Contract

契約野菜収入確保モデル事業補助実施要領

平成 23 年４月１日付け 22 農畜機第 5298 号

変更平成 24 年３月 16 日付け 23 農畜機第 5038 号

変更平成 25 年５月 17 日付け 25 農畜機第 798 号

変更平成 26 年３月 20 日付け 25 農畜機第 5337 号

変更平成 27 年１月６日付け 26 農畜機第 4177 号

変更平成 27 年４月 10 日付け 27 農畜機第 227 号

変更平成 28 年３月 30 日付け 27 農畜機第 5839 号

変更平成 29 年３月 31 日付け 28 農畜機第 6795 号

変更平成 30 年３月 29 日付け 29 農畜機第 6760 号

変更平成 31 年４月１日付け 30 農畜機第 7506 号変更令和２年４月６日付け元農畜機第 7597 号変更令和３年４月１日付け３農畜機第７号変更令和３年 11 月４日付け３農畜機第 3824 号

契約野菜収入確保モデル事業実施要領（平成 23 年 3 月 31 日付け 22 生産第 10948 号農林水産省生産局長通知。以下「局長通知」という。）に基づき独立行政法人農畜産業振興機構（以下「機構」という。）が行う事業（以下「モデル事業」という。）は、局長通知及び野菜農業振興事業補助実施要綱（平成 15 年 10 月 1 日付け 15 農畜機第

61 号-4）に定めるもののほか、この要領の定めるところによるものとする。

第１対象品目の品質

対象品目は、局長通知第３に掲げる対象品目のうち、独立行政法人農畜産業振興機構業務方法書実施細則（平成 15 年 10 月１日付け 15 農畜機第７号）の別表８の品質に適合するものに限る。

第２対象契約の相手方等

１局長通知第５の１の独立行政法人農畜産業振興機構理事長（以下「理事長」という。）が定める期間は、モデル事業公募の各公募開始月の前月までの直近１年間とする。なお、局長通知第２の１の（２）のタイプについては、公募の応募時に応募者と対象品目に係る契約を締結している者についても契約の相手方とすることができるものとする。

２局長通知第５の２の（３）の理事長が定める関係にある者は、次のとおりとする。

（１）事業実施主体の代表者と同一の者が代表者となっている法人

（２）親会社（会社法（平成１７年法律第８６号）第２条第４号及び会社法施行規則

（平成１８年法務省令第１２号）第３条に規定する親会社をいう。）又は親会社等

（同法第２条第４号の２及び同施行規則第３条の２に規定する親会社等をいう。）を同じくする子会社（同法第２条第３号及び同施行規則第３条に規定する子会社をいう。）又は子会社等（同法第２条第３号の２及び同施行規則第３条の２に規定する子会社等をいう。）同士の関係にある者

第３数量確保タイプの仕入計画

局長通知第５の４の仕入計画は、書式３-Ａ及び書式３-Ｂにより作成するものとする。

第４専用口座等

局長通知第７の４の理事長が定めるものは、モデル事業の積立金を積み立てる口座又は区分経理により管理していることが証明できるものとし、事業実施主体が局長通知第８の１の（２）の認定を受けた日から局長通知別表１から別表３までの申込区分

（以下「申込区分」という。）に係る局長通知第９の２の通知を受けた日までの積立金の額が把握できるものとする。

第５事業実施計画の提出手続等

１局長通知第８の１の（１）の理事長が定めるところによる実施計画は、別記様式第１号により作成するものとする。

２局長通知第８の１の（１）の理事長が定める書類は、別記様式第１号で定める添付書類とする。

３局長通知第８の１の（１）の理事長が定める日は、申込区分に係る対象出荷期間開始の日の 10 日前の日（その日が土曜日、日曜日、国民の祝日に関する法律（昭和 23 年法

律第 178 号）に規定する休日又は１２月２９日から翌年１月３日（以下「休日等」という。）に当たるときは、その日の直前の休日等以外の日）とする。

第６交付申請手続等

１局長通知第９の１の理事長が定める日は、申込区分に係る対象出荷期間終了の日の属する月の翌々月の末日（対象出荷期間終了の日の属する月が１月から３月までである場合は、３月 20 日とする。ただし、その日が休日等に当たるときは、その日の直前の休日等以外の日）とする。

２局長通知第９の１の理事長が定める交付申請書（兼概算払請求書）は、別記様式第

２号の契約野菜収入確保モデル事業交付金交付申請書（兼概算払請求書）（以下「交付申請書」という。）とする。また、交付申請書における交付金の額は、局長通知第 13 により算出する交付金の額とする。ただし、対象出荷期間終了の日の属する月が 1

月から 3 月までであり、局長通知第 13 による交付金の額が算出できないと理事長が

認めるときは、局長通知の第 12 の積立金の額の範囲内で見込み額によることができるものとし、概算払請求は行えないこととする。

３局長通知第９の１の理事長が定める書類は、交付申請書で定める添付書類とする。

４機構は、事業実施主体に対して局長通知第９の２に係る通知を行う場合には、その旨を当該事業実施主体が所在する都道府県知事及び当該都道府県の区域内に事務所が所在する野菜価格安定法人に通知するものとする。

第７交付決定の条件

理事長は、この要領で定める補助事業に係る交付決定を行う場合には、次の条件を付すものとする。

（１）機構は、必要があると認めるときは、事業実施主体の業務の状況、交付金の交付のための措置について報告を徴し、調査し、又は書類若しくは帳簿の閲覧を求めることができるものとする。

（２）機構は、（１）で求めた報告の徴収、調査の実施等の結果により、事業実施主体が

交付金を不正に受給していると判断した場合には、当該事業実施主体の公表、交付金の返還を求めるなどの措置を講ずることができるものとする。

第８実績報告手続等

１局長通知第１０の１の理事長が定める期日は、局長通知第９の１の交付申請した日の属する月の翌月末日（対象出荷期間終了の日の属する月が１月から３月までである場合は、４月 20 日とする。ただし、その日が休日等に当たるときは、その日の直前の休日等以外の日）とする。

２局長通知第１０の１の実績報告書（兼精算払請求書）は、別記様式第３号の契約野菜収入確保モデル事業実績報告書（兼精算払請求書）とする。

３モデル事業の交付金の算定に係る契約価格、実取引価格及び交付対象取引価格は、消費税に相当する額を控除した額とする。

４モデル事業の交付金に１円未満の端数が生じるときは、これを切り捨てるものとする。また、モデル事業の交付金の算定に係る交付対象取引数量に、１キログラム未満の端数が生じるときは、小数点第１位を四捨五入するものとする。

５交付金の交付を受けた事業実施主体が、局長通知第４の２又は３の者である場合は、当該事業実施主体は、当該交付金について委託出荷した生産者に対して（直接の委託以外の委託があるときは、xx当該委託をした者を通じて生産者に対して）適切に配分するものとする。

６機構は、事業実施主体に対して局長通知第１０の２に係る通知を行う場合には、その旨を当該事業実施主体が所在する都道府県知事及び当該都道府県の区域内に事務所が所在する野菜価格安定法人に通知するものとする。

