住所 宇城市小川町河江 1-1イオンモール宇城 1F

未xx者 施術・契約 同意書

（乙）サロン名 エピエピ 熊本店

住所 xxxxxxxx 0-0xxxxxxxx 0X

電話 0000-00-0000

私（甲）は、エピエピ熊本店（乙）の行うエステティックサービスに対し、脱毛に係る施術及び乙と甲の間において締結されるエステティックサービス契約書記載の内容を承諾の上契約申し込みに同意いたします。

本人契約者様（甲）

生年月日

住所

電話番号

平成 年 月 日

親権者

氏名                 ㊞ 続柄（ ）

住所 □ 同上

※親権者ご本人様がご署名・捺印願います