Contract
AIG損保へ返送する書類
5 同意書
海外旅行保険 保険金請求書 兼 同意書
宛
日
月
年
20
ご記入日
● 貴社との保険契約に基づき、関係書類を添付のうえ保険金を請求します。
● 同一の損害または費用に対して、本保険金請求書の対象となる保険契約および他の保険契約など（保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金などを支払う契約をいいます。本書面では同様とします）から、保険契約で定められた保険金などの額を超えて保険金などの支払いを受けた場 には、保険契約で定められた保険金などを超えた額について、貴社または他の保険契約などの損害保険会社・共済などへ直ちに返還します（貴社または他の保険契約などの保険会社・共済から返還方法の指定があった場 には、その方法に従います）。
また、他の保険契約などがある場 、貴社がその保険契約などの損害保険会社・共済などに対して貴社の負担部分を超える額を求償することに同意します。
1
※ 以下1～5は必ずご記入ください。6以降は該当項目のみご記入ください。
契約証•証券番号 ① | 複数のご契約がありましたらご記入ください | ② | |||
企業包括契約の方は ID No.もご記入ください | ③ | ||||
被保険者 | フリガナ | 印 | 日中の ご連絡先 | 自宅 勤務先 携帯 （ － － ） | |
お名前 | |||||
E-Mailアドレス | |||||
ご住所 〒 － | 現地 | 性別 | 男 女 | ||
勤務先 | 生年月日 | 年 月 日 | 歳 | ||
以下は保険金請求者が被保険者（旅行者•保険の対象となる方）と異なる場合にご記入ください。また、被保険者が未xxの場合は、親権者の方がご署名•ご捺印ください。 | |||||
保険金請求者 | フリガナ | 印 | 日中の ご連絡先 | 自宅 勤務先 携帯 （ － － ） | |
お名前 | |||||
E-Mailアドレス | |||||
ご住所 〒 － | |||||
被保険者（旅行者・保険の対象となる方）・保険金を請求される方
● 法人の場合は法人名にてご記名、押印してください。
● 被保険者が未xxの場合は、親権者の方がご記入ください。
他に契約されている海外旅行保険 | 会社名 | 証券番号 | 請求の有無 | なし あり | ||
お持ちの海外旅行保険付帯クレジットカードに○印をつけてください | JCB 三井住友VISA UC DC マスター SuMi TRUST CLU（B シティ） XXXX（S ニコス） オリコ MUFG ジャックス ライフアプラス CF VIEW ダイナース アメックス JAL ANA UA OMC イオン VISAエグゼクティブ VISAアミティエA JCBネクサス•グランデ EPO（S エポス） 楽天 その他のクレジットカード 【カード名： 】 | |||||
今回の旅行代金は上記ご申告いただいたクレジットカードを使用して支払いされていますか。 はい いいえ | ||||||
2 他社のご契約
● 該当するものがある場合は必ずご記入ください。
6 家族旅行特約がセットされている場合
私は今回、保険請求するにあたり、下記の各項目に同意します。なお、本書の ①今回のご請求に関わる保険事故の調査および保険金のお支払い写真複写（コピー）も本書と同じ効力があるものと認めます。 ②保険契約のお引受け、ご継続・維持管理 l hereby make a claim for insurance benefits, by confirming the accuracy of ③日本におけるAIGグループ会社・提携会社等が取り扱うサービスや各種 the contents hereof and also by agreeing to the matters mentioned below. 商品のご案内・提供、ご契約の維持管理 A photocopy of this form shall be considered as effective and valid as the ④弊社業務に関する情報提供および運営管理、商品・サービスの充実 original. ⑤お客さまとのお取引および業務運営を適切かつ円滑に履行するために ■保険金支払に必要な医療情報の提供 行う業務 AIG損害保険株式会社の担当者（AIG損害保険株式会社が委託依頼した者も ⑥その他上記に付随する業務 含む）が、被保険者を診療または治療した全ての医療機関および関係者から、 また、次の場に外部へ提供する場 があること。 ①被保険者の傷病の原因・症状・診断内容・治療内容・検査結果・既往症など ①利用目的の達成に必要な範囲内において、保険代理店を含む委託先（外 について説明を受けること。 国にある事業者を含みます）へ提供する場 ②被保険者の診断書・診療報酬明細書・施術証明書・その他証明書や診療 ②保険金の適正および迅速な支払いその他保険契約の履行のために必要 情報資料、レントゲンフィルムなどの検査資料の提供を受けること（資料 な範囲内で、保険事故の関係者（事故当事者、医療機関、事故当事者の関 l の複写や撮影を行うことを含む）。 or other person who has 係する保険会社、修理業者等。外国にある事業者を含みます）に提供する hereby authorize any hospital, physician, 場 attended or examined the insured, to furnish to AIG General Insurance ③再保険（再保険以降の出再を含みます）の手続きをする場 （外国にある Co., Ltd. or its authorized representative, any and all information with respect to any sickness or injury, medical history, consultation, 事業者との間の手続きを含みます） prescriptions or treatment as well as copies of all hospital or medical ④ご本人の保険契約内容を保険業界において設置運営する情報制度に登 records. 録する等、保険制度の健全な運営に必要であると考えられる場 ■個人情報の取扱い ⑤AIGグループ会社と共同利用する場 AIG損害保険株式会社が、今回の保険金請求に関する個人情報を次の目 ⑥その他法令に根拠がある場的のために利用すること。 | ||