第９帳簿等の整備保管等

１事業実施主体は、この事業に係る取引の出荷数量及び販売代金を明らかにした帳簿及び関係書類を整備保管するものとし、その保存期間は、事業の完了した年度の翌年度の

４月１日から起算して５年間とする。

２機構は、この要領に定めるもののほか、事業実施及び事業実績について必要に応じ、事業実施主体に対し調査又は報告を求めることができるものとする。

第 10 事業実施主体の責務

事業実施主体は、事業の実施に当たり、円滑な事業の実施のために行う機構の指示に従うものとする。

附則（平成 23 年４月１日付け 22 農畜機第 5298 号）

この要領は、平成 23 年４月１日から施行する。

附則（平成 24 年３月 16 日付け 23 農畜機第 5038 号）

この要領の改正は、平成 24 年３月 16 日から施行する。

附則（平成 25 年５月 17 日付け 24 農畜機第 798 号）

この要領の改正は、平成 25 年５月 17 日から施行する。

附則（平成 26 年３月 20 日付け 25 農畜機第 5337 号）

１この要領の改正は、平成 26 年３月 20 日から施行する。

２平成 25 年度契約野菜収入確保モデル事業実施分については、なお、従前の例による。

附則（平成 27 年１月６日付け 26 農畜機第 4177 号）

この要領の改正は、平成 27 年１月６日から施行する。

附則（平成 27 年４月 10 日付け 27 農畜機第 227 号）

１この要領の改正は、平成 27 年４月 10 日から施行し、平成 27 年４月１日から適用する。

２平成 26 年度契約野菜収入確保モデル事業実施分については、なお、従前の例による。

３この要領の施行の日において局長通知別表１、別表２及び別表３に規定する対象出荷期間が既に開始している申込区分は、第５の１の規定に関わらず、局長通知第８の１の

（１）の理事長が定める日は平成 27 年４月 21 日とする。

附則（平成 28 年３月 30 日付け 27 農畜機第 5839 号）

１この要領の改正は、平成 28 年３月 30 日から施行する。

２平成 27 年度契約野菜収入確保モデル事業実施分については、なお、従前の例による。

３局長通知別表１、別表２及び別表３に規定する対象出荷期間が４月１日から開始の申込区分は、第５の１の規定にかかわらず平成 28 年４月 21 日とする。

附則（平成 29 年３月 31 日付け 28 農畜機第 6795 号）

１この要領の改正は、平成 29 年４月１日から施行する。

２平成 28 年度契約野菜収入確保モデル事業実施分については、なお、従前の例による。

３局長通知別表１、別表２及び別表３に規定する対象出荷期間が４月１日から開始の申込区分は、第５の１の規定にかかわらず平成 29 年４月 21 日とする。

附則（平成 30 年３月 29 日付け 29 農畜機第 6760 号）

１この要領の改正は、平成 30 年４月 1 日から施行する。

２平成 29 年度契約野菜収入確保モデル事業実施分については、なお、従前の例による。

３局長通知別表１、別表２及び別表３に規定する対象出荷期間が４月１日から開始の申込区分は、第５の１の規定にかかわらず、局長通知第８の１の（１）の理事長が定める日を平成 30 年４月 20 日とする。

附則（平成 31 年４月１日付け 30 農畜機第 7506 号）

１この要領の改正は、平成 31 年４月 1 日から施行する。

２平成 30 年度契約野菜収入確保モデル事業実施分については、なお、従前の例による。

３局長通知別表１から別表３に規定する対象出荷期間が４月１日から開始の申込区分は、第５の３の規定にかかわらず、局長通知第８の１の（１）の理事長が定める日を平成 31

年４月 19 日とする。

附則（令和２年４月６日付け元農畜機第 7597 号）

１この要領の改正は、令和２年４月６日から施行する。

２令和元年度契約野菜収入確保モデル事業実施分については、なお、従前の例による。

３局長通知別表１から別表３に規定する対象出荷期間が４月１日から開始の申込区分は、第５の３の規定にかかわらず、局長通知第８の１の（１）の理事長が定める日を令和２年４月 21 日とする。

附則（令和３年４月１日付け３農畜機第７号）

１この要領の改正は、令和３年４月１日から施行する。

２令和２年度契約野菜収入確保モデル事業実施分については、なお、従前の例による。

３局長通知別表１から別表３に規定する対象出荷期間が４月１日から開始の申込区分は、第５の３の規定にかかわらず、局長通知第８の１の（１）の理事長が定める日を令和３年４月 20 日とする。

附則（令和３年 11 月４日付け３農畜機第 3824 号）

この要領の改正は、令和３年 11 月４日から施行する。

別記様式第１号

年月日

独立行政法人農畜産業振興機構理事長殿

住所

事業実施主体名代表者氏名

年度契約野菜収入確保モデル事業に係る事業実施計画書

年度において、下記のとおり契約野菜収入確保モデル事業に係る事業実施計画を作成したので、契約野菜収入確保モデル事業実施要領（平成 23 年３月 31 日付け 22 生産第

10948 号農林水産省生産局長通知）第８の１の（１）並びに契約野菜収入確保モデル事業

補助実施要領（平成 23 年４月１日付け 22 農畜機第 5298 号）第５の１、２及び３に基づき、関係書類を添えて提出します。

		記
１事業の目的
２事業の内容（１）事業のタイプ（２）対象品目（３）対象出荷期間	月	日～月日
（４）実施内容

別添のとおり

３添付書類

積立金の額の積算根拠（出荷調整タイプは別添１、出荷促進タイプは別添２、数量確保タイプは別添３を添付すること。また、同一契約において出荷調整・出荷促進タイプを同時に申込み、かつ局長通知 12 のなお書きに定める積立てを行う場合は別添４を添付すること。）

