製品名（型式） 助成金・補助金金額（リース料金に反映されるもののみ） リース料金総額（前払金含む）※税抜き金額 東京都助成金 その他の補助金額 合計 助成金・ 補助金なしの場合 助成金・ 補助金ありの場合 差額（なしの場合－ありの場合） 1 〇〇〇〇（ABC-EF123） 400,000 0 400,000 804,000 402,000 402,000 2 3 4 5 6 7 8 9 10

第２号様式（第７条関係）

公益財団法人

xxx環境公社 理事長殿 作成日 令和 年

ＥＶ・ＰＨＶ外給

【リース貸与先】月 日

電気自動車等の普及促進事業（ＥＶ・ＰＨＶ外給）

誓約書

本紙は、リース契約の場合に、「貸与先」が記入するものです。

内容ご確認後、□にチェック☑をお願いします。

誓約事項

電気自動車等の普及促進事業および燃料電池自動車等の導入促進事業の各事業交付要綱（以下

「要綱」という。）「本助成金の交付申請」の規定に基づく助成金の交付の申請を行うに当た り、当該申請により助成金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表 者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）が要綱「助成対象者」に規定する助成対象者に該当し、将来にわたっても該当するよう法令等を遵守することをここに誓約いたします。申請の内容に虚偽の記述があった場合には、民事上及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実かつ正確な申請を行うことを誓約いたします。

また、この誓約に違反又は相違があり、要綱「交付決定の取消し」の規定により助成金交付決定の全部又は一部の取消しを受けた場合において、要綱「本助成金の返還」に規定する助成金の返還を請求されたときは、これに異議なく応じることを誓約いたします。

上記を確認、同意の上、助成金交付申請を行います。

暴力団排除に関する誓約事項

貴公社理事⾧又はxxxが必要と認めた場合には、暴力団関係者であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意いたします。

※この誓約書における「暴力団関係者」とは、次に掲げる者をいう。

・ 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者

・ 暴力団員を雇用している者

・ 暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者

・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者

上記に該当する暴力団関係者ではありません。

その他の誓約事項

申請者（リースの場合は貸与先を含む）について

・ 税金の滞納がなく、刑事上の処分を受けておらず、公的資金の交付先として社会通念上適切であると認められる者です。

申請機器について

・ 申請者(リースの場合は貸与先)の自社製品又は関係する者から調達した製品ではありません。

・ 販売業者が販売促進活動（展示等）に使用するものではありません。

・ 中古ではありません。

その他

・ 提出した申請書の記載内容に軽微な誤りがあった場合は、事実に基づき訂正されることについて同意します。

上記すべて確認、同意の上、本交付要綱に基づき助成金交付申請を行います。

貸与先会社名（法人のみ記入）

貸与先申請者名（法人の場合は代表者役職 氏名）

要綱「本助成金の交付申請」に基づき、上記の誓約事項を理解の上、助成金の交付について関係書類を添えて、次のとおり申請します。

第２号様式（第７条関係）

申請する機器種別を選択してください。

ＥＶ・ＰＨＶ外給

【リース貸与先】

公益財団法人

xxx環境公社 理事長殿 作成日 令和 4 年 4 月 27 日

電気自動車等の普及促進事業（ＥＶ・ＰＨＶ外給）

誓約書

本紙は、リース契約の場合に、「貸与先」が記入するものです。

認識し、誠実かつ正確な申請を行うことを誓

誓約に違反又は相違があり、要綱「交付決定一部の取消しを受けた場合において、要綱「

における「暴力団関係者」とは、次に掲げる

暴力団員が実質的に経営を支配する法人等雇用している者

暴力団員を不当に利用していると認められ

りません。

請書の記載内容に軽微な誤りがあった場合

き助成金交付申請を行います。

解の上、助成金の交付について関係書類

ます。

て確認、同意の上、本交付要綱に基

金の交付申請」に基づき、上記の誓約事項

内容ご確認後、□にチェック☑をお願いします。

誓約事項

電気自動車等の普及促進事業および燃料電池自動車等の導入促進事業の各事業交付要綱（以下

「要綱」という。）「本助成金の交付申請」の規定に基づく助成金の交付の申請を行うに当た り、当該申請により助成金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表 者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）が要綱「助成対象者」に規定する助成対象者に該当し、将来にわたっても該当するよう法令等を遵守することをここに誓約いたします。申請の内容に虚偽の記述があった場合には、民事上及び刑事上の法的責任が生ずる可能性

