Contract

別記様式第２号（第７条関係）

合 意 書

（以下「甲」という。）と栃木市長（以下「乙」という。）とは、栃木市道路等のアダプト制度実施要綱第７条の規定に基づき、次のとおり合意します。

１ 甲が活動を行う道路等の名称・区域等

２ 甲が活動者として行う活動

□道路等の清掃

□道路等の除草

□道路等の草花等の育成及び管理

□道路等の損傷等についての情報提供

□その他必要な活動（ ）

３ 乙の役割

□清掃、除草、美化活動等に必要な物品の提供および貸与

□活動者名等を記した看板の設置

□傷害保険の加入

□その他活動で市長が認めたもの

この合意書を取り交わした証として、本書２通を作成し、甲、乙記名押印の上、各１通を保有する。

年 月 日 甲 住	所（所在地）
活	動 者 名
氏	名（代表者）	㊞
乙 住	所（所在地）
氏	名	印