Contract

特定施設入居者および介護予防特定施設入居者生活介護利用契約書

なお、特定施設は要介護度 1 から 5 が該当し、介護

予防特定施設は要支援 1 および 2 が該当します。

サンリッチxx

特定施設入居者および介護予防特定施設入居者生活介護利用契約書

●契約締結日：令和 年 月 日

●サービス提供施設(以下「ホームという」)

名 称： 有料老人ホーム サンリッチxx所在地： 静岡県伊東xx１７１－２

(指定特定施設入居者生活介護保険事業者番号及び指定介護予防特定施設入居者生活介護保険事

業所番号:２２７０４００５６３)

●特定施設入居者生活介護は要介護度1 から要介護度5 が該当します。介護予防特定施設入居者生活介護は要支援1 および要支援2 が該当します。

●契約当事者の表示

利用入居者： (以下「入居者」という)

( 男 ・ 女 )

( 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日生まれ )

施設提供者： 株式会社伊豆の里 代表取締役 xxxx 印(以下「事業者」という)住所：静岡県伊東xx１７１－２

●契約当事者以外の事項：（以下の者については、該当者がある場合に署名をしてください。

契約立会人(１)：                 

住所：                  

電話：                  

利用者との続柄：配偶者・身元引受人・家族(息子、娘、嫁、兄弟、叔父、叔母、甥、姪)生活支援員・その他（具体的に )

契約立会人(２)：                  

住所：                  

電話：                  

利用者との続柄：配偶者・身元引受人・家族(息子、娘、嫁、兄弟、叔父、叔母、甥、姪)生活支援員・その他(具体的に )

入居者と事業者は、介護保険法その他の法令(以下「介護保険法令等」という)に定める指定介護予防特定施設入居者生活介護又は指定特定施設入居者生活介護(以下、「指定特定施設等」という)の利用にあたり、下記のとおり契約(以下「本契約」という。)を締結します。

第xx 総則

（契約の目的)）

第１条 事業者は、指定介護予防特定施設入居者生活介護を利用する要支援者又は特定施設入居者生活介護を利用する要介護者(以下、「利用者」という)に対し、指定特定施設等において、介護保険法令等を遵守し、本契約の定めるところに従い、利用者が有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことを支援することを目的としてサービスを提供します。

２ 本契約に基づき提供されるサービスの内容(本契約第４条及び第５条に定めるもの。以下同じ)は、重要事項説明書に添付する『介護サービス等一覧表』に定めるとおりとします。

（契約期間と更新）

第２条 本契約の有効契約期間の開始日は、入居日等の介護サービスの提供開始日になります。終了日は介護保険被保険者証の認定有効期限を記載するものとします。（後日記載することがあります。）

令和	年	月	日（入居日等の介護サービスの提供日） ～
令和	年	月	日（認定有効期限）とします。

ただし、上記の契約期間満了日以前に、利用者に関して介護保険法令等により行われる要支援認定又は要介護認定、更新認定、状態区分の変更認定、取消等の手続きにより、要支援認定又は要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要支援認定又は要介護認定有効期間満了日までとします。

２ 契約満了日の７日以上前までに利用者から書面による更新拒絶の申し出がない場合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。

（運営規程)）

第３条 事業者は、指定特定施設等において、以下に掲げる重要事項に関する規程(以下「運営規程」という)を定めます。

一 事業の目的及び運営の方針

二 従業者の職種、員数及び職務内容三 入居定員及び居室数

四 指定特定施設等のサービス内容及び利用料その他の費用の額五 利用者が介護居室に移る場合の条件及び手続

六 施設の利用に当たっての留意事項七 緊急時等における対応方法

八 非常災害対策

九 その他運営に関する重要事項

（介護保険給付対象サービス）

第４条 本契約において、「介護保険給付対象サービス」とは、介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画(以下、「特定施設等サービス計画」という)に基づき、事業者が利用者に対して提供するサービスをいいます。

2 前項のサービスのうち、介護予防特定施設入居者生活介護においては、利用者の介護予防を目的とした入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の支援、ならびに機能訓練及び療養上の世話を行います。

3 第1 項のサービスのうち、特定施設入居者生活介護においては、利用者に対して、入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、ならびに機能訓練及び療養上の世話を行います。

