Contract
（別添２）
国立病院機構沖縄病院と保険薬局名称： は、院外処方箋における疑義照会の運用について、下記の通り合意した。なお、保険薬局での運用においては、患者が不利益を被らないように、十分説明の上同意を得てから行うものとする。
記
１．院外処方箋における疑義照会の運用について
以下の場合に原則として疑義照会を不要とする。
① 成分名が同一の銘柄変更
② 剤形の変更
③ 別規格製剤がある場合の処方規格の変更
④ 無料で行う半割、粉砕あるいは混合
⑤ 無料で行う一包化
⑥ 湿布薬や軟膏での取り決め範囲内での規格変更
⑦ 一般名処方における取り決め範囲内での変更
⑧ 取り決め範囲内での日数調整
⑨ その他の合意事項
２．開始時期について
令和 年 月 日より開始とする
３．合意の解除、内容の変更について
合意の解除、内容の変更については必要時協議を行うものとする
以上
令和 年 月 日
住所 xxxxxxxxxx 0-00-00
名称 国立病院機構沖縄病院
代表者氏名 病院長 印
住所
保険薬局名称
代表者氏名 印