人孕产期保健册（卡）复印件；
六、按生育保险有关规定取得的生育医疗补贴证明（被保险人享受生育保险时需提供）；
七、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
除另有约定外，孕产期检查费用、分娩的医疗费用以及安胎保胎而支出的医疗费用，在分娩后统一向我们申请保险金。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
受益人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其父母或其他监护人作为申请人向我们申请给付保险金。
3.3 保险金的给付
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内做出核定；情形复杂的，在 30日内做出核定（若需补充资料，计算期间将扣除您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间）。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，我们自做出核定之日起3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.4 诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计
算。
保单变更服务条款
4.1 被保险人人数的变更
一、增加被保险人
您需要增加被保险人的，应按照我们的规定，向我们书面申请。经我们审核同意并收取保险费后，除另有约定外，我们于附贴批单上所载的生效日当日 24 时起开始对增加的被保险人承担本附加合同的保险责任。
二、减少被保险人
．．．．．．
您因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应书面通知我们。除另有约定外，本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自附贴批单上所载之日 24 时起终止，并退还其项下相应的未满期保险费20。
若本附加合同对该被保险人已发生任何保险金给付或已发生保险事故但尚未给付保险金的，则退费为零。
．．．．．．．
如本附加合同的被保险人人数少于我们规定的人数，或低于团体中符合参保条件人数的一定比例时，我们有权解除本附加合同，并向您退还未满期净保险费21。
4.2 受益人的指定
除有特殊约定，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。
4.3 合同内容的变更
在本附加合同有效期内，您申请变更本附加合同的有关内容，经我们审核同意后，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您和我们订立变更合同内容的书面协议。
您申请增加基本保险金额的，必须符合增额时我们的核保规定并交付相应增加的保险费；申请减少基本保险金额的，减额后的基本保险金额不得低于减额时我们规定的最低承保金额。
4.4 年龄及性别的确定与错误处理
．．
一、被保险人的年龄以周岁22计算。
二、您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的年龄及性别在投保单上写明。
三、如果您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合我们规定的投保年龄限制的，我们不承担对该被保险人的保险责任，并退还该被保险人项下的未满期保险费。我们行使合同解除权或被保险人被保资格终止权时，适用于本附加合同第 5.2 条的规定。
四、如果您申报的被保险人年龄或性别不真实，我们可以根据其真实年龄或性别进行如下调整：
1、您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已发生保险事故，我们有权在给付保险金时按实交保险费和应交保险
费的比例给付。
2、您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使实交保险费多于应交保险费的，我们将多收的保险费无息退还给您。
4.5 职业或工种的变更
我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的官方网站查询到此
表。
被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的
职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所承担的保险责任于其职业或工种变更之日起终止，并退还该被保险人项下的未满期保险费。
被保险人所变更的职业或工种，依照我们职业分类在我们拒保范围内而未依前项约定通知我们且发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任。
4.6 联系方式的变更
您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应及时以书面或双方认可的其他形式通知我们。您未以书面或双方认可的其他形式通知的，我们按保险单/附贴批单所载最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达您。
一般条款
5.1 如实告知
订立本附加合同时，我们应向您说明本附加合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。申请变更时，您也应当如实告知您和被保险人的有关情况。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。如上述未如实告知情况足以影响我们决定针对某个被保险人是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权终止该被保险人的被保资格。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您故意不履行如实告知义务，且仅针对某个被保险人是否应获得被保资格产生影响的，对于该被保险人于被保资格终止前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还相应的保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，且仅影响某个被保险人是否应获得被保资格，并对保险事故的发生有严重影响的，对于该被保险人于被保资格终止前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还相应的保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同或终止被保险人的被保资格；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
5.2 合同解除权或被保险人被保资格终止权的限制
前条规定的合同解除权或被保险人的被保资格终止权，自我们知道有解除或终止事由之日起，超过 30
日不行使而消灭。
5.3 合同的解除
本附加合同有效期内，您可向我们提出解除合同的书面申请，并将本附加合同退还我们。
自我们收到完整的解除合同申请材料之日 24 时起或在您指定的合同解除日，本附加合同效力终止。指定的合同解除日不得早于解除合同申请书的递交日。合同解除后，我们向您退还本附加合同的未满期净保险费。
您解除合同会受到一定损失。
5.4 合同效力的终止
发生下列情况之一时，本附加合同效力终止：一、主合同效力终止；
二、本附加合同的满期日当日 24 时；
三、您于合同有效期内向我们申请解除本附加合同的；四、本附加合同被保险人人数不符合要求；
五、本附加合同约定的其他效力终止的情况。
5.5 资料提供
您应向我们提供每一个被保险人的姓名、性别、年龄、出生日期、基本保险金额、交费金额以及其他与本附加合同有关的一切资料，并建议您详细记录及保存以上资料。
5.6 特别约定
如我们以特别约定或附加条件承保本附加合同，我们将在保险合同内载明，并成为本附加合同的组成部分。如该特别约定或附加条件与本附加合同有冲突的，则以该特别约定或附加条件为准。
5.7 争议处理
本附加合同履行过程中发生任何争议，其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一
种：
一、因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁委员
会仲裁；
二、因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
1 团体：指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。
2 等待期：被保险人加入或恢复加入本附加合同起（以较迟者为准）的一段时期为等待期。除另有约定外，该时期为 30 日。
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3 符合条件的医疗机构：指符合下列条件的中华人民共和国境内 23 的医疗机构：
（1） 拥有合法经营执照；
（2） 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供医疗和护理服务；
（3） 有合格的医生和护士提供医疗和护理服务；
（4） 非主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、或类似的医疗机构；
（5） 当地社会医疗保险机构定点的一级或一级以上及同等级别的医院。也包括由我们指定或认可的经国家卫生行政部门核准开业的其他医院。
4 社会医疗保险：指基本医疗保险（包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度）及其他政府机构举办的基本医疗保障项目和大病医保等补充医疗保障项目。
5 其他途径：指其他社会福利机构或其他任何第三方。
6 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
8 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：
（1） 没有取得驾驶资格；
（2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3） 持审验不合格或过期的驾驶证驾驶；
（4） 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
9 无合法有效行驶证：指下列情形之一：
（1） 未取得行驶证；
（2） 机动车被依法注销登记的；
（3） 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
10 醉酒：即急性乙醇（酒精）中毒，是指人体因摄入过量乙醇而引起中枢神经由兴奋转入抑制的毒性生理反应现象，导致醉酒人辨认和控制行为的能力有所降低、严重削弱或已经丧失。
11 遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
12 先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
13 潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。
14 攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
15 探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。
16 武术比赛：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
17 特技表演：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。
18 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
19 保险事故：是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
20 未满期保险费：按本期应交保险费乘以本期保险费未经过日数除以本期保险费应承保日数计算的保险
费。
公式：未满期保险费 = 本期应交保险费×本期保险费未经过日数÷本期保险费应承保日数
．．．
21 未满期净保险费：按本期应交保险费在扣除手续费 24 后，乘以本期保险费未经过日数除以本期保险费应
承保日数计算的保险费。
公式：未满期净保险费 = 本期应交保险费×(1-25%)×本期保险费未经过日数÷本期保险费应承保日数
22 周岁：以有效身份证件中记载的出生日期为计算基础，满一年为一周岁，不足一年的不计。
23 中华人民共和国境内：指中华人民共和国大陆地区，不包括台湾地区、香港及澳门特别行政区。
24 手续费：手续费比例为本附加合同保险费的 25%。