記入日 20 年 月 日 | ||
被保険者署名 Signature of Insured | ローマ字 | 印 |
漢 字 | ||
1の被保険者以外の被保険者にも損害がある場 は、右欄にご署名いただくことにより、本請求書にてご請求いただけます。本請求書の同意事項および4の保険金支払先にお振込みすることに同意のうえご署名、ご捺印ください。 | 被保険者名 | 印 | 印 |
印 | 印 |
● 個別契約の場合は保険金を請求される方がお一人ずつ保険金請求書をご提出ください。
いつ起こりましたか 20 年 月 日 現地時間 午前 午後 時 分頃 | |||||
どこで起こりましたか 国名（ ） 都市名（ ） | |||||
どのように 起こりましたか | |||||
警察•航空会社の事故証明書 なし あり | 届出先 | 届出年月日 | 20 年 月 日 | ||
証人欄 事故証明書がない場で証人がいる場 ご記入ください | お名前 | 印 | 連絡先電話番号 | － － | |
被保険者との関係 | |||||
3 おケガ・ご病気・事故の状況
● 事故の内容や損害の額などに関して、追加書類や証拠の提出、または弊社が行う調査への協力を求める場合があります。
7 治療費用・救援者費用
初診日 20 年 月 日 | 以前に本症状に関して治療を受けたことがありますか？ なし あり | ||||
傷病名および症状 | “あり”の場合、いつですか？ 年 月 から 年 月 “あり”の場合、治癒されていましたか？ 治癒された時期はいつですか？ 1 治癒していた（ 年 月） 2 治癒していなかった | ||||
入 院 | なし あり | ||||
治療に要した費用など | 入院または通院のための交通費 | ||||
項 目 | 金 額 | 交通機関 | 利用日 | 区間•経路•回数 | 金 額 |
治療費•手術費など （ 薬代•レントゲン等諸検査費• ）職業看護費•入院室料 など | ￥•＄ （ ） | ￥•＄ （ ） | |||
￥•＄ （ ） | |||||
医師の診断書料（弊社提出用） | ￥•＄ （ ） | ￥•＄ （ ） | |||
治療のために必要な通訳雇入費 | ￥•＄ （ ） | ￥•＄ （ ） | |||
（入院時）必要となった国際電話料等通信費•入院に必要な身の回り品購入費 | ￥•＄ （ ） | 合 計 | ￥•＄ （ ） | ||
他（ ） | ￥•＄ （ ） | 公共交通機関の場合は、区間と回数をご記入ください。タクシーの場合は、領収書を添付してください。 自家用車の場合は、区間、距離と回数をご記入ください（金額の記入は不要です）。 | |||
合 計 | ￥•＄ （ ） | ||||
救援者が要した費用 | |||||
支出した項目 | 人数•宿泊数など | 支出日 | 内容（ご利用の区間、ホテル名など） | 金 額 | |
月 日 | ￥•＄ （ ） | ||||
月 日 | ￥•＄ （ ） | ||||
月 日 | ￥•＄ （ ） | ||||
月 日 | ￥•＄ （ ） | ||||
● 医師に裏面の診断書の記入をご依頼ください。
1 小切手で受取り希望（海外滞在中で現地の銀行口座をお持ちの方のみ） | ||||||||||||||||||||||||
小切手送付先住所 | ||||||||||||||||||||||||
2 以下口座への振込み希望 | ||||||||||||||||||||||||
銀 行 J A 信用金庫 信用組合 支店 | ゆうちょ銀行 | |||||||||||||||||||||||
店番号 | 口座番号 | 通帳記号 | 通帳番号 | |||||||||||||||||||||
普通•総合 当座 | 1 | 0 | ||||||||||||||||||||||
口座名義（カタカナ） 左づめでご記入ください | ||||||||||||||||||||||||
4 保険金支払先
● ご希望の支払方法を〇で囲んでください。
● カード・通帳をご確認のうえ、口座名義のカタカナ・スペルを印字通りにご記入ください。
● xx工房（カバン等の修理サービス）をご利用希望の場合は記入不要です。
委任状（Power of Attorney） 私は、私を治療した病院•医師、その他（ ）を代理人と定め、当該事故に係わる保険金の請求並びに受領に関する一切の権限を委任します。 | 署名日 | 20 年 月 日 |
被保険者署名 | 印 |
代理店受付日
年 月 日
保険会社受付日
裏面へ続く
8
携行品・生活用動産
● 購入金額欄には定価ではなく実際の購入額をご記入ください。
損害品 | メーカー•型番•ブランドなど | 所有者 | 数量 | 損害品の購入価格 （単価） | 損害品の購入先 | 損害品の購入年月 年 月 日 | 領収書•保証書•取扱説明書などの有無 なし あり |
年 月 日 | なし あり | ||||||
年 月 日 | なし あり | ||||||
年 月 日 | なし あり | ||||||
年 月 日 | なし あり | ||||||
カバン（スーツケースなど）の破損の場合、以下ご同意の上、修理サービスを希望されますか 希望する 修理見積のみ ・弊社または修理業者（株式会社 xx工房）からご連絡させていただくこと ・修理がなされた場合、修理代金を保険金として弊社から直接、修理業者（株式会社 xx工房）に支払うこと 希望しない | |||||||
