Contract
遵循防制洗錢及打擊資助恐怖主義聲明暨同意書（個人適用）
姓名 （需與證件全名相同） | （若身分證件有英文姓名，請您一併填寫） | 國籍 | (若有多國籍時，請您一併填寫) |
身分證件號碼 | 身分證件類型 | □身分證□護照□居留證□其他 |
本人聲明願配合貴公司遵循「洗錢防制法」、「資恐防制法」、「金融機構防制洗錢辦法」、「證券期貨業及其他經金融監督管理委員會指定之金融機構防制洗錢及打擊資恐內部控制與稽核制度實施辦法」、「個人資料保護法」等相關規定，同意遵照貴公司下列約定事項及同意貴公司得蒐集
、處理及利用本聲明書所載之姓名、證照號碼等資料，並如實出具以下之聲明。
一、約定事項
1. 本人如為受經濟制裁、外國政府或國際洗錢防制組織認定或追查之恐怖分子或團體者，貴公司得直接拒絕業務往來，逕行關戶。
2. 本人如有聲明不實、不配合定期審視，對交易之性質與目的或資金來源不願配合說明者，貴公司得暫時停止交易，或終止業務關係。
二、聲明事項
1.主要資金／財產來源（可複選）
□薪資／營利收入 | □退休金 | □不動產買賣 |
□利息／租金收入 | □貸款 | □投資收益／保險／基金／股票 |
□遺產所得／贈與 | □交易所得 | □銀行存款，存款來源： |
□其他： | ||
2.職業類別代號：□□□□（請詳附表）工作說明：
任職機構全名：
主要工作地：□國內＿ （縣市）□國外 （國別）
此致 日盛期貨股份有限公司暨其期貨交易輔助人
立聲明書人：
（簽名/簽名及xx）
法定代理人1： 法定代理人1國籍／證照號碼：
（簽名/簽名及xx）
法定代理人2： 法定代理人2國籍／證照號碼：
（簽名/簽名及xx）
日期：西元 年 月 日
覆核： 經辦：
【附表】
代號 | 職業類別 | 代號 | 職業類別 | 代號 | 職業類別 | 代號 | 職業類別 |
10 | 政府機構 | 1000 | 金融業 | 2000 | 專業技術人員 | 3000 | 學術/文化/教育機構 |
1 | 公務人員 | 1101 | 銀行/農漁/金融/保險 | 2201 | 律師 | 3301 | 教育機構/教師 |
2 | 警察/消防/軍人 | 1103 | 證券/期貨/投顧/投信 | 2202 | 地政士 | 3302 | 公益/社團/基金會 |
3 | 軍政單位採購人員 | 1199 | 金融業-其他 | 2210 | 醫生 | 3399 | 學術/文化/教育-其他 |
4 | 政治人物 | 2211 | 會計師 | ||||
99 | 政府機構-其他 | 2212 | 建築師 | ||||
2213 | 副教授以上 | ||||||
2299 | 專業技術人員-其他 | ||||||
4000 | 製造/營造業 | 5000 | 服務業 | 6000 | 旅遊/運輸業 | 7000 | 銷售業 |
4401 | 電子/科技產業 | 5501 | 醫院/醫療(服) | 6601 | 旅遊 | 7701 | 大型連鎖之銷售業 |
4402 | 食品/藥粧/日常用品 | 5504 | 環保/空調/通信/電子 | 6602 | 運輸 | 7702 | 小型零售業 |
4499 | 製造/營造業-其他 | 5505 | 律師事務所 | 6699 | 旅遊/運輸業-其他 | 7703 | 黃金、珠寶商 |
5506 | 會計師事務所 | 7704 | 軍火販賣 | ||||
5507 | 建築師事務所 | 7710 | 推銷業-直銷/信用卡 | ||||
5599 | 服務業-其他 | 7799 | 銷售業-其他 | ||||
8000 | 餐飲/娛樂 | 9000 | 其他 | ||||
8801 | 餐飲店 | 9901 | 家管 | ||||
8802 | 遊樂園 | 9902 | 學生 | ||||
8804 | 美容(髮)/婚紗/健身房 | 9903 | 無業 | ||||
8805 | 視聽歌唱業 | 9904 | 自由業 | ||||
8806 | 舞廳業 | 9905 | 退休 | ||||
8807 | 三溫暖業 | 9906 | 文字工作者 | ||||
8808 | 舞場業 | 9907 | 農林養漁牧業 | ||||
8809 | 酒家業 | 9908 | 宗教相關行業 | ||||
8810 | 酒吧業 | 9909 | 其他未歸類之行業 | ||||
8812 | 特種咖啡茶室業 | 9912 | 銀樓 | ||||
8813 | 賭博業 | 9913 | 當鋪 | ||||
8814 | 電玩 | 9914 | 房地產 | ||||
8815 | 夜總會 | 9915 | 藝術 | ||||
8899 | 餐飲/娛樂-其他 |
FATCA暨CRS身分別辨識聲明書 （個人戶使用）
