給 水 に 関 す る 届 年 月 日能 勢 町 長 様届 出 者） 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 能勢町水道事業給水条例及び能勢町水道事業給水条例施行規則を給水契約の内容とすることに合意し、能勢町水道事業給水条例第 16 条の規定により、次のとおり届け出ます。 届 出 事 項 使用者の氏名又は住所の変更 給水装置の場所 能勢町 番地 ﾒ ｰ ﾀ ｰ 口 径 mm 給水装置の種類 専用 共用 営農 臨時 私設消火栓 給 水 方 式 直圧 受水槽 給水装置の用途 一般家庭用その他（ 事業（） ） 水...

（様式第７－４）

給 水 に 関 す る 届 年 月 日 x x x x x 届 出 者） 住      所              氏 名 ㊞ 電話番号              xx町水道事業給水条例及びxx町水道事業給水条例施行規則を給水契約の内容とすることに合意し、xx町水道事業給水条例第 16 条の規定により、次のとおり届け出ます。
届	出	事	項	使用者の氏名又は住所の変更
給水装置の場所				xx町		番地	ﾒ ｰ ﾀ ｰ 口 径	mm
給水装置の種類				専用 共用	営農 臨時	私設消火栓	給 水 方 式		直圧	受水槽
給水装置の用途				一般家庭用その他（	事業（ ）	）	水 栓 番 号
							使用者番号
新	使	用	者	住 所 フリ ガナ 氏 名		㊞	TEL （世帯人数等		人）
旧	使	用	者	住 所 氏 名		㊞	TEL （世帯人数等		人）
料金の請求先				住 所 氏 名		㊞	TEL
給水装置所有者				住 所 フリ ガナ 氏 名		㊞	TEL
＜備考＞ 届出義務者：新使用者又は給水装置所有者							ﾒ ｰ ﾀ ｰ 指 示 数