積立金の積み立てを把握できるものの写し

※郵送で申請する場合は、欄外に責任者及び担当者の氏名、連絡先を記載すること。

別添１積立金の額の積算根拠（出荷調整タイプ用）

１積立金の額の積算根拠

平均価額Ａ

円

契約価額Ｂ

円/kg

出荷調整申込単価Ｃ（Ａ×０．４又はＢ×０．４のいずれか

小さい価格）

円/kg

対象出荷期間に係る契約数量Ｄ

申込数量Ｅ

積立金の額

（Ｃ×Ｅ÷２）

円

注１Ａは局長通知別表１の申込区分ごとの平均価額を記載すること。

注２日別、契約相手別、規格別等個別単価が複数ある場合のＢは、それぞれ契約数量により加重平均し、kg 単価で記載すること。（小数点第３位を四捨五入）

注３Ｃは小数点第３位を四捨五入すること。

注４Ｅは２の（２）の申込上限数量以下で、かつ積立金額が補助限度額の範囲内となるように調整した数量を記載すること。

注５積立金の額に千円未満の端数を生ずる場合は、千円未満を切り下げること。添付資料契約書等（対象契約に係る契約書又は契約内容確認書（書式１））の写し

２申込区分に係る過去の契約取引実績等

（１）申込区分の対象契約に係る実需者等との契約取引実績（過去３年間）実需者等名：

① 年月日から年月日まで

項目	計
実取引数量（㎏）（Ａ）
実取引金額（円）（Ｂ）

② 年月日から年月日まで

項目	計
実取引数量（㎏）（Ａ）
実取引金額（円）（Ｂ）

③ 年月日から年月日まで

項目	計
実取引数量（㎏）（Ａ）
実取引金額（円）（Ｂ）

注１実取引数量（Ａ）及び実取引金額（Ｂ）は、過去の取引実績を記入し、実取引価格は実取引金額を実取引数量で除した数字を記載すること。

注２直近の年度から記載し、契約取引実績が３年間に満たない場合には、２年又は１年の実績を記載すること。

注３欄が不足する場合は、適宜欄を追加すること。

（２）交付対象となる申込上限数量

（１）の①から③までのうち最も大きい実取引数量（㎏）Ａ

１のＤの対象出荷期間に係る契約数量（㎏）Ｂ

申込上限数量（kg）：ＡとＢの

いずれか小さい数量×３０％

３応募する申込区分に係る対象契約の内容一覧

実需者等名

契約期間

契約数量

（kg）

対象出荷期間に係る契約数量

（kg）

契約価格

（円

/kg）

～

	～
合計

注１契約数量の欄は、契約書等（対象契約に係る契約書又は契約内容確認書（書式

１））に記載された契約数量を記載すること。

注２対象出荷期間に係る契約数量の欄は、契約数量のうち対象出荷期間中に出荷を計画している数量を記載すること。

注３契約価格は、契約書等に記載された契約価格を記載すること。

注４１つの実需者等について、任意の期間ごと又は規格ごとに契約価格が異なる場合は、当該期間別に１行ずつ記載すること。

注５欄が不足する場合は、適宜欄を追加すること。

４対象契約に係る実需者等の概要

実需者等名	代表者氏名	本社所在地（都道府県名市町村名）	業種（注２）

注１３で記載した実需者等を記載すること。

注２業種は、次から番号を選択し、記載すること。

① 対象品目を原料又は材料として使用することにより食品の製造又は加工を行うことを業とする者

② 対象品目を応募者から買い受けて他の事業者に販売することを業とする者

③ 対象品目の小売を業とする者

５ほ場一覧表

ほ場の所在地	作付面積（アール）





作付面積計

注１ほ場の所在地は都道府県名及び市町村名を記載すること。

注２作付面積欄には、契約期間中に１つのほ場で対象品目を複数回作付する場合は、その延べ面積を記載すること。

６月（旬）別の契約取引、非契約取引別出荷計画

月

上旬

中旬

下旬

月計

上旬

中旬

下旬

月計

上旬

中旬

下旬

月計

契約

取引計

非契約

取引計

合計

	月				月				合計
	上旬	中旬	下旬	月計	上旬	中旬	下旬	月計	合計
契約取引計
非契約取引計
合計

注）「契約取引」の欄には、申込者が行っている業務区分に係るすべての契約取引を記入する。「非契約取引」の欄には、「契約取引」以外のすべてを記入する(市場への委託出荷を含む｡)

書式１（各タイプ共通）

対象品目名
契約期間	年月日～年月日
契約価格（税別）	円／kg
契約数量	kg／契約期間

契約内容確認書モデル事業の対象とする契約取引の内容等

上記の内容に相違がないことを確認します。

住所：出荷者名：

年月日

住所：実需者名：

年月日

注１契約価格については、小数点第３位を四捨五入し記入すること。

注２契約書を取り交わしていない場合は、事業実施計画書の提出時に、本様式を提出するものとする。

注３局長通知第５の２に該当する者と一体となって、実需者等と対象契約を締結する場合は三者契約等をするものとする。

注４月その他任意の期間ごと又は規格ごとに契約価格を設定する場合は、別紙（積算根拠）を添付すること。

注５数量確保タイプの事業実施主体にあっては、契約価格及び契約数量の単位について、契約に係る出荷する単位がパック、ケース、個等の場合は「kg」に書き換えること。

別紙

契約数量及び契約価格の積算根拠

（１）月ごとに契約価格を設定する場合、月ごとの契約価格及び契約数量

月	月	月	月	月	月	月	合計
契約数量（kg）①
契約価格（税別）（円/kg） ②
予定収入③（①×②）

注１ ②の合計欄は、③を①で除した値（小数点第３位を四捨五入）を記入し、書式１の契約価格とすること。注２旬その他任意の期間ごとに価格を設定する場合は、月を旬その他任意の期間に書き換えて、記入すること。

注３規格ごとに契約価格を設定する場合は、月ごとに計算した（２）の②の合計欄の値を月ごとの契約価格② として記入すること。注４その他計算に必要な場合は、欄を追加し、積算根拠がわかるよう、記入してください。

（２）規格等ごとに契約価格を設定する場合、規格等ごとの契約価格及び契約数量

規格等							合計
契約数量（kg）①
契約価格（税別）（円/kg） ②
予定収入③（①×②）

注１ ②の合計欄は、③を①で除した値（小数点第３位を四捨五入）を記入すること。

注２月ごとに契約価格を設定しない場合は、②の合計欄の値を書式１の契約価格とすること。注３その他計算に必要な場合は、欄を追加し、積算根拠がわかるよう、記入すること。

別添２積立金の額の積算根拠（出荷促進タイプ用）

１積立金の額の積算根拠

上限価額Ａ	円/kg（％）
発動基準額Ｂ	円
出荷促進申込単価Ｃ（Ａ－Ｂ）	円/kg
対象出荷期間に係る契約数量Ｄ	kg
申込数量Ｅ	kg
積立金の額（Ｃ×Ｅ÷２）	円

注１Ａは局長通知別表２の申込区分ごとの上限価額のうちから選択して記載すること。

（）内には、当該選択した上限価額の区分（150％、180％又は 200％のいずれか）を記載すること。

注２Ｂは局長通知別表２の申込区分ごとの発動基準額を記載すること。注３Ｃは小数点第３位を四捨五入すること。

注４Ｄは書式２の１の合計欄から転記すること。注５ＥはＤ以下の数量を記載すること。

注６積立金の額に千円未満の端数を生ずる場合は、千円未満を切り下げること。

２添付資料

（１）契約書等（対象契約に係る契約書又は契約内容確認書（書式１））の写し

（２）書式２

書式２（出荷促進タイプの対象出荷期間に係る契約数量の明細）

対象品目：

対象出荷期間：月日～月日

x x 価格：円/kg（平均価格は、局長通知別表２の平均価格の欄から転記。）

１対象出荷期間に係る契約数量の積算

実需者等名	契約期間	Ａ契約数量（kg）	対象出荷期間に係る契約数量（kg）	契約価格（円/kg）
	～
	～
	～
合計

注１Ａの欄は、契約書等（対象契約に係る契約書又は契約内容確認書（書式１））に記載された契約数量を記載すること。

注２対象出荷期間に係る契約数量の欄は、Ａのうち対象出荷期間中に出荷を計画している数量を記載すること。

注３契約価格の欄は、契約書等に記載された契約価格を記載すること。注４契約価格が平均価格を上回る契約は、表に記載しないこと。

２実需者等の内容一覧

実需者等名	代表者氏名	所在地	業種（注２）

注１１で記載した実需者等を記載すること。

注２業種は、次の事項から該当するものを選択し、その番号を記載すること。

① 対象品目を原料又は材料として使用することにより食品の製造又は加工を行うことを業とする者

② 対象品目を事業実施主体から買い受けて他の事業者に販売することを業とする者

③ 対象品目の小売を業とする者

別添３積立金の額の積算根拠（数量確保タイプ用）

□ 書式３－Ａにより仕入れた対象品目を対象契約の相手方以外にも出荷

□ 書式３－Ａにより仕入れた対象品目を対象契約の相手方にのみ出荷

１積立金の額の積算根拠

取引予定価格Ａ	円/kg
購入限度額Ｂ	円/kg（％）
数量確保申込単価Ｃ（（Ｂ-Ａ）×0.9）	円/kg
対象出荷期間に係る契約数量Ｄ	kg
仕入計画数量Ｅ	kg
Ｆ（Ｄ又はＥのうち、いずれか少ない数量÷２）	kg
申込数量Ｇ	kg
積立金の額（Ｃ×Ｇ÷２）	円

