※契約者（委任者）が法人の場合、ご契約者様の現在の法人名・住所等をNTT西日本のシステムから確認することが可能となります。ご了承いただける方は委任状のチェック 欄にレ点のご記入をお願いいたします。
委任状に関するご案内
＜代理人（受任者）からのお申込みの場合は、本状（委任状）以外に必ず次の書類をご用意願います。＞
① 契約者ご本人であることを確認できる書類の写し
② 代理人（受任者）であることを確認できる書類の写し
名義 | 必要な提出物 | |
契約者 （委任者） | 個人 | ご契約者様の現在の氏名・住所（証明書に記載の日本国内住所）・生年月日が確認できる書類自動車運転免許証、パスポート（住所記載のあるもの）等 |
法人 | ご契約者様の現在の法人名・住所等が確認できる以下①と②の書類 ①登記簿謄（抄）本、資格証明書等 ②お申込者様の本人確認書類（自動車運転免許証、パスポート（住所記載のあるもの）等） | |
代理人 (受任者) | 個人 | お申込者様の現在の氏名・住所（証明書に記載の日本国内住所）・生年月日が確認できる書類自動車運転免許証、パスポート（住所記載のあるもの）等 |
法人 | お申込みに関するご担当者様の現在の氏名・住所（証明書に記載の日本国内住所）・生年月日が確認できる書類 自動車運転免許証、パスポート（住所記載のあるもの）等 |
※契約者（委任者）が法人の場合、ご契約者様の現在の法人名・住所等をNTT西日本のシステムから確認することが可能となります。ご了承いただける方は委任状のチェック欄にレ点のご記入をお願いいたします。
（ご了承いただける場合は登記簿謄本のご提出は不要のため、お申込者様の本人確認書類のみご提出願います。）
※ご注文内容が、譲渡（名義変更）の場合は、次の書類が必要です。
・譲渡人の公的機関が発行する証明書（上記図表における「契約者（委任者）」と同様）
・譲受人の公的機関が発行する証明書（上記図表における「契約者（委任者）」と同様）
・譲渡人と譲受人が連署した譲渡承認請求書の原本
※上記書類は、有効期限内で現住所が記載されているものに限ります。
また、有効期限のない公的証明書については、発行から６ヶ月以内のものに限ります。
１
２
3
４
５
6
７
８
Ⓑ個人の方は住⺠登録上、法人の方は登記
簿上の住所をご記入ください。
⑦社印は角印・丸印どちらでも可能です。
代理人（受任者）様が個人名義の場合は、代理人（受任者）様の捺印をお願いいたしま
す。
⑥代理人（受任者）様が法人名義の場合、代理人名義となる法人名のみでなく、委任事項の処理権限をお持ちの方（法人の代表者または決裁権者様）の肩書・氏名も合わせてご記入ください。
⑤個人の方は住⺠登録上、法人の方は登記簿上の住所をご記入ください。
➃社印は角印・丸印どちらでも可能です。
ご契約者様が個人名義の場合は、ご契約者
様の捺印をお願いいたします。
③ご契約者様が法人名義の場合、契約者名義となる法人名のみでなく、委任事項の処理権限をお持ちの方（法人の代表者または決裁権者様）の肩書・氏名も合わせてご記入ください。
②xxx電話をご利用のお客様は必ず電話番
号とお客様IDのご記入をお願いいたします。
①複数回線のお申込みの場合は、複数回線用の様式にご記入をお願いいたします。
※お申込みの際、契約者（委任者）の方へ確認の連絡をさせていただく場合がございます。
（様式：表面）
契約者（法人）、代理人（法人）の場合の記入例
西日本電信電話株式会社 御中
委任状
記入年月日
20XX 年 4 月 １ 日
（作成日から3か月後の月末まで有効）
私「契約者（委任者）」は貴社との加入電話・フレッツサービス等の契約に関する手続きについて、下記の者を「代理人（受任者）」と定め、手続きを委任いたします。
以下、注意事項をご確認いただき、チェック欄にレ点を入れていただきますようお願いいたします。
✓□ 【注意事項】契約者ご本人と代理人（受任者）との間において、 NTT西日本に対する代行手数料やサポート費用を
請求する金銭面でのトラブルが多く発生していますのでご注意ください。 ご不明な点などございましたら、NTT西日本までお問合せください（電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします）。
■連絡先 携帯電話、またはNTT東日本エリアの固定電話からおかけの場合 0800-2000116
NTT西日本エリアの固定電話からおかけの場合 局番なしの116
✓□委任状に関するご案内を確認しました。
■受付時間
午前9時～午後5時（年末年始12月29日～1月3日を除く）
✓□法人のお客様の登記情報についてはNTT西日本にてシステムから確認することを承諾しました。
※登記情報が確認できない場合は登記簿謄本のご提出をお願いすることがございます。
１-１．ご契約の電話番号・お客様IDまたは回線ID（ご契約者様にて記入） ※新規お申込みの場合は記入不要です。
