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中信保诚人寿[2017]医疗保险 121 号

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中信保诚附加「乐游」旅行医疗保险条款阅读指引

◆ 中信保诚附加「乐游」旅行医疗保险产品提供旅行医疗费用保障。

◆ 为了帮助您更好地理解本条款，我们先介绍几个本条款中的概念

• “我们”指中信保诚人寿保险有限公司。

• “您”指投保人，就是购买本保险并缴纳保险费的人。

• “被保险人”指受本保险合同保障的人。

• “受益人”指发生保险事故后领取保险金的人。

◆ 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

◆ 条款目录

1 我们保什么、保多久

1.1 基本保险金额

1.2 保险责任

1.3 保险期间

2 我们不保什么

2.1 除外责任

2.2 其他免责条款

3 如何支付保险费

3.1 您缴纳保险费的义务

4 如何领取保险金

4.1 受益人

4.2 保险金的申请

5 如何退保

5.1 解除保险合同

6 需关注的其他内容

6.1 保险合同的构成

6.2 保险金额

6.3 保险责任的开始

6.4 投保年龄

6.5 年龄误告

6.6 合同效力的终止

6.7 适用主险合同条款

7 名词释义

中信保诚附加「乐游」旅行医疗保险

1 我们保什么、保多久

这部分讲的是我们提供的保障以及我们提供保障的期间。

基本保险金额 保险责任	1.1 1.2	本附加合同（指您购买的《中信保诚附加「乐游」旅行医疗保险》产品合同）的基本保险金额由您与我们约定并在保险合同上载明。 在本附加合同的有效期内，我们承担以下保险责任：
		被保险人在您与我们约定的地域内遭受意外伤害事故（见 7 名词释义）或突发急性病
		（见 7 名词释义），并自该意外伤害事故发生或自该急性病发病之日起 180 天内需在
		医院（见 7 名词释义）接受治疗（包括门诊、急诊和住院（见 7 名词释义 ），我们按照如下约定给付保险金：
		本附加合同提供保障的地域分为中华人民共和国境内（见 7 名词释义）和中华人民共
		和国境外（见 7 名词释义）。您可以在投保时进行选择，我们将按照您与我们的约定
		在保险单上载明。
		本附加合同的保险责任包含医疗费用保险金责任和特殊旅行项目保障，其中特殊旅行
		项目保障为可选责任。您在投保时可只投保医疗费用保险金责任，也可同时投保特殊
		旅行项目保障，我们将按照您与我们的约定在保险单上载明。
		（1） 医疗费用保险金
		如被保险人以社会医疗保险参保人员或者公费医疗保障人员的身份在医院接受治疗，
		并且已经获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，对于被保险人在医院内实际支出的合
		理且必要的医疗费用（见7名词释义），我们在扣除被保险人已获得的社会医疗保险或
		者公费医疗补偿后，按剩余部分的100%给付医疗费用保险金。

如被保险人没有获得社会医疗保险或者公费医疗补偿的，对于被保险人在医院内实际

支出的合理且必要的医疗费用，我们在扣除80元免赔额后，按剩余部分的100%给付医

疗费用保险金。

我们对被保险人在保险期间内发生一次或多次保险事故累计给付的医疗费用保险金，以本附加合同的基本保险金额为限。

（2） 特殊旅行项目保障（可选）

被保险人在中华人民共和国境内参加本附加合同第 2.1 条“除外责任”第（6）项所列活动时发生意外伤害事故或突发急性病，并符合本条第（1）项约定的保险金给付条件的，第 2.1 条第（6）项约定的除外责任将不再适用，我们将按上述第（1）项约定承担保险责任。

我们在给付上述第（1）项和第（2）项保险金时，如被保险人已获得其他任何个人、

机构的补偿，我们仅就剩余部分承担保险责任。如被保险人从我们所获得的总给付金

额大于被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用扣除其他任何个人、机构补偿后的

差额，所超出的金额应退还我们。

我们在给付上述第（1）项保险金时，若您投保时选择的地域范围为中华人民共和国

境外，保险期间为 186 天及以上，且选择限制单次出境天数不超过 90 天的，对于每

次旅行（见 7 名词释义），我们仅承担被保险人自出境之日起连续停留境外 90 天内的

保险责任，被保险人在中华人民共和国境外连续停留时间超过 90 天的，我们不承担

第 90 天以后的保险责任。

保险期间 1.3 本附加合同的保险期间由您与我们约定并在保险合同上载明。

2 我们不保什么

这部分讲的是我们不承担保险责任的情况。

除外责任 2.1 被保险人因以下情形之一造成被保险人在医院接受治疗的，我们不承担保险责任：

（1） 故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（2） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（3） 服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，醉酒或斗殴；