注１Ａは書式３-Ｂの合計欄から転記すること。

注２ＢはＡに、限度率（150％、200％又は 300％のいずれか）を選択により乗じ、小数点第３位を四捨五入したものを記載すること。（）内には、当該選択した限度率を記載すること。

注３Ｄは書式３-Ｃの１のＤの出荷計画数量の合計欄から転記すること。注４Ｅは書式３-Ｂの３のＣから転記すること。

注５積立金の額に千円未満の端数を生ずる場合は、千円未満を切り下げること。

２仕入先生産者からの旬別の仕入計画数量

（単位：kg）

月

合計

上旬

中旬

下旬

上旬

中旬

下旬

上旬

中旬

下旬

上旬

中旬

下旬

旬別仕入計画

数量

注１の仕入計画数量を旬別に割り振った数量を記載すること。

３実需者等に対する旬別の出荷計画数量

（単位：kg）

月

合計

上旬

中旬

下旬

上旬

中旬

下旬

上旬

中旬

下旬

上旬

中旬

下旬

旬別出荷計画

数量

注１の対象出荷期間に係る契約数量を旬別に割り振った数量を記載すること。

４添付資料

（１）書式３-Ａの写し

（２）書式３-Ｂ

（３）契約書等（対象契約に係る契約書又は契約内容確認書（書式１））の写し

（４）書式３-Ｃ

書式３-Ａ

仕入計画書

モデル事業に係る仕入計画の内容

対象品目名
対象出荷期間	年月日～年月日
取引予定価格（税別）	円／kg
仕入計画数量	kg／対象出荷期間
仕入先生産者の内容（該当する番号に○を付すこと）	１対象品目の生産者（農業生産法人を含む）２農業協同組合、事業協同組合又はそれらの連合会３１の者が構成員となっている団体（農事組合法人、任意出荷組合等）

上記の内容に相違がないことを確認します。

所在地：仕入先生産者名：

年月日

所在地：中間事業者名：

年月日

注１事業実施計画書の提出時に、本書式を添付すること。

注２対象出荷期間については、申込区分に係る期間を記載すること。

注３取引予定価格については、消費税に相当する額を控除した額とし、小数点第３位を四捨五入して記入すること。

注４月その他任意の期間ごと又は規格ごとに取引予定価格を設定する場合は、対象出荷期間における加重平均価格を記載すること。

書式３-Ｂ（数量確保タイプの仕入計画数量の積算）

１仕入先生産者からの仕入計画対象品目名：

対象出荷期間：月日～月日

仕入先生産者名	仕入計画数量（kg）Ａ	取引予定価格（円/kg）Ｂ	販売予定額（円）Ｃ（Ａ×Ｂ）







合計

注１仕入計画数量及び取引予定価格は、書式３-Ａから転記すること。

注２取引予定価格の合計欄は、仕入先生産者別の仕入計画数量による加重平均価格を記載すること。

２仕入先生産者からの仕入数量（過去３か年）（単位：kg）

仕入先生産者名	年月日～年月日	年月日～年月日	年月日～年月日







合計

注１１の仕入先生産者ごとに記載すること。

注２日付は、交付申請する申込区分の対象出荷期間に相当する期間で記載すること。注３直近年から左詰めすること。

３事業の対象となる仕入計画数量

項目	数量（kg）
Ａ（１の仕入計画数量の合計欄の数量）
Ｂ（２の過去３か年の合計欄のうち、最も大きい数量）
Ｃ事業の対象となる仕入計画数量（Ａ又はＢのうち、いずれか少ない数量）

４仕入先生産者の内容一覧

仕入先生産者名	所在地	区分

注１１で記載した仕入先生産者ごとに記載すること。

注２区分は、該当する次の番号から選択し、記載すること。

① 対象品目を生産する者

② ①の者を直接又は間接の構成員とし、対象野菜の契約取引において直接又は間接に販売の委託を受ける農業協同組合、農業協同組合連合会、事業協同組合又は協同組合連合会

③ その他①の者を構成員とし、対象野菜の契約取引において直接又は間接に販売の委託を受ける団体

書式３-Ｃ（数量確保タイプの対象出荷期間に係る契約数量の明細）

対象品目：

対象出荷期間：月日～月日

１対象出荷期間に係る契約数量（出荷計画数量）の積算

実需者等名	契約期間	出荷形態	Ａ契約数量（kg）	Ｂ対象出荷期間の計画数量（kg）	ＣＢのうち対象品目のみ（加工品は加工後）の重量（Ｂ×配合比率）		Ｄ出荷計画数量（Ｄへの加工を行う前の原体重量（Ｃ÷歩留））
					（kg）		（kg）
	～				（	％）	（	％）
	～				（	％）	（	％）
	～				（	％）	（	％）
合計

注１出荷形態は出荷する形態（原体、カット、他の野菜とのパッキング等）を記載すること。注２Ａは、書式１の契約数量を記載すること。

注３Ｂは、Ａのうち対象出荷期間中に出荷を計画している数量を記載すること。

注４Ｃは、Ｂが他の野菜とのパッキング等により、対象品目の原体の重量と異なる場合は、Ｃ欄の（％）に配合比率（Ｂに占める対象品目の重量の割合）を記載したうえで、Ｃ欄にはＢに配合比率を乗じたものを記載すること。それ以外の場合は、Ｂの重量を転記すること。

注５Ｄは、Ｃがカット等の加工により、対象品目の原体の重量と異なる場合は、Ｄ欄の（％）に歩留（加工後の重量を加工前の重量で除した割合）を記載したうえで、Ｄ欄にはＣを歩留で除したものを記載すること。それ以外の場合は、Ｃの重量を転記すること。