【電話番号又はxxx電話番号】 【お客様IDまたは回線ID】
市外局番 | 市内局番 | 電話番号 |
00 | 0000 | 0000 |
※IP通信網サービス（インターネットサービス）の場合のみご記入ください。
お客様ID | C | A | F | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | |||
回線ID | L | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
１-２．休止回線に関するお申込みの場合（ご契約者様にて記入）
【旧ご利用電話番号】 【利用休止番号・コード番号】
市外局番 | 市内局番 | 電話番号 | 利用休止番号 | コード番号 | ||||||||||||||
06 | 0000 | 5678 | S | H | R | 0 | 0 | － | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100000 | |
S | H | R | － | |||||||||||||||
※休止回線に関するお申込みの場合は、 「利用休止のお知らせ（電話回線の権利のお預かり）」を参照の上、ご記入ください。
２．契約者（委任者）（ご契約者様にて記入・捺印）
フリガナ | カブシキガイシャ △△ | △ 会 株 印 △ 社 式 | 連絡先 | 000-0000-0000 | |
契約者 | 法人名 | 株式会社 △△ | |||
フリガナ | ヒカリ ハナコ | 00-0000-0000 | |||
(委任者) | |||||
氏名 代表取締役 x xx | |||||
住所 | 〒 000－0000 ●●県 ●●市 △△△△ ◇丁目 □－□ | ||||
フリガナ ○○カブシキガイシャ | 000-0000-0000 | |||
法人名 ○○株式会社 | 会 印株 ○ | 連絡先 | ||
フリガナ カニュウ タロウ | 00-0000-0000 | |||
社 式 ○ | ||||
氏名 代表取締役 xx xx | ||||
代理人 | ||||
(受任者) | ※下記は代理人が法人名義の場合に記入 | |||
私（上記法人の代表者）は下記の担当者およびその者が指定する者に対して、本件に関する処理権限を与えます。 | ||||
フリガナ ニシニホン ジロウ | 西 | |||
印日本 | 連絡先 | 000-0000-0000 | ||
担当者氏名 xxx xx | ||||
住所 | 〒 000－0000 △△県 △△市 ○○○○ □丁目 ◇－◇ | |||
３．代理人（受任者）（代理人様にて記入）
（様式：表面）
契約者（個人）、代理人（法人）の場合の記入例
西日本電信電話株式会社 御中
委任状
記入年月日
20XX 年 4 月 １ 日
（作成日から3か月後の月末まで有効）
私「契約者（委任者）」は貴社との加入電話・フレッツサービス等の契約に関する手続きについて、下記の者を「代理人（受任者）」と定め、手続きを委任いたします。
以下、注意事項をご確認いただき、チェック欄にレ点を入れていただきますようお願いいたします。
✓□ 【注意事項】契約者ご本人と代理人（受任者）との間において、 NTT西日本に対する代行手数料やサポート費用を
請求する金銭面でのトラブルが多く発生していますのでご注意ください。 ご不明な点などございましたら、NTT西日本までお問合せください（電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします）。
■連絡先 携帯電話、またはNTT東日本エリアの固定電話からおかけの場合 0800-2000116
NTT西日本エリアの固定電話からおかけの場合 局番なしの116
✓□委任状に関するご案内を確認しました。
■受付時間
午前9時～午後5時（年末年始12月29日～1月3日を除く）
✓□法人のお客様の登記情報についてはNTT西日本にてシステムから確認することを承諾しました。
※登記情報が確認できない場合は登記簿謄本のご提出をお願いすることがございます。
１-１．ご契約の電話番号・お客様IDまたは回線ID（ご契約者様にて記入） ※新規お申込みの場合は記入不要です。
【電話番号又はxxx電話番号】 【お客様IDまたは回線ID】
市外局番 | 市内局番 | 電話番号 |
00 | 0000 | 0000 |
※IP通信網サービス（インターネットサービス）の場合のみご記入ください。
お客様ID | C | A | F | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | |||
回線ID | L | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