（4） 药物过敏、食物中毒、医疗事故（见 7 名词释义）导致的伤害或未遵医嘱私 自服用、涂用、注射药物；

（5） 酒后驾驶（见 7 名词释义）、无合法有效驾驶证驾驶（见 7 名词释义）或驾 驶无有效行驶证（见 7 名词释义）的机动车（见 7 名词释义）；

（6） 参加潜水（见 7 名词释义）、跳伞、攀岩（见 7 名词释义）、蹦极跳、驾驶滑 翔机、滑水、滑雪及由旅行社组织的探险活动（见 7 名词释义），本附加合同另有约定的除外；

（7） 参加摔跤、柔道、拳击、特技表演（见 7 名词释义）、赛马、机动车船竞赛 及非由旅行社组织的探险活动等高风险活动；

（8） 因精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统 计分类（ICD-10）》为准）而导致的；

（9） 遗传性疾病（见 7 名词释义），先天性畸形、变形或染色体异常（见 7 名词 释义）；

（10） 怀孕、分娩、流产、不孕不育治疗、人工受孕、节育（绝育）、产前产后检 查、非以治疗为目的之避孕及计划生育手术以及由以上原因引起的并发症；

（11） 牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙，视力矫正；

（12） 矫形整容手术（但因意外事故所致且为必要的治疗手段者，不在此列）；

（13） 健康检查、疗养、静养或康复治疗；

（14） 感染艾滋病病毒或患艾滋病（见 7 名词释义）期间因疾病而导致的；

（15） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（16） 原子能或核能装置所造成的爆炸、辐射或污染。

发生上述情形导致被保险人身故的，本附加合同效力终止。

其他免责条款 2.2 除第 2.1 条“除外责任”部分外，本附加合同中还有一些我们不承担或部分承担保险责任的内容，详见背景突出显示部分。

3 如何支付保险费

这部分讲的是您应当按时缴纳保险费，如果不及时缴费可能会导致合同效力终止。

您缴纳保险费的义务

3.1 本附加合同的保险费、缴费方式和缴费期限由您和我们约定并在保险合同上载明。

4 如何领取保险金

这部分讲的是受益人如何领取保险金。

受益人	4.1	除另有约定外，本附加合同的保险金受益人为被保险人本人。
保险金的申请	4.2	申领医疗费用保险金时，应向我们提供下列文件：
		（1） 理赔申请书；
		（2） 被保险人的法定身份证明（见 7 名词释义）文件；
		（3） 符合事发当地医疗规定的诊疗记录文书、医疗证明文件（包括：完整的门诊及

急诊病历、出院小结及相关的检查检验报告）；

（4） 医疗费用收据正本及医疗费用清单；

（5） 您、被保险人、受益人与其他权利人所能提供的有关证实保险事故原因、经过、性质、损失以及合同权利有效性的证明和资料；

（6） 保险金作为被保险人或保险金受益人的遗产被继承时，必须提供有合法继承权的相关证明文件。

如上述文件系由境外机构出具，则必须经过中华人民共和国驻该国使领馆予以领事认证。

我们给付保险金后，本附加合同在有效期内仍然有效。

当我们赔付的金额没有达到医疗费用收据支出的医疗费用的金额时，索赔申请人可书面向我们申请领回收据正本，我们在收据正本加盖印章并注明已赔付的金额后发还收据正本。

5 如何退保

这部分讲的是您可以随时申请退保，退保可能会有损失。

解除保险合同 5.1 在本附加合同生效前，您可以向我们提出申请解除合同，本附加合同自您提出申请之日 24 时起解除，主合同效力亦同时终止。合同解除后，我们将无息退还您所缴的保险费。

在本附加合同生效后，您可以向我们提出申请解除合同，本附加合同的效力自您提出申请之日 24 时终止，主合同效力亦同时终止。合同解除后，我们将向您退还未满期

净保险费（见 7 名词释义）。

6 需关注的其他内容

这部分讲的是您应当注意的其他事项。

保险合同的构成	6.1	本附加合同由保险单、保险条款、所附的投保书、其他与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注及其他书面协议构成。
保险金额	6.2	本附加合同的保险金额，即我们根据第1.2条的约定，承担给付保险金责任的最高限额。
保险责任的开始	6.3	您向我们提出保险要求，经我们同意承保，本附加合同成立。保险合同自约定时间起生效，我们开始承担保险责任。
		本附加合同的生效日以保险单所载的日期为准。
投保年龄	6.4	投保年龄指您投保时被保险人的年龄，以周岁（见 7 名词释义）计算。
年龄误告	6.5	您在申请投保时，应将与法定身份证明相符的被保险人的出生日期在投保书上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制