２実需者等の内容一覧

実需者等名	代表者氏名	所在地	業種

注１１で記載した実需者等を記載すること。

注２業種は、次の事項から該当するものを選択し、その番号を記載すること。

① 対象品目を原料又は材料として使用することにより食品の製造又は加工を行うことを業とする者

② 対象品目を事業実施主体から買い受けて他の事業者に販売することを業とする者

③ 対象品目の小売を業とする者

別添４出荷調整・出荷促進タイプの同時申込確認書

１	対象品目	：
２	対象出荷期間	：	年	月	日～	年	月日
３	出荷調整タイプの積立金の額	：					円
４	出荷促進タイプの積立金の額	：					円

５積立金の額（３または４の大きい額）：円

※交付金額は、出荷調整タイプは３の額、出荷促進タイプは４の額、両タイプ合計で５の額を上限とする。

別記様式第２号

年月日

独立行政法人農畜産業振興機構理事長殿

住所

事業実施主体名代表者氏名

年度契約野菜収入確保モデル事業交付金交付申請書（兼概算払請求書）

年月日付け農畜機第号で認定通知のあった契約野菜収入確保モデル事業に係る事業実施計画に基づき、下記のとおり実施したいので、契約野菜収入確保モデル事業実施要領（平成 23 年３月 31 日付け 22 生産第 10948 号農林水産省生産局長通知）第９の

１に基づき、交付金円を交付されたく、関係書類を添えて申請します。

（なお、併せて概算額円を交付されたく、請求します。）

			記
１事業の目的
２事業の内容（１）事業のタイプ（２）対象品目（３）対象出荷期間	月	日～	月日
（４）実施内容

（出荷調整タイプは別添１、出荷促進タイプは別添２、数量確保タイプは別添３をそれぞれ添付すること。また、同一契約において出荷調整・出荷促進タイプを同時に申込み、かつ局長通知第 12 のなお書きに定める積立てを行う場合で、両タイプの交付申請を行う場合は別添４を添付すること。なお、概算払請求額が０円の場合は本様式の提出を不要とし、第６の２のただし書きに該当し、局長通知第 12 の積立金の額をもって、交付申請額とする場合は、別添の提出を不要とする。）

３振込口座

（１）金融機関名

（２）支店名

（３）口座種別

（４）口座番号

フリガナ

（５）口座名義

４添付書類

局長通知第８の１の（２）の認定を受けた日から対象出荷期間が終了する日までの積立金の積み立てを把握できるものの写し

※郵送で申請する場合は、欄外に責任者及び担当者の氏名、連絡先を記載すること。

別添１交付申請額の積算根拠（出荷調整タイプ用）

１積算根拠

①交付対象数量の算定

申込数量： kg (単位：kg)

		出荷計画数量			出荷等実績数量				出荷調整相当数量	(F)又は(H) いずれか少ない数量	交付対象数量
		事業実施計画に係る契約出荷分 (A)	(A)以外の全出荷分 (B)	計（C） (A)+(B)	事業実施計画に係る契約出荷分 (D)	(D)以外の全出荷分 (E)	出荷調整 (F)	計 (G) (D)+(E)+(F)	(H) ((G)× ((A)/ （C)))- (D)	(I)	(注４) (J)
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
合計		-

注１申込数量は、事業実施計画書に記載した申込数量を転記すること。

注２出荷計画数量及び出荷等実績数量は、旬別に集計した数量とすること。

注３｢(A)以外の全出荷分｣及び｢(D)以外の全出荷分｣とは、事業実施計画に係る契約出荷以外の契約出荷のほか、市場への委託出荷も含まれる｡

注４ (I)の合計が申込数量を超えない場合は、(I)の値をそのまま(J)に転記。超えた場合は、算式((I)÷(I)の合計×申込数量)によること。

②交付金等単価及び交付金申請金額の算定

（単位：円、kg）

		契約価額 (A)				出荷調整申込単価 (B)				交付対象数量（C)	交付申請金額（D)=(B)×（C) ÷２
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
月	上旬
	中旬
	下旬
		交	付	申	請	金	額	合	計

注１契約価額は、事業実施計画書に記載した契約価額を転記する。

注２出荷調整申込単価の欄は、契約価額に４割を乗じた額を記入する。ただし、その額が積立単価を上回る場合には、積立単価を転記する。

注３交付対象数量は、(１)で求めた数量（J）を転記する。

③交付金額

対象品目：

対象出荷期間： ☎ 日～ ☎ 日

項目	算定結果
Ａ（②の算出基礎の交付申請金額の合計欄から転記する。）
事業実施計画書に記載された事業実施主体者による積立金の額又は交付申請書提出時までの最も少ない積立額のいずれか少ない額（円）Ｂ
交付金額（円）（Ａ又はＢのいずれか少ない額）

２販売実績集計表

実需者等名	☎日	出荷数量（kg）	単価（円/kg）	販売価額（円）







旬計

注出荷数量の算出根拠となる資料・データを添付すること。

３市場出荷数量及び契約取引出荷数量（予定及び実績）

（単位：kg）

☎日	交付予約に係る契約出荷数量 (A)		(A)以外の全出荷数量(B)		合計 (A)+(B)
☎日	予定	実績	予定	実績	予定	実績








旬計

注１「(A)以外の全出荷数量」とは、交付予約に係る契約出荷数量以外の契約出荷数量のほか、市場への委託出荷も含まれる。

別添２交付申請額の積算根拠（出荷促進タイプ用）

対象品目：

対象出荷期間： ☎ 日～ ☎ 日

１積算根拠

項目	算定結果
対象出荷期間に係る契約数量Ａ
出荷数量Ｂ
Ｃ（Ｂが（Ａ×0.7）未満の場合は、０を記載する。それ以外の場合は１を記載する。）
Ｄ（Ｃが０の場合は０、それ以外の場合は２の算出基礎の交付金額の合計欄から転記する。）
事業実施計画書に記載された事業実施主体者による積立金の額又は交付申請書提出時までの最も少ない積立額のいずれか少ない額（円）Ｅ
交付金額（円）（Ｄ又はＥのいずれか少ない額）

注１Ａは事業実施計画書の提出のときに別記様式第１号に記載した内容を記載すること。注２Ｂは２の合計欄から転記すること。

２１の算出基礎

（次のア及びイ並びにＡは、事業実施計画書の提出のときに別記様式第１号に記載した内容を記載すること。）ア上限価額：円/kg

イ発動基準額：円/kg

Ａ申込数量（kg）	☎	旬	Ｂ出荷数量（kg）	Ｃ交付対象取引数量（kg）	Ｄ平均取引価額（円/kg）	Ｅ（Ｄ又はアのいずれか小さいもの）	Ｆ交付金単価（Ｅ-イ）（円/kg）	Ｇ交付金額（Ｃ×Ｆ÷２）（円）
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
合計	-	-

注Ｃの旬別の数量は、Ｂの合計がＡ以下の場合は、Ｂから転記すること。Ｂの合計がＡを上回る場合は、算式（Ｂ÷Ｂの合計×Ａ）によることとし、Ｃの合計がＡと同じ数量になるよう、小数点以下の端数を調整し、整数にすること。

３添付資料書式４-Ａ

書式４-Ａ（出荷促進タイプの出荷数量の明細）

１販売実績集計表実需者等名：

☎	日	出荷数量（kg）	販売額（円）	単価（円/kg）


	上旬計


	中旬計


	下旬計


	上旬計


	中旬計


	下旬計


	上旬計


	中旬計


	下旬計
対象出荷期間計

注対象契約に係る実需者等別に作成すること。また、出荷数量の算出根拠となる資料・データを添付すること。

２旬別集計表

☎	旬	実需者等名	出荷数量（kg）
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
対象出荷期間計

注１の作成後、旬ごとに、実需者等の出荷数量を転記したうえで集計すること。

別添３交付申請額の積算根拠（数量確保タイプ用）

対象品目：

対象出荷期間： ☎ 日～ ☎ 日

１積算根拠

項目	算定結果
Ａ（２の算出基礎の交付金額の合計欄から転記する。）
事業実施計画書に記載された事業実施主体者による積立金の額又は交付申請書提出時までの最も少ない積立額のいずれか少ない額（円）Ｂ
交付金額（円）（Ａ又はＢのいずれか少ない額）