１-２．休止回線に関するお申込みの場合（ご契約者様にて記入）
【旧ご利用電話番号】 【利用休止番号・コード番号】
市外局番 | 市内局番 | 電話番号 | 利用休止番号 | コード番号 | ||||||||||||||
06 | 0000 | 5678 | S | H | R | 0 | 0 | － | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100000 | |
S | H | R | － | |||||||||||||||
※休止回線に関するお申込みの場合は、 「利用休止のお知らせ（電話回線の権利のお預かり）」を参照の上、ご記入ください。
２．契約者（委任者）（ご契約者様にて記入・捺印）
契約者 (委任者) | フリガナ | 光印 | 連絡先 | 000-0000-0000 |
法人名 | ||||
フリガナ ヒカリ ハナコ | 00-0000-0000 | |||
氏名 x xx | ||||
住所 | 〒 000－0000 ●●県 ●●市 △△△△ ◇丁目 □－□ | |||
フリガナ ○○カブシキガイシャ | 000-0000-0000 | |||
法人名 ○○株式会社 | 会 株印○ | 連絡先 | ||
フリガナ カニュウ タロウ | 00-0000-0000 | |||
社 式 ○ | ||||
氏名 代表取締役 xx xx | ||||
代理人 | ||||
(受任者) | ※下記は代理人が法人名義の場合に記入 | |||
私（上記法人の代表者）は下記の担当者およびその者が指定する者に対して、本件に関する処理権限を与えます。 | ||||
フリガナ ニシニホン ジロウ | 西 | |||
日印本 | 連絡先 | 000-0000-0000 | ||
担当者氏名 xxx xx | ||||
住所 | 〒 000－0000 △△県 △△市 ○○○○ □丁目 ◇－◇ | |||
３．代理人（受任者）（代理人様にて記入）
（様式：表面）
契約者（個人）、代理人（個人）の場合の記入例
西日本電信電話株式会社 御中
委任状
記入年月日
20XX 年 4 月 １ 日
（作成日から3か月後の月末まで有効）
私「契約者（委任者）」は貴社との加入電話・フレッツサービス等の契約に関する手続きについて、下記の者を「代理人（受任者）」と定め、手続きを委任いたします。
以下、注意事項をご確認いただき、チェック欄にレ点を入れていただきますようお願いいたします。
✓□ 【注意事項】契約者ご本人と代理人（受任者）との間において、 NTT西日本に対する代行手数料やサポート費用を
請求する金銭面でのトラブルが多く発生していますのでご注意ください。 ご不明な点などございましたら、NTT西日本までお問合せください（電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします）。
■連絡先 携帯電話、またはNTT東日本エリアの固定電話からおかけの場合 0800-2000116
NTT西日本エリアの固定電話からおかけの場合 局番なしの116
✓□委任状に関するご案内を確認しました。
■受付時間
午前9時～午後5時（年末年始12月29日～1月3日を除く）
✓□法人のお客様の登記情報についてはNTT西日本にてシステムから確認することを承諾しました。
※登記情報が確認できない場合は登記簿謄本のご提出をお願いすることがございます。
１-１．ご契約の電話番号・お客様IDまたは回線ID（ご契約者様にて記入） ※新規お申込みの場合は記入不要です。
【電話番号又はxxx電話番号】 【お客様IDまたは回線ID】
市外局番 | 市内局番 | 電話番号 |
00 | 0000 | 0000 |
※IP通信網サービス（インターネットサービス）の場合のみご記入ください。
お客様ID | C | A | F | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | |||
回線ID | L | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
１-２．休止回線に関するお申込みの場合（ご契約者様にて記入）
【旧ご利用電話番号】 【利用休止番号・コード番号】
市外局番 | 市内局番 | 電話番号 | 利用休止番号 | コード番号 | ||||||||||||||
06 | 0000 | 5678 | S | H | R | 0 | 0 | － | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100000 | |
S | H | R | － | |||||||||||||||
※休止回線に関するお申込みの場合は、 「利用休止のお知らせ（電話回線の権利のお預かり）」を参照の上、ご記入ください。
