Contract
広島市介護予防・日常生活支援総合事業における
短期集中運動型デイサービス契約書(例)
○○○○様(以下「利用者」という。)と○○○○(例:株式会社○○、社会福祉法人○○○会等)(以下「事業者」という。)は、事業者が提供する短期集中運動型デイサービスの利用等について、以下のとおり契約を締結します。
(契約の目的)
第1条 事業者は、介護保険法(平成9年法律第123号)その他関係法令、広島市の要綱等及びこの契約書に従い、利用者の生活機能上の問題・課題及びその背景・原因を把握・評価した上で、通所による運動器の機能向上プログラムを短期間集中的に提供し、利用者が要介護状態等になることを予防するとともに、自ら継続して介護予防に取り組み、介護保険サービスを利用しなくても地域で自立した生活が維持できるようにするため、広島市介護予防・日常生活支援総合事業における短期集中運動型デイサービスを提供します。
(契約期間)
第2条 この契約の期間は、以下のとおりとします。
年 月 日 ~ 年 月 日
(個別計画の作成及び変更)
第3条 事業者は、地域包括支援センター又は地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業者(以下「地域包括支援センター等」という。)が作成した利用者に係る介護予防サービス・支援計画(以下「ケアプラン」という。)の内容を踏まえ、事業所において実施する「専門的プログラム」と、利用者が居宅等で実施する「セルフケアプログラム」を盛り込んだ個別サービス計画を作成します。個別サービス計画の作成に当たっては、事業者は、その内容を利用者に説明し、同意を得て、交付します。
2 事業者は、個別サービス計画の実施状況の把握を適切に行い、個別サービス計画に実施上の問題があれば、直ちに当該計画を修正します。
(提供するサービスの内容等及びその変更)
第4条 事業者が提供する短期集中運動型デイサービスの内容、利用期間、利用料及び利用者負担金(利用料のうち利用者が負担する部分をいい、具体的には、サービス提供単価の1割に相当する利用者負担金、その他実費負担金及びキャンセル料をいう。以下同じ。)は、「契約書別紙(兼重要事項説明書)」のとおりです。
2 利用者は、いつでも短期集中運動型デイサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更がケアプランの範囲内で可能であり、第1条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかに短期集中運動型デイサービスの内容を変更します。
3 事業者は、利用者がケアプランの変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センター等に連絡するなど必要な援助を行います。
4 事業者は、短期集中運動型デイサービスに付随して、介護保険の適用を受けないサービスを提供する場合には、そのサービスの内容及び利用者負担金を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
(利用者負担金の支払い)
第5条 利用者は、事業者から短期集中運動型デイサービスの提供を受けたときは、「契約書別紙(兼重要事項説明書)」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。
2 利用者が、「契約書別紙(兼重要事項説明書)」に記載の期日までに短期集中運動型デイサービスの利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者に対してキャンセル料を支払うものとします。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
3 利用者負担金の請求や支払方法は、「契約書別紙(兼重要事項説明書)」のとおりです。
(利用者負担金の変更)
第6条 事業者は、介護保険法その他関係法令及び広島市の要綱等の改正により、利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を説明の上、変更後の利用者負担金を請求することができるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
(利用者負担金の滞納)
第7条 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を2か月分以上滞納した場合は、事業者は、利用者に対し、1か月以上の猶予期間を設けた上で支払い期限を定め、当該支払い期限までに滞納額の全額の支払いがないときは、この契約を解約する旨の催告をすることができます。
2 事業者は、前項の催告をした場合には、担当の地域包括支援センター等及び広島市と連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
3 事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第1項の支払い期限までに滞納額の全額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解約することができます。
(利用者の解約権)
第8条 利用者は、7日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対し、いつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。
2 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく、直ちにこの契約を解約できます。
(1) 事業者が、正当な理由なく本契約に定める短期集中運動型デイサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合
(2) 事業者が、第12条に定める守秘義務に違反した場合
(3) 事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合
(事業者の解約権)
第9条 事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により2週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
(1) 利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合
(2) 利用者が事業者の通常の事業(又は送迎)の実施地域外に転居し、事業者において短期集中運動型デイサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合
2 事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当の地域包括支援センター等に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
(契約の終了)
第10条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。
(1) 第2条に基づき、契約期間が満了した場合
(2) 第6条または第8条第2項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合
(3) 第7条第3項に基づき、事業者から解約の意思表示がなされた場合
(4) 第8条第1項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(5) 第9条第1項に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(6) 利用者が介護保険施設へ入所した場合
(7) 利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合
(8) 利用者が居宅要支援被保険者又は事業対象者のいずれにも該当しなくなった場合
(9) 利用者が死亡した場合
(損害賠償)
第11条 事業者は、短期集中運動型デイサービスの提供に当たり、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合は、この限りではありません。
2 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。
3 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、事業者は、賠償額を減額することができます。
(守秘義務)
第12条 事業者及び事業者の従業者は、短期集中運動型デイサービスの提供に当たって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
2 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
3 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者のケアプランの立案等のためのサービス担当者会議、サービス提供に係る委託料等請求のための広島市への実施状況等の報告並びに地域包括支援センター、総合事業実施事業者及び介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
4 第1項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は、秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
(苦情処理)
第13条 利用者又は利用者の家族は、提供された短期集中運動型デイサービスに苦情がある場合は、「契約書別紙(兼重要事項説明書)」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
2 事業者は、提供した短期集中運動型デイサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、短期集中運動型デイサービスの向上及び改善に努めます。
3 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な取扱いもいたしません。
(サービス内容等の記録の作成及び保存)
第14条 事業者は、短期集中運動型デイサービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から5年間保存します。
2 利用者及び利用者の後見人(必要に応じ、利用者の家族を含む。)は、事業者に対し、いつでも、前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は、利用者に対して実費相当額を請求できるものとします。
3 事業者は、契約の終了に当たって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業者等へ、第1項の記録の写しを交付することができるものとします。
(契約外条項)
第15条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令及び広島市の要綱等の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。
以上のとおり、広島市介護予防・日常生活支援総合事業における短期集中運動型デイサービスに関する契約を締結します。
上記契約を証明するため、本書2通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ1部ずつ保有します。
※「また」以下については、契約書とは別に個人情報の同意書を作成し、利用者から同意を得る場合は不要。
年 月 日
![Shape2](https://www.city.hiroshima.lg.jp/uploaded/attachment/HvcYXDey3b4_html_f6e678eb2fb2709f.gif)
(利用者)私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。
また、第12条第3項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。
利用者 住 所
氏 名 印
(代理人)私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。
署名代行者 住 所
氏 名 印
本人との続柄
(事業者)私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。
事業者 住 所
事業者(法人名)
代表者職・氏名 印
(立会人)私は、(※利用者との続柄)として、この契約に立ち会いました。
住 所
氏 名 印
![Shape3](https://www.city.hiroshima.lg.jp/uploaded/attachment/HvcYXDey3b4_html_1fd8205541021919.gif)
(家族代表)私は、第12条第3項に定める利用者の家族の個人情報の使用について、同意します。
家族代表 住 所
氏 名 印
※利用者の家族の個人情報の同意欄については、契約書とは別に個人情報の同意書を作成し、利用者の家族から同意を得る場合は不要。
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