物件番号 車 名 車体形状 型式（ﾐｯｼｮﾝ等） 初度登録年 走行距離 車 検有効期限 自賠責 保 険 有効期限 自動車重量税残存額 自賠責保険料残存額 リサイクル預託額 備 考 １ スバル フォレスター ステーションワゴン ＴＡ－ＳＧ５（ＡT、４WD) H14.2 178,578km H29.2.7 H29.3.6 ¥9,100 ¥4,920 ¥12,710 ２ ３ ４ ５ ６

売 買 契 約 書(案)

契 約 金 額 金 円

（うち消費税及び地方消費税 円）

品	名	貨客兼用自動車 スバル フォレスター
数	量	１台
代金納入期限		契約締結後	２０日以内
物件引渡期限		代金納入後	５日以内
物件搬出期限		物件引渡後	７日以内
物件引渡場所		xx森林管理署
契約 保証金		免除

上記について、売渡人 分任契約担当官 xx森林管理署長 xx xx と、買受人 との間において、次の条件により売買契約を締結し、その契約の成立を証するため本書２通を作成し、双方記名押印のうえ、各その１通を保有する。

平成 年 月 日

売渡人 xx郡厚沢部町緑町１６２－２８分任契約担当官

xx森林管理署長 x x x x

買受人

（総則）

契 約 条 件

第１条 売渡人、買受人の両者はxxを重んじ誠実に本契約を履行しなければならない。

（権利義務の譲渡）

第２条 買受人は、この契約によって生じる権利若しくは義務を第三者に讓渡又は継承せしめてはならない。

ただし、書面により売渡人の承認を受けたときはこの限りでない。

（物件の引渡し）

第３条 売渡人は、契約物件を頭書の引き渡し期限までに引渡しするものとする。

２ 買受人は、物件の引渡しをうけるときは、売渡人にその旨を通知しなければならない。

３ 売渡人は、買受人から物件の引渡しの通知を受けたときは、頭書の引渡期限以内に、売渡人又は売渡人の命じた職員をして買受人の立会いの上、引渡しを行うものとする。

４ 前項の場合において、買受人が引渡しに立会えないときは、売渡人の引渡し通知をもって引渡しとする。

５ 引渡しを受けるために要する費用並びに引渡し上から生ずる損失は買受人の負担とする。

第４条 前条第１項の規定は、契約代金納入後とし、また、次の第６条に規定する延滞金がある場合は、延滞金を含めて完納した日からとする。

（搬出期間の延長）

第５条 買受人は、頭書の物件搬出期限までに搬出ができないときは、その事由を詳記した書面をもって遅滞なく売渡人に延期を申し出て、売渡人の承認を得なければならない。

（延滞金）

第６条 買受人は、契約に定める代金納入期限までに契約代金を納入しないときは、当該期限満了の日の翌日から納入の日までの日数に応じ年５％の割合で計算した延滞金を納付しなければならない。

２ 前条により売渡人が搬出期限の延長を承認しようとするときは、その事由が天災地変又はその他不可抗力によると認めたものに対しては無償とし、その他の場合においては、買受人は売渡人に対して当該期限満了の翌日から願い出のあった日までの日数に応じ契約代金の1000分の１の割合で計算した延滞金を納付しなければならない。