２．契約者（委任者）（ご契約者様にて記入・捺印）
契約者 (委任者) | フリガナ | 光印 | 連絡先 | 000-0000-0000 |
法人名 | ||||
フリガナ ヒカリ ハナコ | 00-0000-0000 | |||
氏名 x xx | ||||
住所 | 〒 000－0000 ●●県 ●●市 △△△△ ◇丁目 □－□ | |||
代理人 (受任者) | フリガナ | 加入印 | 連絡先 | 000-0000-0000 |
法人名 | ||||
フリガナ カニュウ タロウ | 00-0000-0000 | |||
氏名 xx xx | ||||
※下記は代理人が法人名義の場合に記入 私（上記法人の代表者）は下記の担当者およびその者が指定する者に対して、本件に関する処理権限を与えます。 | ||||
フリガナ | 印 | 連絡先 | ||
担当者氏名 | ||||
住所 | 〒 000－0000 △△県 △△市 ○○○○ □丁目 ◇－◇ | |||
３．代理人（受任者）（代理人様にて記入）
（様式：表面）
西日本電信電話株式会社 御中
委任状
記入年月日
年 月 日
（作成日から3か月後の月末まで有効）
私「契約者（委任者）」は貴社との加入電話・フレッツサービス等の契約に関する手続きについて、下記の者を「代理人（受任者）」と定め、手続きを委任いたします。
以下、注意事項をご確認いただき、チェック欄にレ点を入れていただきますようお願いいたします。
□ 【注意事項】契約者ご本人と代理人（受任者）との間において、 NTT西日本に対する代行手数料やサポート費用を
請求する金銭面でのトラブルが多く発生していますのでご注意ください。 ご不明な点などございましたら、NTT西日本までお問合せください（電話番号をお確かめのうえ、お間違いのないようお願いいたします）。
■連絡先 携帯電話、またはNTT東日本エリアの固定電話からおかけの場合 0800-2000116
NTT西日本エリアの固定電話からおかけの場合 局番なしの116
■受付時間 午前9時～午後5時（年末年始12月29日～1月3日を除く）
□委任状に関するご案内を確認しました。
□法人のお客様の登記情報についてはNTT西日本にてシステムから確認することを承諾しました。
※登記情報が確認できない場合は登記簿謄本のご提出をお願いすることがございます。
１-１．ご契約の電話番号・お客様IDまたは回線ID（ご契約者様にて記入） ※新規お申込みの場合は記入不要です。
【電話番号又はxxx電話番号】 【お客様IDまたは回線ID】
市外局番 | 市内局番 | 電話番号 |
※IP通信網サービス（インターネットサービス）の場合のみご記入ください。
お客様ID | C | A | F | |||||||||||||
回線ID | L |
１-２．休止回線に関するお申込みの場合（ご契約者様にて記入）
【旧ご利用電話番号】 【利用休止番号・コード番号】
市外局番 | 市内局番 | 電話番号 | 利用休止番号 | コード番号 | ||||||||||||||
S | H | R | － | |||||||||||||||
S | H | R | － | |||||||||||||||
※休止回線に関するお申込みの場合は、 「利用休止のお知らせ（電話回線の権利のお預かり）」を参照の上、ご記入ください。
２．契約者（委任者）（ご契約者様にて記入・捺印）
契約者 (委任者) | フリガナ | 印 | 連絡先 | |
法人名 | ||||
フリガナ | ||||
氏名 | ||||
住所 | 〒 － | |||
代理人 (受任者) | フリガナ | 印 | 連絡先 | |
法人名 | ||||
フリガナ | ||||
氏名 | ||||
※下記は代理人が法人名義の場合に記入 私（上記法人の代表者）は下記の担当者およびその者が指定する者に対して、本件に関する処理権限を与えます。 | ||||
フリガナ | 印 | 連絡先 | ||
担当者氏名 | ||||
住所 | 〒 － | |||
３．代理人（受任者）（代理人様にて記入）
（様式：裏面）
お客様の個人情報の取り扱いについて
１． お客様による電気通信サービス等※１のお申込、ご利用及びお問い合わせに際してNTT西日本が取り扱うこととなる以下の個人情報
※２については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供※３、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご
連絡その他契約約款等※４に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用します。