● 携行品•生活用動産のご請求の場合、お支払いの対象となるのは、被保険者が所有する身の回り品、またはこの度のご旅行のためにご旅行開始前に無償で借り入れた身の回り品に限られます。なお、お支払いの対象となる身の回り品などの詳細については約款をご確認ください。
11 診断書 Medical Certificate
海外旅行保険 保険金請求書 兼 同意書
患者氏名 Patient's name | 患者生年月日 Patient's Date of Birth | / / | |||||
症状が現れた日 Date of illness (first symptom) or injury | / / | 他の疾病の影響はございますか Describe any other disease affecting present condition. | No Yes | ||||
初診日 Date of first consultation | / / | 妊娠による疾病ですか Is condition due to pregnancy? | No Yes | ||||
患者は以前に同様の症状を訴えたことがありますか Has patient ever had same or similar symptoms? | No Yes | いつ頃でしょうか If yes, give approx. date. | / / | ||||
以前の症状で実際に治療を受けましたか If yes, did patient receive any treatment for prior symptoms by any doctor? | No Yes | ||||||
治療の期間 Period of your treatment | 外来 往診 Out patient Home visit | 入院 Confinement | 自 From / / | 至 To / / | |||
傷病名および経過 State diagnosis or nature of illness or injury. | |||||||
他の機関で治療を受けたならば、その病院名•住所 Name & address of facility where services were rendered for this illness or injury. | 転医日 Date of transfer | / / | |||||
治癒日 Date of Recovery | / / | 後遺障害の有無（ケガの場合） Prognosis (in case of injury) | なし あり Good Poor | ||||
職業看護師の付添が必要でしたか Was professional nursing required? | No | Yes | 自 From | / / | 至 To | / / | |
病院名•住所 Hospital name & address | 電話 Tel （ | － － | ） | ||||
担当医署名 Signature of attending physician | 日付 Date | / / | |||||
● 医療機関へ作成をご依頼ください。
航空機寄託手荷物遅延の場合はご記入ください | ||||
搭乗便の到着日時 | 手荷物受領日時 | 搭乗便の区間 | 手荷物を受領した場所 | |
月 日 AM•PM ： | 月 日 AM•PM ： | |||
購入日時 | 購入品 | 購入先 | 金額 | |
航空機遅延による事故の場合はご記入ください | ||||
予定していた航空機 | 出発日時 | 到着日時 | 区間 | 便名 |
月 日 ： | 月 日 ： | ～ | ||
月 日 ： | 月 日 ： | ～ | ||
変更後の航空機 | 月 日 ： | 月 日 ： | ～ | |
月 日 ： | 月 日 ： | ～ | ||
新たに負担した交通費 | 負担日時 | 区間（交通手段） | 金額 | |
月 日 ： | ～ （ ） | |||
月 日 ： | ～ （ ） | |||
負担することを 予定していた交通費 | 負担予定日時 | 区間（交通手段） | 金額 | |
月 日 ： | ～ （ ） | （ □ 購入済 ／ □ 未購入 ） | ||
払戻しを受けた場合は金額をご記入ください。 | ||||
新たに負担した宿泊費 | 宿泊日 | 施設名/宿泊地 | 1名あたりの宿泊費 | |
月 日 | ||||
予定していた宿泊費 | 月 日 | |||
食事代 | 通信費 | キャンセル料など ※内訳と金額をご記入ください。 | ||
今回の航空機遅延・欠航・手荷物遅延につき、航空会社から補償を受けられている場合のみご記入ください。 | ||||
補償内容 交通費•宿泊費•食事代•その他（ ） | 金額 | |||
9 旅行事故緊急費用・航空機寄託手荷物遅延等費用・航空機遅延費用
相手方の物の損害 | 相手方のおケガの内容 | |||||||||
損害品の持ち主の方の氏名 | おケガを された方の氏名 | |||||||||
住所•連絡先 | Tel（ | － | － | ） | 住所•連絡先 | Tel（ | － | － | ） | |
財産の種類•損害の程度 | 病院名•医師名病院所在地 | Tel（ | － | － | ） | |||||
請求金額 | ￥•＄ （ ） | 診断名•治療状況•おケガの程度など | ||||||||
10 賠償責任・家族総合賠償責任
保険金ご請求の際のご注意
● 保険金のご請求の際は、保険金請求書に加えて、弊社担当者からお願いする書類を添付のうえご送付ください。
郵送先： AIG損害保険株式会社
〒252-1191 綾瀬郵便局 私書箱19号 AIG損害保険株式会社 宛