（危険負担）

第７条 契約締結後、物件の変質、減量、棄損、その他の損害及び隠れたる瑕疵があっ

た場合は、売渡人はその責を負わないものとする。 ただし、売渡人の責に帰すものはこの限りでない。

第８条 天災地変その他不可抗力によって物件に損害があった場合は、引渡し前であっても買受人の負担とする。

（契約の解除）

第９条 売渡人は、買受人が次の各号の一に該当すると認めたときは、この契約の一部又は全部を解除することができる。

（１）買受人が契約の解除を申し出たとき。

（２）指定期限までに代金の納入をしないとき。

（３）指定期限までに物件の搬出か終わらないとき。

（４）前各号のほか、正当な事由なく契約上の義務を履行せず又は履行する見込みがないとき。

２ 売渡人は、前項の規定により契約を解除した場合は、それにより生ずる損害は一切補償をしない。

第10条 売渡人は、前条第１項のほか、必要があるときは契約を解除することができる。

２ 前項により契約を解除したときは、売渡人はこれによって生じた買受人の損害を賠償しなければならない。この損害額の決定は、売渡人・買受人協議して行う。

（未搬出物件）

第11条 指定搬出期限内に搬出の終わらない物件については、全て売渡人の所有とする。

（違約金）

第12条 第９条第１項及び第10条第１項の規定により契約を解除した場合は、契約保証金は違約金として国庫に帰属する。

（特約事項）

第13条 この契約の特約事項については、特約１、特約２及び特約３のとおりとする。

（約定外事項の措置）

第14条 この契約書に定めていない事項については、必要に応じ売渡人・買受人協議のうえ定めるものとする。

（紛争の解決）

第15条 この契約について紛争が生じたときは、第三者の調停により解決するものとする。

２ 前項に定める第三者については、売渡人・買受人協議のうえ選定するものとする。

〔特約１〕

【談合等の不正行為に関する特約条項】

（談合等の不正行為に係る解除）

第１条 売渡人は、この契約に関し、買受人が次の各号の一に該当するときは、契約の全部又は一部を解除することができる。

（１）xx取引委員会が、買受人又は買受人の代理人に対して私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５４号。以下「独占禁止法」という。）第７条又は第８条の２（同法第８条第１号又は第２号に該当する行為の場合に限る。）の規定による排除措置命令を行ったとき、同法第７条の２第１項（同法第８条の３において読み替えて準用する場合を含む。）の規定による課徴金納付命令を行ったとき又は同法第７条の２第１８項若しくは第２１項の規定による課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。

（２）買受人又は買受人の代理人（買受人又は買受人の代理人が法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）が刑法（明治４０年法律第４５号）第９６条の６若しくは第１９８条又は独占禁止法第８９条第１項若しくは第９５条第１項第１号の規定による刑の容疑により公訴を提起されたとき。

２ 買受人は、この契約に関して、買受人又は買受人の代理人が前項各号に該当した場合には、速やかに、当該処分等に係る関係書類を売渡人に提出しなければならない。

（談合等の不正行為に係る違約金）

第２条 買受人は、この契約に関し、次の各号の一に該当するときは、売渡人が前条により契約の全部又は一部を解除するか否かにかかわらず、契約金額の１００分の

１０に相当する額を違約金として売渡人が指定する期日までに支払わなければならない。

（１）xx取引委員会が、買受人又は買受人の代理人に対して独占禁止法第７条又は第８条の２（同法第８条第１号又は第２号に該当する行為の場合に限る。）の規定による排除措置命令を行い、当該排除措置命令が確定したとき又は同法第６６条第４項の規定による審決において、同法の規定に違反する行為があった旨が明らかにされたとき。

（２）xx取引委員会が、買受人又は買受人の代理人に対して独占禁止法第７条の２第１項（同法第８条の３において読み替えて準用する場合を含む。）の規定による課徴金納付命令を行い、当該納付命令が確定したとき又は同法第６６条第４項の規定による審決において、同法の規定に違反する行為があった旨が明らかにされたとき。

（３）xx取引委員会が、買受人又は買受人の代理人に対して独占禁止法第７条の２第１８項又は第２１項の規定による課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。

（４）買受人又は買受人の代理人（買受人又は買受人の代理人が法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）に係る刑法第９６条の６若しくは第１９８条又は独

占禁止法第８９条第１項若しくは第９５条第１項第１号の規定による刑が確定したとき。

２ 買受人は、前項第４号に規定する場合に該当し、かつ次の各号の一に該当するときは、前項の契約金額の１００分の１０に相当する額のほか、契約金額の１００分の５に相当する額を違約金として売渡人が指定する期日までに支払わなければならない。

（１）前項第２号に規定する確定した納付命令について、独占禁止法第７条の２第７項の規定の適用があるとき。

（２）前項第４号に規定する刑に係る確定判決において、買受人又は買受人の代理人

（買受人又は買受人の代理人が法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）が違反行為の首謀者であることが明らかになったとき。