ただし、当ホームは機能訓練加算の適用はありません。

（保険給付対象外サービス）

第５条 本契約において「介護保険給付対象外サービス」とは、介護保険の給付対象となる前条の指定特定施設等の介護保険給付とは別に介護に係る費用を受領できる介護サービスであって、厚生労働省令第35 号第238 条第3 項第一号、厚生省令第37 号第 182 条第3 項第一号及び当該省令の

解釈通知である老企第 52 号に定める人員配置が手厚い場合の介護サービス及び個別的な選択による個別介護サービスをいい、別紙「要支援認定又は要介護認定に伴う確認」の書面に定めるものをいいます。

（介護予防又は介護の場所）

第６条 事業者は、利用者に対し本契約に基づく介護予防サービス又は介護サービス（以下、「介護等」という）を、原則としてホームにおける利用者の一般居室、介護居室において提供します。

２ 事業者は、利用者に対しより適切な介護等のため必要と判断する場合に、本契約に基づくサービスの提供の場所をホーム内において変更することがあります。

３ 前項の必要性の判断及び介護等の場所の変更にあたっては、事業者は必要に応じて医師の意見を聴くとともに、利用者の意思を確認します。

４ 事業者は、第２項による変更後の場所における介護等が長期となり居室の住み替えが必要となった場合で、利用者の居室の権利や利用料に変更を伴う場合には、一定の観察期間を設けると同時に、住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変更、費用負担の増減について、利用者に説明し、利用者の同意を得ます。

（地域との連携等）

第７条 事業者は、事業運営にあたり、周辺地域住民が行う活動等を通じて地域との交流に努め、また地方自治体が実施する事業に協力するよう努めるものとします。

第二章 介護等の内容確認とその手続き

（要支援認定又は要介護認定に伴う確認）

第８条 事業者は、利用者の要支援認定又は要介護認定が確定・更新・変更された場合、その内容を確認するために、次の各号に定める事項を含めた「要支援認定又は要介護認定に伴う確認書」を利用者に交付します。

一 要支援認定又は要介護認定の内容及びその認定日、有効期間二 認定審査会の意見

三 市町村により確定されたその他の重要な事項

２ 前項の確認に際して、事業者は、利用者に対して、次の各号に定める事項について説明を行い、それについての利用者の意思を確認します。

一 本契約第４条に定める「介護保険給付対象サービス」に関する費用の額への同意、及びその支払方法について法定代理受領とするか償還払いとするかの選択

二 本契約第５条に定める「保険給付対象外サービス」に関するサービス内容及び利用料金についての同意

三 本契約に基づくサービスの利用に関して、利用者が負担する利用料金や支払方法等が変更された場合の同意

四 その他利用者又は事業者において必要と考えられる事項

（特定施設等サービス計画の作成・変更）

第９条 事業者は、介護保険法令等に基づき、利用者ごとに特定施設等サービス計画の原案又は変更案を作成します。

２ 前項の原案又は変更案は、利用者又はその家族に書面で交付し、かつ協議を行い、その同意を得た上で決定します。

第三章 事業者の義務

（事業者の守秘義務）

第１０条 事業者は、正当な理由なしに、本契約に基づくサービスを提供する上で知り得た利用者又はその家族等に関する事項を第三者にもらしません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

第四章 サービスの料金の支払い

（サービス利用料金）

第１１条 利用者は、事業者に対して、本契約に基づき提供されたサービスの利用料を、「要支援認定又は要介護認定に伴う確認」(第 8 条)及び「特定施設等サービス計画」(第 9 条)に基づき支払うものとします。

２ 事業者は、利用者に対して、本契約により提供されたサービスの内容に基づき、利用者が支払うべき利用料金の内訳やサービスの区分等を記載した請求書をあらかじめ送付します。

（利用料金の変更）

第１２条 介護保険法令等の変更に伴い、本契約第８条第２項第一号に定める費用に変更があった場合、事業者は利用者等への説明を行い、当該利用料金等を変更することができます。

２ 本契約第8 条第２項第二号に定める費用として支払う利用料金について、事業者は、利用者の同意を得た上で、当該利用料金等を変更することがあります。この場合、事業者は、ホームの所在する地域の発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案するなどの手続きをとるものとします。