２１の算出基礎

（次のア及びイ並びにＡは、事業実施計画書の提出のときに別記様式第１号に記載した内容を記載すること。）ア取引予定価格：円/kg

イ購入限度価額：円/kgウ指標価額（局長通知別表３から転記）：円/kg

Ａ申込数量（kg）	☎	旬	Ｂ旬別充当数量（kg）	Ｃ交付対象取引数量（kg）	Ｄ調達価格（円/kg）	Ｅ数量確保価格（Ｄ又はイの最も低い額）	Ｆ交付金単価（（Ｅ-ア）× 0.9）（円/kg）	Ｇ交付金額（Ｃ×Ｆ÷２）（円）
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
合計	-	-

注１Ｂは３のＩから転記することとし、発動旬（平均取引価額が指標価額を上回った旬）のみ記載すること。

注２Ｃの旬別の数量は、Ｂの合計がＡ以下の場合は、Ｂから転記すること。Ｂの合計がＡを上回る場合は、算式（Ｂ÷Ｂの合計×Ａ）によることとし、Ｃの合計がＡと同じ数量になるよう、小数点以下の端数を調整し、整数にすること。

注３Ｅは書式４-Ｃの４の単価から転記すること。

３２の旬別充当数量の算出基礎

☎	旬	Ａ出荷数量（kg）	Ｂ旬別出荷計画数量（kg）	Ｃ契約出荷数量（Ａ又はＢのいずれか少ない数量）	Ｄ旬別仕入計画数量（kg）	Ｅ仕入先生産者からの仕入数量（kg）	Ｆ仕入先生産者以外からの国産品仕入数量（kg）	Ｇ調達数量（Ｄ-Ｅ）又はＦのいずれか少ない数量	Ｈ調達割合（Ｇ÷（Ｅ+ Ｆ）	Ｉ旬別充当数量（Ｃ×Ｈ）
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
合計	-

注１Ａは書式４-Ｂから転記すること。

注２Ｂ及びＤは事業実施計画書の提出のときに別記様式第１号の別添３に記載した内容を記載すること。注３Ｅ及びＦは書式４-Ｃから転記すること。

４添付資料書式４-Ｂ及び書式４-Ｃ

書式４-Ｂ（数量確保タイプの出荷数量の明細）

１販売実績集計表（実需者等への販売実績）実需者等名：

☎	旬	Ａ製品の出荷数量（kg）	ＢＡのうち対象品目のみ（加工品は加工後）の重量（kg）	≪参考≫ Ｂの配合比率（Ｂ÷Ａ）	Ｃ出荷数量（Ｂへの加工を行う前の原体重量）（kg）	≪参考≫ Ｃの歩留（Ｂ÷Ｃ）	単価（円/Kg）	販売額（円）
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
対象出荷期間計

注１対象契約に係る実需者等別に作成すること。また、出荷数量の算出根拠となる資料・データを添付すること。

注２Ｂは、他の野菜とのパッキング等により、Ａが対象品目の原体重量と異なる場合は、Ａに占める対象品目のみの重量を記載すること。それ以外の場合は、Ａの重量を転記すること。

注３Ｃは、カット等の加工により、Ｂが対象品目の原体重量と異なる場合は、加工を行う前の原体重量を記載すること。それ以外の場合は、Ｂの重量を転記すること。

２旬別集計表

☎	旬	実需者等名	出荷数量（kg）
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
対象出荷期間計

注１１の作成後、旬ごとに、実需者等の旬計を転記したうえで集計すること。注２出荷数量は、１のＣの欄から転記すること。

書式４-Ｃ（数量確保タイプの仕入実績の明細）

１仕入実績集計表（仕入先生産者からの仕入実績）仕入先生産者名：

合意した仕入計画数量：合意した取引予定価格：

（仕入計画書（書式３-Ａ）から転記する。）

☎日	Ａ仕入数量（kg）	Ｂ仕入数量の累計（kg）	Ｃ仕入額（円）	Ｄ（Ｃ÷Ａ）単価（円/kg）	Ｅ計画超過分（kg）










①旬計
②旬計（Ｅ分除く）
③旬計（Ｅ分）
④ ②旬計の期 xx
⑤ ③旬計の期 xx

注１Ａは、事業実施計画書の提出時に提出した仕入計画書に係る仕入先生産者ごとに記載すること。また、仕入数量の算出根拠となる資料・データを添付すること。

注２Ｂは、Ａに係る対象出荷期間の累計を記載すること。

注３Ｅは、Ｂが合意した仕入計画数量を上回り、かつ、Ｄが合意した取引予定価格を上回る場合に、仕入計画数量を上回って仕入れた数量を記載すること。

注４ ②旬計の欄は、①旬計のうち、Ｅを除外したうえでＡ、Ｃ及びＤの欄を記載すること。

注５ ③旬計の欄は、①旬計のうち、Ｅに関するものに限りＡ、Ｃ、Ｄ及びＥ欄を記載すること。

２仕入実績集計表（１以外の国産品仕入用（輸入品を除く。））仕入先の名称：

☎	旬	仕入数量（kg）	仕入額（円）	単価（円/kg）
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
対象出荷期間計

注事業実施計画書提出時、書式３－Ａにより仕入れた対象品目を対象契約の相手方以外にも出荷とした場合は、１に記載したもの以外のすべての国産品に係る仕入先ごとに記載し、書式３－Ａにより仕入れた対象品目を対象契約の相手方にのみ出荷とした場合は、対象契約に係る実需者等への出荷のうち、１に記載したもの以外のすべての国産品の仕入に関する値を記載すること。

３旬別集計表（仕入先生産者用）

☎	旬	仕入先生産者名	仕入数量（kg）	仕入額（円）	単価（円/kg）
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
対象出荷期間計

注１の作成後、旬ごとに、１の②旬計（Ｅ分除く）から転記したうえで集計すること。

４旬別集計表（３以外の国産品仕入用）

☎	旬	仕入先の名称	３以外の国産品仕入数量（kg）	仕入額（円）	単価（調達価格）（円/kg）
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
対象出荷期間計

注１及び２の作成後、旬ごとに、１の③旬計（Ｅ分）及び２の仕入数量をそれぞれ転記したうえで集計すること。

別添４出荷調整・出荷促進タイプの同時申込交付申請額確認書

１	対象品目	：
２	対象出荷期間	：	年	☎	日～	年	☎	日
３	出荷調整タイプの交付金額：		円
４	出荷促進タイプの交付金額：		円
５	積立金の額：		円