（３）買受人が売渡人に対し、独占禁止法等に抵触する行為を行っていない旨の誓約書を提出しているとき。

３ 買受人は、契約の履行を理由として、前２項の違約金を免れることができない。

４ 第１項及び第２項の規定は、売渡人に生じた実際の損害の額が違約金の額を超過する場合において、売渡人がその超過分の損害につき賠償を請求することを妨げない。

〔特約２〕

【暴力団排除に関する特約条項】

（属性要件に基づく契約解除）

第１条 買受人は、売渡人が次の各号の一に該当すると認められるときは、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。

（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき

（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき

（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき

（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき

（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき

（行為要件に基づく契約解除）

第２条 買受人は、売渡人が自ら又は第三者を利用して次の各号の一に該当する行為をした場合は、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。

（１）暴力的な要求行為

（２）法的な責任を超えた不当な要求行為

（３）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為

（４）偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為

（５）その他前各号に準ずる行為

（表明確約）

第３条 売渡人は、第１条の各号及び第２条各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約する。

２ 売渡人は、前２条各号の一に該当する行為を行った者（以下「解除対象者」という。）を再請負人等（再請負人（再請負が数次にわたるときは、全ての再請負人を含む。）、受任者（再委任以降の全ての受任者を含む。）及び再請負人若しくは受任者が当該契約に関して個別に契約する場合の当該契約の相手方をいう。以下同じ。）としないことを確約する。

（再請負契約等に関する契約解除）

第４条 売渡人は、契約後に再請負人等が解除対象者であることが判明したときは、直ちに当該再請負人等との契約を解除し、又は再請負人等に対し当該解除対象者（再請負人等）との契約を解除させるようにしなければならない。

２ 買受人は、売渡人が再請負人等が解除対象者であることを知りながら契約し、若しくは再請負人等の契約を承認したとき、又は正当な理由がないのに前項の規定に反して当該再請負人等との契約を解除せず、若しくは再請負人等に対し当該解除対象者（再請負人等）との契約を解除させるための措置を講じないときは、本契約を解除することができる。

（損害賠償）

第５条 買受人は、第１条、第２条及び前条第２項の規定により本契約を解除した場合は、これにより売渡人に生じた損害について、何ら賠償ないし補償することは要しない。

２ 売渡人は、買受人が第１条、第２条及び前条第２項の規定により本契約を解除した場合において、買受人に損害が生じたときは、その損害を賠償するものとする。

（不当介入に関する通報・報告）

第６条 売渡人は、自ら又は再請負人等が、暴力団、暴力団員、社会運動・政治運動標ぼうゴロ等の反社会的勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入（以下「不当介入」という。）を受けた場合は、これを拒否し、又は再請負人等をして、これを拒否させるとともに、速やかに不当介入の事実を買受人に報告するとともに、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うものとする。

〔特約３〕

【売払い物件に関する特約事項】

１ 買受人は、物件引き渡し後速やかに名義変更を行うこととし、名義変更後に速やかに自動車検査証(写)を売渡人に提出しなければならない。

２ 買受人は、物件引き渡し後速やかに買受人の負担により、林野庁組織及び国有林に関する文字及びマークを削除しなければならない。

なお、文字及びマークを削除した後に速やかに証明できる写真等を売渡人に提出しなければならない。

様式第５号（第４条）

入 札 書

平成 年 月 日

分任契約担当官

xxxx管理署長 xx xx x

（入札者） 住 所

商号又は名称

代 表 者 氏 名 ㊞

（代理人）

氏 名 ㊞

￥

（内訳は別紙による。）

ただし、平成２８年度物品公売（第１号物件）の代金

（貨客兼用自動車 スバル フォレスター）

上記のとおり、入札心得、指名通知書記載事項及び現場説明事項を承知の上、入札します。

（注意事項）

１ 金額は円単位とし、アラビア数字をもって明記すること。

２ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長に使用すること。

３ 代理人による入札の場合は、入札者の㊞は不要とする。

４ 別紙入札金額内訳書にも記載のうえ、これに添付すること。

別 紙

入 札 金 額 内 訳 書

平成２８年度物品公売（第１号物件）

（貨客兼用自動車 スバル フォレスター）

項 目	金	額
１	車両見積額（課税対象額） ※ 消費税抜き価格	円
２	重量税・自賠責保険料残存額（非課税対象額）	１３，０２０円
３	リサイクル預託額（非課税対象額）	１２，７１０円
入 札 金 額（ 上記内訳の合計）	円