（証明書の交付）

第１３条 事業者は、本契約に基づくサービス利用料金の支払いを受けたときは、利用者の求めに応じてサービス提供証明書を交付します。

２ 前項のサービス提供証明書の発行に際し、事業者は利用者に対して、当該証明書の使用目的や提出先についての説明を求めることがあります。

（損害賠償）

第１４条 利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずるものとします。

２ 事業者は、本契約に基づくサービスの提供に当たって、万一事故が発生し利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、通常の介護サービス提供行為で事業者の責めに及ばない事故や不可抗力による場合を除き速やかに利用者に対して損害を賠償します。但し、利用者に故意又は重大な過失がある場合は賠償額を減ずることができます。

第五章 契約の終了

（契約の終了事由） 特定契約

第１５条 本契約は、次の各号の一つに該当するときは、終了します。一 利用者が死亡した場合

二 特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の利用契約者が、自立に認定変更された場合

三 特定施設入居者生活介護の利用契約者が、自立又は要支援に認定変更された場合 四 利用者が指定特定施設等の利用に代えて、他の介護サービスの利用を選択した場合

五 利用者の行動が、他の利用者又は職員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがある場合には、身元引受人（ご家族等）とより適切な対応を協議させていただきます。その協議した内容によっては契約が終了する場合があります。ただし、身元引受人（ご家族等）の同意を必要とするものとします。

六 第１６条から第１７条に基づき本契約が解除又は解約された場合

七 上記何れの場合にも居室の明け渡しが契約の終了になるものとします。

２ 前項第二号に該当する場合、原則として当該契約はいったん終了しますが、その後特定施設等入居者生活介護を利用することになった場合、本契約書は有効に継続するものとします。

（事業者からの契約解除）

第１６条 事業者は、本契約に基づくサービス利用料金の支払いにつき、利用者がしばしば遅延し又は支払いがない場合など、本契約における事業者と利用者の信頼関係を著しく害するものであると判断した場合には、３か月の予告期間をおいて、本契約を解除することがあります。この場合、前項第四号の規定を準用します。

２ 前項において、利用者が介護保険法令等に定める法定代理受領サービスを希望しており、本契約第８条第２項第一号に定める費用の支払いを遅延する場合には、事業者が本契約の解除に先立ち行う予告期間は６か月とします。

（入居者からの中途解約）

第１７条 利用者は、本契約の有効期間中、いつでも本契約を解約することができます。この場合、利用者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に書面により通知するものとします。

（精算）

第１８条 第１５条の規定に基づき、本契約が終了した場合において、利用者が、既に実施された

サービスに対する利用料金支払い義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。その際、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払額については利用日数に基づいて計算した金額とします。

第六章 苦情処理

（苦情処理）

第１９条 事業者は、本契約に基づくサービスに関する利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置します。

２ 利用者は、事業者が本契約に基づき提供したサービスに関して、公益社団法人全国有料老人ホーム協会に苦情を申し立てることができます。

３ 利用者は、行政機関又は国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関や紛争解決機関に苦情を申し立てることができます。

４ 事業者は、前３項による苦情申し立てがなされた場合、これに対して迅速かつ適切に対応するものとし、利用者に対して、これを理由とした差別的な待遇を行いません。

第七章 その他

（協議事項）

第２０条 本契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令等の定めるところを尊重し、事業者と利用者が協議の上、誠意をもって解決するものとします。

（合意管轄）

第２１条 本契約に起因する紛争に関しては訴訟の必要が生じたときは、静岡地方裁判所沼津支部をもって、第xx管轄裁判所とすることを、利用者及び事業者は予め合意します。

なお、この契約書及びこの重要事項説明書並びに要介護認定等に伴う確認書の個人情報(契約と同時に提出していただく介護保険被保険者証、健康保険被保険者証、障害者手帳及び減免に係わる資料の各写しを含む)は、施設の統計分析、日々の管理(各種サービス業務・請求業務・食事提供業務・サービス担当者会議やケアプランの作成を含む介護業務)、身元引受人を含む連絡業務を適切に遂行するために利用させていただきます。