があることを

また、この定の全部又は

必ず誓約事項を確認のうえ、チェッ

クしてください。

約いたします。

の取消し」の規定により助成金交付決本助成金の返還」に規定する助成金の

返還を請求されたときは、これに異議なく応じることを誓約いたします。

上記を確認、同意の上、助成金交付申請を行います。

暴力団排除に関する誓約事項

貴公社理事⾧又はxxxが必要と認めた場合には、暴力団関係者であるか否かの確認のため、警

視庁へ照会がなされることに同意いたします。

※この誓約書

・ 暴力団又は

・ 暴力団員を

・ 暴力団又は

必ず誓約事項を確認のうえ、チェッ

クしてください。

者をいう。

に所属する者

る者

・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者

上記に該当する暴力団関係者ではありません。

その他の誓約事項

申請者（リースの場合は貸与先を含む）について

・ 税金の滞納がなく、刑事上の処分を受けておらず、公的資金の交付先として社会通念上適切であると認められる者です。

申請機器について

・ 申請者(リースの場合は貸与先)の自社製品又は関係する者から調達した製品ではありません。

・ 販売業者が販売促進活動（展示等）に使用するものではありません。

・ 中古ではあ

その他

・ 提出した申て同意し

必ず誓約事項を確認のうえ、チェッ

クしてください。

は、事実に基づき訂正されることについ

上記すべ 貸与先が個人・個人事業主の場合は、づ 貸与先が個人・個人事業主の場合は、

この欄に入力不要です。 ここに氏名を入力してください。

要綱「本助成 を理

を添えて、次のとおり申請します。

貸与先申請者名（法人の場合は代表者役職 氏名）

貸与先会社名（法人のみ記入）

第９号様式

公益財団法人

xxx環境公社 理事長殿

ＦＣＶ外給

【リース事業者申請用】

燃料電池自動車等の導入促進事業（ＦＣＶ外給）貸与料金の算定根拠明細書

標記助成金事業で申請している外部給電器のリース契約については、以下のとおり、助成金・補助金の金額分月額リース料金が減額されている若しくは減額されていないことについて間違いありません。また、注意事項に記載されている内容について間違いがないこと、助成金受領後も注意事項の内容を遵守することを誓約します。

誓約します。（☑をお願いします。）

	リース事業者	貸与先
住所
法人名
代表者役職
氏名

	製品名 （型式）	助成金・補助金金額 （リース料金に反映されるもののみ）			リース料金総額 （前払金含む）※税抜き金額
		xxx助成金	その他の補助金額	合計	助成金・ 補助金なしの 場合	助成金・ 補助金ありの 場合	差額 （なしの場合－ありの場合）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

申請する車両種別を選択してください。

【リース事業者申請用】

ＥＶ・ＰＨＶ外給

第９号様式

公益財団法人

xxx環境公社 理事長殿

電気自動車等の普及促進事業（ＥＶ・ＰＨＶ外給）貸与料金の算定根拠明細書

標記助成金事業で申請している外部給電器のリース契約については、以下のとおり、助成金・補助

若しくは減額されていないことについついて間違いがないこと、助成金受領

金の金額分月額リース料金が減額されている

必ず上記を確認のうえ、チェック

て間違いありませ

ん。また、注意事項に記載されている内容に 後も注意事項の内

容を遵守することを誓約します。

〇〇オートリース株式会社

代表取締役

誓約します。（☑をお願いします。）

してください。

xx xx

xx xx

氏名

代表取締役社長

代表者役職

〇〇株式会社

貸与先が個人・個人事業主の場合は、ここに氏名を入力してくださ

法人名

xxx新宿区西新宿〇丁目〇〇

xxx新宿区西新宿〇丁目〇〇

住所

貸与先

リース事業者

	製品名 （型式）	助成金・補助金金額 （リース料金に反映されるもののみ）			リース料金総額 （前払金含む）※税抜き金額
		xxx助成金	その他の補助金額	合計	助成金・ 補助金なしの 場合	助成金・ 補助金ありの 場合	差額 （なしの場合－ありの場合）
1	〇〇〇〇 （ABC-EF123）	400,000	0	400,000	804,000	402,000	402,000
2
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4
5
6
7
8
9
10