［記載方法］

・１の金額欄に、車両の買い取り評価額を記載してください。

・入札金額の金額欄に、１～３の金額の合計額を記載してください。

［注意事項］

・内訳書の太枠線の金額欄と、様式第５号の入札書の金額は必ず一致させてください。

・入札書と内訳書の合計額が一致しない場合に“無効”となる場合があります。

・この入札金額内訳書に記載のうえ、入札書に添付し入札すること。

様式第６号（第４条）

委 任 状

使用印鑑

㊞

代理人氏名

上記の者を私の代理人と定め、下記権限を委任します。

記

１ 入札年月日 平成 年 月 日

２ 件 名 平成２８年度物品公売（第１号物件）

３ 入札に関する一切の件

平成 年 月 日

登録印

㊞

住 所

商号又は名称代 表 者 氏 名

分任契約担当官

xxxx管理署長 xx xx x

（参考）

入札の主な流れ

～～全省庁統一資格をお持ちでない方～～

１ 入札前に必要な手続き （１３時００分～１３時３０分）

① 資格確認に必要なもの

・個人が入札する場合：身分証明書 〔本籍地の市町村が発行〕

・法人が入札する場合：登記簿謄本

② 入札保証金 （現金の場合）

・現金

・「保管金提出書」（競争契約入札心得 様式第１号）

【 注意 】

・入札保証金は、入札書に記載する額の 5/100 いじょうでなければなりません。

[例] 入札書記載額「￥１０，０００」の場合は、『￥５００』を納めてください

上記の①及び②を揃えて、入札会場の受付に提出をお願いします。

２ 入札 （１４時００分～）

① 入札準備

・「入札書」（競争契約入札心得 様式第５号）に見積額をご記入ください。

② 入札

・皆様にご案内いたしますので、入札箱に投函ください。

・皆様の入札が終了しましたら、直ちに入札結果を発表いたします。

・無効の入札を行った方は、再度の入札に参加できません。

３ 入札後の手続き （入札が終わり次第ご案内します。）

① 落札された方は、契約等に関する打ち合わせをします。

② 落札されなかった方

・入札保証金をお預かりした際にお渡しする「様式第３号」の下欄に、日付、住所及び氏名を記入して押印し、受付に提出をお願いします。

（手続き前にご案内いたします。）

※収入印紙が必要な場合がありますのでご注意ください。

・様式第３号を確認した後、お預かりした入札保証金をお返しします。

入札保証金注意事項

入札保証金は、入札金額の５％以上となっておりますので、不足のないように注意をお願いします。

なお、入札金額が納付された入札保証金から計算した限度額を超えた場合は「無効」となります。

《計算例》

入札保証金 １万円（入札限度額 ２０万円）

入	札	額	２０万円〔有効〕
入	札	額	２５万円〔無効〕

《入札限度額》

物件名 入札保証金額 入札限度額

別紙 ３

公 売 物 件 明 細 書

物件所在地；xx郡厚沢部町緑町１６２－２８〔xx森林管理署〕

物件番号	車 名	車体形状	型式 （ﾐｯｼｮﾝ等）	初度登録年	走行距離	車 検有効期限	自賠責 保 険 有効期限	自動車重量税残存額	自賠責保険料残存額	リサイクル 預託額	備 考
１	スバル フォレスター	ステーションワゴン	ＴＡ－ＳＧ５ （ＡT、４WD)	H14.2	178,578km	H29.2.7	H29.3.6	¥9,100	¥4,920	¥12,710
２
３
４
５
６