為因應美國海外帳戶稅收遵從法（FATCA）及我國金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)，立聲明書人特此聲明如下，並同意 貴公司得於符合中華民國法律之前提下，若立聲明書人為美國稅務居住者， 貴公司將依美國稅務機關之要求，將其相關資訊申報予美國稅務機關；若立聲明書人屬CRS應申報國家稅務居住者， 貴公司將依我國稅捐稽徵機關之要求，將其相關資訊申報予我國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供予立聲明書人為稅務居住者之國家/地區的稅捐稽徵機關。
一、 基本資訊及聲明事項(*為必填欄位；若具有美國或其他國家或地區稅務居住者身分，必填欄位除中文姓名外請全部以英文填寫，並需填寫**欄位。):
1. | 中文姓名* | ||||||||||
英文姓名** | First Given name | or | Middle name(s) | Last name or surname(s) | |||||||
現行居住地址* | (室、樓層、大樓、街道、地 | ||||||||||
⬜與戶籍地址相 | 區等) | ||||||||||
同 | |||||||||||
若無戶籍地址，請另填身分證明文據上之地址: ⬜身分證 | 地址 | 國 家或 地區 | 郵 遞區號 | ||||||||
(鎮、市、省、縣、州等) | |||||||||||
⬜護照 | |||||||||||
2 | ⬜居留證 | ||||||||||
⬜ 其 他 證 明 文 據 | |||||||||||
(室、樓層、大樓、街道、地 | |||||||||||
通訊地址 ⬜與現行居住地址相同 | 地址 | 區等) | 國 家或 地區 | 郵遞區號 | |||||||
(鎮、市、省、縣、州等) | |||||||||||
3 | 出生日期* | 西元 | 年 | 月 | 日 | ||||||
4 | 出生地** | 國家或地區: | 城市: | ||||||||
本人具有以下居住國家或地區之稅務居住者身分或指標*【本人如同時為2個以上國家或地區稅務居住者，請勾選所有適用之居住國家或地區，得複選】:
A. □本人具有中華民國稅務居住者身分。若勾選此項，請提供身分證字號等編號
。
填列說明如下：
1. 具身分證字號者為身分證字號(10碼，由內政部戶政司編配)。
2. 具統一證號者為統一證號(10碼，由內政部移民署編配)。
3. 個人無身分證字號或統一證號者，以現行稅籍編號(大陸地區人民為9＋西元出生年後2碼及出生月日4碼；其餘情形為西元出生年月日8碼＋護照顯示英文姓名前2字母2碼)方式編配。
B. □本人具有美國公民或稅務居住者身分（並提供 IRS Form W-9 及「FATCA 個人資料同意聲明書」）。
C. □本人具有以下外國指標，但不是外國稅務居住者。
指標 | 美國 (請填寫 Form W-8BEN) | 其他國家或地區 (請註明) |
1. 具有外國公民身分或居留權 (例如綠卡)或稅務居住者身分 | □ | □ |
2. 美國出生地 【請提供喪失美國國籍證明或其他合理書面解釋】 | □ | |
3. 留存戶籍、現行居住地址或通訊地址為外國住址(含郵政信箱) | □ | □ |
4. 具外國電話號碼，且無我國電話號碼 | □ | □ |
5. 約定轉帳指示匯款到外國帳戶 | □ | □ |
6. 被授權人或被授權簽名人具外國之地址 | □ | □ |
7. 僅具外國之轉信地址或代收郵寄地址 | □ | □ |
D. □本人具有其他國家或地區稅務居住者身分。
(i) 居住國家或地區 | (ii) 是否有居住國家或地區之稅籍編號 | ||
是 (請提供稅籍編號) | 否 (請填寫理由A、B或C，理由B須說明無法取得稅籍編號的原因) | ||
1 | |||
2 | |||
3 | |||
【若勾選此項，請完成以下表格並列出本人除中華民國(ROC)或美國以外之所有(i)稅務居住國家或地區及(ii)稅務居住國家或地區之稅籍編號。若立約人之居住國家或地區超過三個，請填寫於另外的表格】
理由 A - 本人之居住國家或地區未核發稅籍編號予其居住者。
理由 B - 本人無法取得稅籍編號或具相當功能之識別碼(若選取此理由，請解釋無法取得稅籍編號的原因)。
理由 C - 無須蒐集稅務編號。(註: 選取此理由限其國內法未要求蒐集稅籍編號資訊)。
註：美國公民或稅務居住者係指具有美國國籍者(持有美國護照)、持有綠卡者，或當年度入境美國並停留超過 183 天，或者當年度入境並在美國待超過 31 天，同時滿足所謂的『前 3 年審核期』的計算超過 183 天。(『前 3 年審核期』係以報稅年度及前二年在美居留天數「加權」計算，當年度在美國實際居留天數×１＋前一年度在美國實際居留天數×1/3＋前二年度在美國實際居留天數×1/6，若總天數大於或等於 183 天，該客戶即為美國稅務居住者)
二、聲明及簽署：
本人知悉，本聲明書所含資訊、相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊，將可能申報予美國稅務機關及中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供予帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區的稅捐稽徵機關。