（事業実施計画書別添４の５の額又は交付申請書提出時までの最も少ない積立額のいずれか少ない額）

６交付申請額：円

別記様式第３号

年 ☎ 日

独立行政法人農畜産業振興機構理事長殿

住所

事業実施主体名代表者氏名

年度契約野菜収入確保モデル事業実績報告書（兼精算払請求書）

年 ☎ 日付け農畜機第号で交付金交付決定通知のあった契約野菜収入確保モデル事業について、下記のとおり実施したので、契約野菜収入確保モデル事業実施要領

（平成 23 年３☎ 31 日付け 22 生産第 10948 号農林水産省生産局長通知）第 10 の１並びに

契約野菜収入確保モデル事業補助実施要領（平成 23 年 4 ☎ 1 日付け 22 農畜機第 5298号）第８の１及び２に基づき、実績を報告します。

（なお、併せて精算額円を交付されたく、請求します。）

記

１事業の目的

２事業の内容

（１）事業のタイプ

（２）対象品目

（３）実施内容

別添のとおり

（出荷調整タイプは別添１、出荷促進タイプは別添２、数量確保タイプは別添３をそれぞれ添付すること。また、同一契約において出荷調整・出荷促進タイプを同時に申込み、かつ局長通知第 12 のなお書きに定める積立てを行う場合で、両タイプの交付決定通知があった場合は別添４を添付すること。なお、精算払請求額が０円の場合は、４の記載及び５の添付は不要とする。）

３事業開始及び完了年☎日

年 ☎ 日～年 ☎

４振込口座

（１）金融機関名

（２）支店名

（３）口座種別

（４）口座番号

フリガナ

（５）口座名義

５添付書類

局長通知第８の１の（２）の認定を受けた日から局長通知別表１から別表３までの申込区分（以下「申込区分」という。）に係る局長通知第 10 の１の提出の日までの積立金の積み立てを把握できるものの写し

積立金による収入の減少（又は要した費用の一部）の補填の確認書（(別記様式第３号の別紙)なお、他の添付書類により積立金による収入の減少等が確認できる場合は、添付不要とする。）

※郵送で申請する場合は、欄外に責任者及び担当者の氏名、連絡先を記載すること。

別添１精算払請求額の積算根拠（出荷調整タイプ用）

１積算根拠

①交付対象数量の算定

申込数量： kg (単位：kg)

		出荷計画数量			出荷等実績数量				出荷調整相当数量	(F)又は(H) いずれか少ない数量	交付対象数量
		事業実施計画に係る契約出荷分 (A)	(A)以外の全出荷分 (B)	計（C） (A)+(B)	事業実施計画に係る契約出荷分 (D)	(D)以外の全出荷分 (E)	出荷調整 (F)	計 (G) (D)+(E)+(F)	(H) ((G)× ((A)/ （C)))- (D)	(I)	(注４) (J)
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
合計		-

注１申込数量は、事業実施計画書に記載した申込数量を転記すること。

注２出荷計画数量及び出荷等実績数量は、旬別に集計した数量とすること。

注３｢(A)以外の全出荷分｣及び｢(D)以外の全出荷分｣とは、事業実施計画に係る契約出荷以外の契約出荷のほか、市場への委託出荷も含まれる｡

注４ (I)の合計が申込数量を超えない場合は、(I)の値をそのまま(J)に転記。超えた場合は、算式((I)÷(I)の合計×申込数量)によること。

②交付金等単価及び交付金申請金額の算定

（単位：円、kg）

		契約価額 (A)				出荷調整申込単価 (B)				交付対象数量（C)	交付申請金額（D)=(B)×（C) ÷２
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
☎	上旬
	中旬
	下旬
		交	付	申	請	金	額	合	計

注１契約価額は、事業実施計画書に記載した契約価額を転記する。

注２出荷調整申込単価の欄は、契約価額に４割を乗じた額を記入する。ただし、その額が積立単価を上回る場合には、積立単価を転記する。

注３交付対象数量は、(１)で求めた数量（J）を転記する。

③交付金額

対象品目：

対象出荷期間： ☎ 日～ ☎ 日

項目	算定結果
Ａ（②の算出基礎の交付申請金額の合計欄から転記する。）
交付決定額又は局長通知第８の１の（２）の通知を受けた日から局長通知第９の２の通知を受けた日までの間で最も少ない積立額のいずれか少ない額（円）Ｂ
交付金額（円）（Ａ又はＢのいずれか少ない額）

２販売実績集計表

実需者等名	☎日	出荷数量（kg）	単価（円/kg）	販売価額（円）






旬計

注出荷数量の算出根拠となる資料・データを添付すること。

３市場出荷数量及び契約取引出荷数量（予定及び実績）

（単位：kg）

☎日	交付予約に係る契約出荷数量 (A)		(A)以外の全出荷数量(B)		合計 (A)+(B)
☎日	予定	実績	予定	実績	予定	実績








旬計

注１「(A)以外の全出荷数量」とは、交付予約に係る契約出荷数量以外の契約出荷数量のほか、市場への委託出荷も含まれる。

別添２精算払請求額の積算根拠（出荷促進タイプ用）

対象品目：

対象出荷期間： ☎ 日～ ☎ 日

１交付金額の積算根拠

項目	算定結果
対象出荷期間に係る契約数量Ａ
出荷数量Ｂ
Ｃ（Ｂが（Ａ×0.7）未満の場合は、０を記載する。それ以外の場合は１を記載する。）
Ｄ（Ｃが０の場合は０、それ以外の場合は２の算出基礎の交付金額の合計欄から転記する。）
交付決定額又は局長通知第８の１の（２）の通知を受けた日から局長通知第９の２の通知を受けた日までの間で最も少ない積立額のいずれか少ない額（円）Ｅ
交付金額（円）（Ｄ又はＥのいずれか少ない額）

注１Ａは事業実施計画書の提出のときに別記様式第１号に記載した内容を記載すること。注２Ｂは２の合計欄から転記すること。

２１の算出基礎

（次のア及びイ並びにＡは、事業実施計画書の提出のときに別記様式第１号に記載した内容を記載すること。）ア上限価額：円/kg

イ発動基準額：円/kg

Ａ申込数量（kg）	☎	旬	Ｂ出荷数量（kg）	Ｃ交付対象取引数量（kg）	Ｄ平均取引価額（円/kg）	Ｅ（Ｄ又はアのいずれか小さいもの）	Ｆ交付金単価（Ｅ-イ）（円/kg）	Ｇ交付金額（Ｃ×Ｆ÷２）（円）
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
合計	-	-

３添付資料書式４-Ａ

書式４-Ａ（出荷促進タイプの出荷数量の明細）

１販売実績集計表実需者等名：

☎	日	出荷数量（kg）	販売額（円）	単価（円/kg）


	上旬計


	中旬計


	下旬計


	上旬計


	中旬計


	下旬計


	上旬計


	中旬計


	下旬計
対象出荷期間計

注対象契約に係る実需者等別に作成すること。また、出荷数量の算出根拠となる資料・データを添付すること。

２旬別集計表

☎	旬	実需者等名	出荷数量（kg）
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
対象出荷期間計

注１の作成後、旬ごとに、実需者等の出荷数量を転記したうえで集計すること。

別添３精算払請求額の積算根拠（数量確保タイプ用）

対象品目：

対象出荷期間： ☎ 日～ ☎ 日

１積算根拠

項目	算定結果
Ａ（２の算出基礎の交付金額の合計欄から転記する。）
交付決定額又は局長通知第８の１の（２）の通知を受けた日から局長通知第９の２の通知を受けた日までの間で最も少ない積立額のいずれか少ない額（円）Ｂ
交付金額（円）（Ａ又はＢのいずれか少ない額）