的，我们有权依照法律规定解除合同，并退还您已缴的当期保险费的未满期保险费（见

7 名词释义），对于合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。

合同效力的终止 6.6 以下任何一种情况发生时，本附加合同效力终止：

（1） 您向我们申请解除合同；

（2） 主合同效力终止；

（3） 本附加合同保险期间届满；

（4） 因主合同或本附加合同的其他条款所列情况而终止。

适用主险合同条款

6.7 下列各项条款，适用主险合同条款：

（1） 如实告知与保险合同的解除；

（2） 保险事故的通知；

（3） 保险金的给付；

		（4） 诉讼时效；
		（5） 变更合同生效日；
		（6） 变更通讯方式；
		（7） 争议的处理；
		（8） 特别约定；
		（9） 适用币种。
7 名词释义
意外伤害事故	7.1	指外来的、不可预见的、突发的、非本意的、非由疾病引起的，并以此为直接原因使
		身体受到伤害的客观事件。
突发急性病	7.2	指突然发生、被医院确诊为急症的疾病。急症是指严重突发医疗状况或者症状，在该状况或症状发生二十四小时内，需要立即接受护理和治疗，否则将受到生命危险。
医院	7.3	指符合下列所有条件的机构：
		（1） 拥有合法经营执照；
		（2） 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；
		（3） 有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；
		（4） 非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
住院	7.4	指被保险人因遭受意外伤害事故或突发急性疾病，经医师诊断必须住院治疗，且必须
		同时符合以下三个条件：
		（1） 办理了入院及出院手续；
		（2） 全天 24 小时在医院内接受治疗；
		（3） 入住医院住院部的正式病床。
中华人民共和国	7.5	指中华人民共和国以内地区，就本附加合同而言，不包括香港特别行政区、澳门特别
境内		行政区和台湾地区。
中华人民共和国	7.6	指中华人民共和国以外的国家和地区，就本附加合同而言，包括香港特别行政区、澳
境外		门特别行政区和台湾地区。
医疗费用	7.7	指被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的以下费用：床位费、护理费、药
		品费、诊疗费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、注射费、处置费、输氧
		费、救护车费。

但以下费用不属于医疗费用范围：空调费、取暖费、膳食费、护工费、陪人费、陪床

费、其他费、水电费、通讯费、特需服务费、杂费、营养性药品费、本附加合同签发

地主管部门颁发的社会医疗保险《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项

目》规定的自费药品和项目。

特别行政区和台湾地区

区

不包括香港特别行政区、澳门

不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地

每次旅行 7.8 被保险人自通过中华人民共和国（

）海关出境始，至相邻下一次通过中华人民共和国（

）海关入境止，计为一次旅行。

医疗事故 7.9 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

酒后驾驶 7.10 指经检测或鉴定，发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过道路交通法规规定的饮酒后驾驶或醉酒后驾驶标准。

无合法有效驾驶证驾驶

7.11 指下列情形之一：

（1） 没有取得驾驶资格；

（2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3） 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4） 未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；

（5） 学习驾车时，未持学习驾驶证明，或无随车指导人员指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

		（6） 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。
		无有效行驶证	7.12	指下列情形之一：
		（1） 没有机动车行驶证；
		（2） 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。
机动车	7.13	指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
潜水	7.14	指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩	7.15	指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险活动	7.16	指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而使自己置身
		于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
特技表演	7.17	指进行马术、杂技、飞车、驯兽等特殊技能的表演。
遗传性疾病	7.18	指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变	7.19	指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异
形或染色体异常		常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
感染艾滋病病毒	7.20	艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起
或患艾滋病		的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。
		在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体
		征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
法定身份证明	7.21	指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：出生证明、
		居民身份证、户口簿、护照、军人证、外国人永久居留身份证等。
未满期净保险费	7.22	指本附加合同已缴保险费×（1-手续费比例）×（1-该保险费所保障的已经过日数/
		该保险费所保障的日数），手续费比例为35%。
周岁	7.23	指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经
		过一年增加一岁，不足一年的不计。
		若不同法定身份证明文件上关于出生日期的记载不一致，应当以出生证明记载的日期
		为准；没有出生证明的，以居民身份证记载的日期为准。
未满期保险费	7.24	指本附加合同已缴保险费×（1-该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日
		数）。
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