Ver R 1.1.0

ＮＴＴドコモ ワイドスター通信サービス各種注文申込書

Ver R 1.1.0

お客様衛星電話番号	0 0 - -		お申込年月日	年	月	日
			変更希望日	年 月 日
ご契約者名	フリガナ		ご契約者電話番号
	ご契約者住所 （現住所）	フリガナ					ご契約属性 （いづれかに〇を記入してください）	男性 女性 法人
〒 -
			生年月日	年	月	日
ご本人確認 ネットワーク暗証番号 ※暗証番号の確認ができない場合は公的書類の 確認をさせて頂きます。							ご連絡先名
							ご連絡先電話番号

ご希望される内容を下記記入欄に〇または各情報を記入してください。

ご注文内容 契約解除 利用休止 利用中断・再開 機器・付属品購入 契約内容変更

機器・付属品購入	ご購入（変更）機器・付属品	ご端末利用種別	ご購入（変更）機器構成	その他のオプション品 （付属品購入をされる商品名を記入）
	衛星可搬端末０１ ワイドスターⅡ付属品	お買い上げ	可搬型標準セット
	ポイント利用	ご利用ポイント数	※一括請求の子番号からのポイント利用の場合 ※一括請求代表番号契約者からの承諾を得ている場合ご利用が可能となります。 ※後日、代表番号の方からポイント利用の承諾を得ていないなどのご申告があった場合は、 ※ご利用したポイントは無効となり、ポイント割引分の代金をご請求させていただく場合がございます。
	利用する 利用しない

契約内容変更	ご変更される内容を下記記入欄に〇を記入してください。
料金プラン
タイプＬ タイプリミット上限額コース タイプＭ 上限額・ﾘﾐｯﾄﾊﾟｽﾜｰﾄﾞを決定してください	+16,000円 +56,000円 +96,000円 +156,000円 +256,000円	リミットパスワード
パケット通信割引	WORLD CALL	留守番電話	転送電話	FAXｹﾞｰﾄｳｪｲｻｰﾋﾞｽ	簡易公衆電話	mopera U
希望する 希望しない	希望する 希望しない	希望する 希望しない	希望する 希望しない	希望する 希望しない	希望する 希望しない	mopera Uスタンダード mopera Uライト
ｄアカウント/ビジネスｄアカウント	会員サービス	ダイレクトコネクトサービス
希望する 希望しない	ｄポイントクラブ（個人） ドコモビジネスメンバーズ（法人）	希望する 希望しない	払出IPアドレス	※ドコモ記入欄
ゆうゆうコール割引（2019年9月30日 新規受付終了）
希望する （登録電話番号変更） 希望しない	登録電話番号①	登録電話番号②	登録電話番号③
	登録電話番号④	登録電話番号⑤
請求方法
請求区分	請求書紙発行	請求書 お届け先ご住所	請求書 お受け取り人
一括請求 個別請求 口座振替個別請求 クレジット個別請求 請求書払	希望する希望しない	フリガナ	フリガナ
		〒      -
一括請求 親電話番号	0 0 - -
クレジット会員番号		クレジット有効期限	クレジットご案内への表記	クレジットカードご署名
「個別請求 クレジット」を選択した際にご記入をお願いします。		年	月	クレジット会社名カード番号 表示しない
料金明細サービス（提供方法で郵送送付を選択された場合は作成料100円（税抜）が別途かかります。）
料金明細サービス	提供方法	表示方法	送付先	送付期間	用途別集計サービス
新規申込停止	郵送のみ Webのみ 郵送＋Web	全て表示 下4桁を「****」 郵送の下4桁を「****」、Webは全て表示	請求書送付先契約者住所	送付開始月 年 月から 送付廃止月 年 月まで	希望する希望しない
料金明細サービス同意欄
料金明細サービスについては、ご利用者がご契約者以外の場合は、ご利用者の同意を得た上で申込み、変更、および利用するものとします。また、プライバシーその他の権利を侵害しているまたはその可能性があるとし て、ご利用者またはその他の第三者と弊社との間で問い合わせ、苦情・紛争等が発生した時は、ご契約者自身の責任により当該紛争等を処理、解決することとし、弊社は一切責任を負いません。		同意者住所	同意者氏名
		xxxx	xxxx
		〒 -
		備考欄							ご署名欄（サイン）
		ワイドスター通信サービス、国際電話サービス契約約款に基づ き、これらに記載の各事項に基づき提供されるものであることを承諾した上で上記のとおり申込ます。