２１の算出基礎

（次のア及びイ並びにＡは、事業実施計画書の提出のときに別記様式第１号に記載した内容を記載すること。）ア取引予定価格：円/kg

イ購入限度価額：円/kgウ指標価額（局長通知別表３から転記）：円/kg

Ａ申込数量（kg）	☎	旬	Ｂ旬別充当数量（kg）	Ｃ交付対象取引数量（kg）	Ｄ調達価格（円/kg）	Ｅ数量確保価格（Ｄ又はイの最も低い額）	Ｆ交付金単価（（Ｅ-ア）× 0.9）（円/kg）	Ｇ交付金額（Ｃ×Ｆ÷２）（円）
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
		上旬
		中旬
		下旬
合計	-	-

注１Ｂは３のＩから転記することとし、発動旬（平均取引価額が指標価額を上回った旬）のみ記載すること。

注３Ｅは書式４-Ｃの４の単価から転記すること。

３２の旬別充当数量の算出基礎

☎	旬	Ａ出荷数量（kg）	Ｂ旬別出荷計画数量（kg）	Ｃ契約出荷数量（Ａ又はＢのいずれか少ない数量）	Ｄ旬別仕入計画数量（kg）	Ｅ仕入先生産者からの仕入数量（kg）	Ｆ仕入先生産者以外からの国産品仕入数量（kg）	Ｇ調達数量（Ｄ-Ｅ）又はＦのいずれか少ない数量	Ｈ調達割合（Ｇ÷（Ｅ+ Ｆ）	Ｉ旬別充当数量（Ｃ×Ｈ）
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
合計	-

注１Ａは書式４-Ｂから転記すること。

４添付資料書式４-Ｂ及び書式４-Ｃ

書式４-Ｂ（数量確保タイプの出荷数量の明細）

１販売実績集計表（実需者等への販売実績）実需者等名：

☎	旬	Ａ製品の出荷数量（kg）	ＢＡのうち対象品目のみ（加工品は加工後）の重量（kg）	≪参考≫ Ｂの配合比率（Ｂ÷Ａ）	Ｃ出荷数量（Ｂへの加工を行う前の原体重量）（kg）	≪参考≫ Ｃの歩留（Ｂ÷Ｃ）	単価（円/Kg）	販売額（円）
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
対象出荷期間計

注１対象契約に係る実需者等別に作成すること。また、出荷数量の算出根拠となる資料・データを添付すること。

２旬別集計表

☎	旬	実需者等名	出荷数量（kg）
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
対象出荷期間計

注１１の作成後、旬ごとに、実需者等の旬計を転記したうえで集計すること。注２出荷数量は、１のＣの欄から転記すること。

書式４-Ｃ（数量確保タイプの仕入実績の明細）

１仕入実績集計表（仕入先生産者からの仕入実績）仕入先生産者名：

合意した仕入計画数量：合意した取引予定価格：

（仕入計画書（書式３-Ａ）から転記する。）

☎日	Ａ仕入数量（kg）	Ｂ仕入数量の累計（kg）	Ｃ仕入額（円）	Ｄ（Ｃ÷Ａ）単価（円/kg）	Ｅ計画超過分（kg）










①旬計
②旬計（Ｅ分除く）
③旬計（Ｅ分）
④ ②旬計の期 xx
⑤ ③旬計の期 xx

注２Ｂは、Ａに係る対象出荷期間の累計を記載すること。

注４ ②旬計の欄は、①旬計のうち、Ｅを除外したうえでＡ、Ｃ及びＤの欄を記載すること。

注５ ③旬計の欄は、①旬計のうち、Ｅに関するものに限りＡ、Ｃ、Ｄ及びＥ欄を記載すること。

２仕入実績集計表（１以外の国産品仕入用（輸入品を除く。））仕入先の名称：

☎	旬	仕入数量（kg）	仕入額（円）	単価（円/kg）
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
	上旬
	中旬
	下旬
対象出荷期間計

３旬別集計表（仕入先生産者用）

☎	旬	仕入先生産者名	仕入数量（kg）	仕入額（円）	単価（円/kg）
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
対象出荷期間計

注１の作成後、旬ごとに、１の②旬計（Ｅ分除く）から転記したうえで集計すること。

４旬別集計表（３以外の国産品仕入用）

☎	旬	仕入先の名称	３以外の国産品仕入数量（kg）	仕入額（円）	単価（調達価格）（円/kg）
	上旬
	旬計
	中旬
	旬計
	下旬
	旬計
対象出荷期間計

注１及び２の作成後、旬ごとに、１の③旬計（Ｅ分）及び２の仕入数量をそれぞれ転記したうえで集計すること。

別添４出荷調整・出荷促進タイプの同時申込精算払請求額確認書

１	対象品目	：
２	対象出荷期間	：	年	☎	日～	年	☎	日
３	出荷調整タイプの交付金額：		円
４	出荷促進タイプの交付金額：		円
５	積立金の額：		円

（事業実施計画書別添４の５の額又は交付申請書提出時までの最も少ない積立額のいずれか少ない額）

６精算払請求額：円

別記様式第３号の別紙

独立行政法人農畜産業振興機構理事長殿

積立金による収入の減少（又は要した費用の一部）の補填の確認書

（出荷調整タイプの場合に記載）

別添の預金口座の残高（年 ☎ 日円）のうち円は、対象品目の供給に係る契約の締結後、当該契約を履行するために旬別の契約数量又は契約数量のうち旬別の出荷計画数量を上回る数量の対象野菜の生産を行った場合であって、旬別の出荷計画数量を超過した数量の対象野菜の廃棄等（廃棄すること又は家畜の飼料として提供することをいう。）による出荷調整を行った場合において、収入の減少を補填するものである。

（出荷促進タイプの場合に記載）

別添の預金口座の残高（年 ☎ 日円）のうち円は、対象品目の供給に係る契約の締結後に、卸売市場における当該契約に係る野菜と同一の野菜の取引価格が高騰したことにおいて、収入を補填するものである。

（数量確保タイプの場合に記載）

別添の預金口座の残高（年 ☎ 日円）のうち円は、対象品目の供給に係る契約の締結後に、特定の生産者から仕入れる予定であった野菜について、当該生産者等から仕入れる数量が減少し、当該契約と同一の野菜を確保する必要があったため、当該同一の野菜を卸売xxxから購入して確保することに要した費用の一部を補うものである。

年 ☎ 日

氏名（法人等の場合は、法人等名、代表者の氏名及び肩書き）

仕入先生産者名	年月日～年月日	年月日～年月日	年月日～年月日







合計

☎日	Ａ仕入数量（kg）	Ｂ仕入数量の累計（kg）	Ｃ仕入額（円）	Ｄ（Ｃ÷Ａ）単価（円/kg）	Ｅ計画超過分（kg）










①旬計
②旬計（Ｅ分除く）
③旬計（Ｅ分）
④ ②旬計の期 xx
⑤ ③旬計の期 xx

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