本人證明，與本聲明書相關之所有帳戶，本人為帳戶持有人。
本人聲明，就本人所知所信，於本聲明書所為之xx均為正確且完整。
上述內容均屬事實，本人同意應依日盛期貨之請求提供必要相關文件以佐證，如有不實願負一切法律責任，且若日後遇有情況變更情形應於 30 天內主動告知日盛期貨。提供日盛期貨一份經適當更新之FATCA 聲明書暨 CRS 身分別辨識聲明書。本人了解並同意日盛期貨有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對本人帳戶權利為必要的處置行為，包含但不限於辦理美國稅扣繳或終止帳戶服務。
此致 日盛期貨股份有限公司暨其期貨交易輔助人
立 書 人：
（親簽）
中華民國 年 月 日
主管： 建檔： 經辦:
Form W-8BEN
(Rev. July 2017) 2017年7月修訂
Department of the Treasury Internal Revenue Service
美國財政部國稅局
Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Individuals)
在美國課稅與申報目的下之最終受益人外國身分證明 (個人)
► For use by individuals. Entities must use Form W-8BEN-E.
本表供個人使用。法人須使用W-8BEN-E表格。
►Go to xxx.xxx.xxx/XxxxX0XXX for instructions and the latest information.
X-0XXXxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xxx/xxxxx0xxx.
► Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS.
繳交此表格給扣繳義務人或付款人。勿直接交付給美國國稅局。
OMB No. 1545-1621
Do NOT use this form if: 倘符合以下情況請勿使用本表格: Instead, use Form: 應使用之表格
• You are NOT an individual W-8BEN-E
非個人者，應使用W-8BEN-E表格
• You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-9
美國公民或其他美國稅務居民(包含個人外籍居民)，應使用W-9表格
• You are a beneficial owner claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S.
(other than personal services) W-8ECI
收入可與美國境內交易或業務行為(個人服務除外)有效連結的最終受益人，應使用W-8ECI表格
• You are a beneficial owner who is receiving compensation for personal services performed in the United States . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8233 or W-4
收受美國境內個人服務報酬的最終受益人，應使用8233或W-4表格
• You are a person acting as an intermediary W-8IMY
擔任中間人角色者，應使用W-8IMY表格
Note: If you are resident in a FATCA partner jurisdiction (i.e., a Model 1 IGA jurisdiction with reciprocity), certain tax account information may be provided to your jurisdiction of residence.
備註：倘若為FATCA夥伴國(如：簽訂Model I 跨政府協議之司法管轄區)之居民，特定稅務帳戶資訊可能會提供予您身為稅務居民之司法管轄區。
PART I | Identification of Beneficial Owner (see instructions) 最終受益人身分 (詳見說明) | |
1 Name of individual who is the beneficial owner 最終受益人姓名 | 2 Country of citizenship 國籍 | |
3 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address.
