Contract

委任状（同意書）

平成     年    月    日

【委任者（同意者）】住 所

氏 名 ㊞

生年月日          年    月    日

続               柄              

私は、次の者を代理人と定め、下記の事項について同意、委任します。

【代理人（窓口に来る人）】住 所

氏 名

記

【委任事項】□にチェックを入れてください。

□ 妊娠の届出

□ 母子健康手帳の再発行

□ 低体重児の出生届

□ その他（ ）

【提出先】

□ 伊万里市

□ その他（ ）

※この委任状は、すべて委任者（同意者）本人が記入・押印してください。

※代理人の方は、申請書等に記入していただきます。その際、代理人の方の印鑑が必要な場合があります。