また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）xxxのための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に関わる設備の管理及び改善その他NTT西日本の電気通信サービス等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。
なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。
・お客様がお申込又はご利用の電気通信サービス等の名称、内容、申込・提供開始・休廃止等の日付等
・お客様の氏名、住所、電話番号、メールアドレス等
・電気通信回線の設置場所所在地
・お客様の連絡先（氏名、住所、電話番号、メールアドレス等）
・故障対応に必要となる故障対応状況、故障履歴情報、利用設備情報等
・料金請求先の氏名、住所、電話番号等、料金請求に必要となる金融機関の口座番号及び口座名義、クレジットカード番号並びに過去における料金支払状況等
・料金計算に必要となる通信開始時刻、通信終了時刻、通信時間、通信先番号等
・電話帳に掲載し又は番号案内する氏名、名称等
・電報サービスに係る発信人及び受取人の氏名、住所等
・お客様の本人確認のためにご提示いただいた書面に記載の情報のうち個人情報に該当する項目
・その他お客様による電気通信サービス等のお申込、ご利用及びお問い合わせに際してNTT西日本が取り扱うこととなる情報のうち個人情報に該当する項目
※１ 電気通信サービス等
NTT西日本が提供する電気通信サービスのほか、NTT西日本の情報機器並びにNTT西日本が行うシステムインテグレーション及びシステムエンジニアリングを含みます。以下においても同様とします。
※２ 個人情報
個人のお客様以外のお客様の場合には、そのお客様の代表者、役員、従業員等に関する個人情報のうち、電気通信サービス等の提供・販売等に際してNTT西日本が取り扱うこととなるものを含みます。以下においても同様とします。
※３ 電気通信サービス等の提供
電気通信サービス等の提供の開始のほか、保守（故障対応を含みます。）、変更、移転、休止、廃止等を含みます。以下においても同様とします。
※４ 契約約款等
契約約款のほか、利用規約その他のNTT西日本とお客様との間で締結された契約をいいます。以下においても同様とします。
２． NTT西日本のお客様相談センタその他の相談窓口にご相談・ご要望等（故障受付や個人情報の開示等のお申し出等を含みます。以下においても同様としま
す。）をいただく際にNTT西日本が取り扱うこととなる以下の個人情報については、ご相談・ご要望等の内容に関して対応することに当たって必要となる範囲内で利用するほか、ご意見、ご相談等の内容に基づく電気通信サービス等の品質改善及び新たな電気通信サービス等の開発に当たって必要となる範囲内で利用します。
・ご相談・ご要望をいただいたお客様の氏名、住所、電話番号、メールアドレス等
・その他ご相談・ご要望の内容のうち個人情報に該当する項目
３． NTT西日本が他の事業者から委託された業務（他の事業者の商品・サービスの販売・取次等）の実施に当たって取り扱うこととなる個人情報は、その委託された業務の実施に必要となる範囲内で利用します。また、NTT西日本が業務の一部を委託する場合において、当該業務委託先から受領することとなる個人情報は、 その業務に必要となる範囲内で利用します。
４． NTT西日本が取り扱う個人情報は、個人情報保護法第27条第5項第1号の規定に基づき、NTT西日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することが
あります。また、NTT西日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。
５． NTT西日本は、NTT西日本のサービスエリアからそれ以外の地域に移転等されるお客様の利便性確保のため、以下のとおり個人情報を共同利用します。 (1)共同して利用される個人情報の項目
前記１. に記載の情報（通信の秘密に属するものは除きます。）
(2)共同して利用する者の範囲
東日本電信電話株式会社（以下「NTT東日本」といいます。）
(3)共同して利用する者の利用目的
NTT西日本が電気通信サービス等を提供するエリア以外のエリア（NTT東日本）が電気通信サービスを提供するエリアへの移転手続及び移転後の電気通信サービスの提供・料金請求等に当たって必要となる範囲内で利用します。
(4)共同利用に関する責任者 NTT西日本
お客様の本人確認のために、ご提示いただく書類に記された個人情報の取り扱いについて
上記1．記載の項目のうち、「お客様の本人確認のためにご提示いただいた書面に記載の情報のうち個人情報に該当する項目」については、本人確認となる範囲内でのみ取り扱うものとします。
ご提示いただいた書類は、手続き終了後、７年間保有し、その後破棄いたします。