永久居住地址(含街道、公寓或房間號碼，或郵件投遞路線)。勿使用郵政信箱或轉信地址。
City or town, state or province. Include postal code where appropriate. 城市或鄉鎮、州或省，以及郵遞區號
Country國家
4 Mailing address (if different from above) 郵寄地址 (若與上方永久居住地址不同)
City or town, state or province. Include postal code where appropriate. 城市或鄉鎮、州或省，及郵遞區號 | Country國家 |
5 U.S. taxpayer identification number (SSN or ITIN), if required (see instructions) 倘須要(詳見說明)，填寫美國稅籍編碼 (SSN 或ITIN) | 6 Foreign tax identifying number (see instructions) 外國稅籍編碼 (詳見說明) |
7 Reference number(s) (see instructions) 參考編號 (詳見說明) | 8 Date of birth(MM-DD-YYYY) (see instructions) 出生日期(月-日-年)(詳見說明) |
PART II | Claim of Tax Treaty Benefits (for chapter 3 purposes only) (see instructions) 租稅協議利益之主張 (僅依第3章目的填寫)(詳見說明) |
9 I certify that the beneficial owner is a resident of within the meaning of the income tax treaty
between the United States and that country. （本人聲明最終受益人係與美國簽訂租稅協定國家 之居民。）
10 Special rates and conditions (if applicable – see instructions) : The beneficial owner is claiming the provisions of Article and paragraph_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ of the treaty identified on line 9 above to claim a _ _ _ _ _ _ _% rate of withholding on (specify type of income): _ _ _.
Explain the additional conditions in the Article and paragraph the beneficial owner meets to be eligible for the rate of withholding:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
特別稅率與條件 (如適用，參見說明) : 受益人主張依上述第九點協定第_ _ _ _ _ _ _ 條及項之規定，要求以_ _ _ _ _ _ _% 稅率扣繳(說明收入類型) _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _解釋最終受益人依條款規定適用上述扣繳稅率所符合之其他條件： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Certification 聲明
PART III
Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I
further certify under penalties of perjury that:
在知悉偽證罪之懲罰下，本人聲明：本人已盡力檢視本表格之資訊，並相信上開資訊係真實、正確且完整。本人進一步依偽證懲罰聲明：
• I am the individual that is the beneficial owner (or am authorized to sign for the individual that is the beneficial owner) of all the income to which this form relates or am using this form to document myself for chapter 4 purpose.
本人為此表格提及之所有收入之最終受益人(或被最終受益人所授權簽署的個人)，或為第四章目的用本表格證明本人身分；
• The person named on line 1 of this form is not a U.S. person, 本表第1點所列之人並非美國人士；
• The income to which this form relates is: 本表提及之收入
(a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States 未與美國境內交易或業務行為有效連結；
(b) effectively connected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or 可有效連結但在適用的租稅協定下免稅；或
(c) the partner’s share of a partnership's effectively connected income, 係屬與合夥關係有效連結之收入中，合夥人的持份
• The person named on line 1 of this form is a resident of the treaty country listed on line 9 of the form (if any) within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country, and
本表格第1點所列之最終受益人為第9點列示與美國簽訂租稅協定國家之居民；且
• For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions.
在經紀交易或以物易物狀況中，最終受益人為本表說明中所定義之免受扣繳的外國人士
Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner. I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification made on this form becomes incorrect.
此外，本人授權將此表格提供給對最終受益人為本人之收入，或為可控制、接收或保管此收入的扣繳義務人，或可發放或支付最終受益人為本人之收入的扣繳義務人。若本表格之聲明已不正確，本人將同意於30天內提交一新表格。
Sign Here ► _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
在此簽署
Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner)
最終受益人(或被最終受益人授權簽署之個人)之簽名
Date (MM-DD-YYYY)日期 (西元月-日-年)
Print name of signer 簽署人姓名完整拼音 Capacity in which acting (if form is not signed by beneficial owner)
簽署人行事之身分 (倘表格非由最終受益人簽署)
For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions. Cat. No. 25047Z Form W-8BEN (Rev.7-2017)
※本文件中之中文譯本，係為便利閱讀者了解原始文件內容所準備，該譯文並未經過美國國稅局(IRS)或其他相關美國主管機關所檢視與核可，x與原文文意有不同者，請以原文為準。