注１ ）上記物件は『現状引渡』とし、引渡後における不具合や修繕には応じません。

注２ ）車体に組織名称等のステッカーが貼ってある場合は、買受人の負担において除去すること。注３ ）引渡後の搬出は、買受人の責任において行うこと。

注４ ）入札金額は、リサイクル料、自動車重量税残存額及び自賠責保険料残存額（いずれも非課税）を含んだ額とします。

物件明細 【第１号物件】スバル フォレスター

右前面から 左後面から

左前輪タイヤハウス内欠損箇所

運転席

助手席

物件番号車名(型式)初度登録排気量

走行距離 車検期限 自賠責保険その他

１号

スバル フォレスター（ＴＡ－ＳＧ５）平成１４年２月

１．９９Ｌ （原動機形式 ＥＪ２０）

１７８，５７８ｋｍ

平成２９年２月７日平成２９年３月６日

・車体にある組織名等のステッカー類を除去しなければならない。

・走行にはバッテリー交換を要する。

・冬タイヤ装着（夏タイヤあり）。

・走行中「カラカラ」音がする。

北海道森林管理局競争契約入札心得

（目的）

第１条 北海道森林管理局に係る一般競争及び指名競争（以下「競争」とい う。）を行う場合における入札その他の取扱いについては、会計法（昭和22年法律第35 号）、国の物品等又は特定役務の調達手続の特例を定める政令

（昭和55 年政令第300 号。以下「特例政令」という。)、国の物品等又は特定 役務の調達手続の特例を定める省令（昭和55 年大蔵省令第45 号。以下「特例 省令」という。）、予算決算及び会計令（昭和22 年勅令第165 号）、契約事務 取扱規則(昭和37 年大蔵省令第52号） その他の法令に定めるもののほか、この 心得の定めるところによるものとする。

（一般競争参加の申出）

第２条 一般競争に参加しようとする者は、入札の公告において指定した期日 までに当該公告において指定した書類を契約担当官等（会計法第29 条の３第

１項に規定する契約担当官等をいう。以下同じ。）に提出しなければならな い。

ただし、電子入札システム等による入札参加者は、当該公告において指定 した書類を同システムにおいて作成し、入札の公告において指定した日時ま でに提出しなければならない。

（入札保証金等）

第３条 競争入札に参加しようとする者（以下「 入札参加者」という。）は、 入札執行前に、見積金額の 100 分の５ 以上の入札保証金又は入札保証金に代 わる担保を歳入歳出外現金出納官吏又は取扱官庁に納付し、又は提供しなけ ればならない。ただし、入札保証金の全部又は一部の納付を免除された場合 は、この限りでない。

２ 入札参加者は、前項ただし書の場合において、入札保証金の納付を免除さ れた理由が入札保証保険契約を結んだことによるものであるときは、当該入 札保証保険契約に係る保険証券を契約担当官等に提出しなければならない。

３ 入札参加者は、入札保証金又は入札保証金に代わる担保を納付し、又は提 供する場合は、関係職員の調査を受け、その面前においてこれを封かんの上、 氏名及び金額を封皮に明記して保管金提出書（ 様式第１号）（有価証券を提 供する場合は、政府保管有価証券提出書（様式第２号）及び印鑑）を添えて 差し出さなければならない。

４ 入札保証金又は入札保証金に代わる担保は、 落札者に対しては契約締結後 に、落札者以外の者に対しては入札執行後に保管金受領証書（様式第３号）

（有価証券を提供した場合は、政府保管有価証券受領証書（様式第４号）） と引換えに還付する。

５ 入札保証金又は入札保証金に代わる担保のうち、落札者の納付又は提供に 係るものは、その者が契約を結ばないときは国庫に帰属する。

６ 入札参加者が、入札保証金の納付に代えて提供することができる担保は、

次の各号に掲げるものとする。一 国債

二 政府の保証のある債券

三 銀行、農林中央金庫、商工組合中央金庫又は全国を地区とする信用金庫 連合会の発行する債券

四 日本国有鉄道改革法（昭和61 年法律第87 号）附則第２項の規定による廃 止前の日本国有鉄道法（昭和 23 年法律第 256 号）第１条の規定により設立 された日本国有鉄道及び日本電信電話株式会社法（昭和59 年法律第85 号）附則第４条第１項の規定による解散前の日本電信電話公社が発行した債券 で第２号以外のもの（ 以下「公社債」という。）

五 地方債

六 契約担当官等が確実と認める社債

七 銀行又は契約担当官等が確実と認める金融機関（出資の受入、預り金及 び金利等の取締等に関する法律（昭和 29 年法律第195 号）第３条に規定す る金融機関をいう。以下同じ。） が振り出し又は支払保証をした小切手

八 銀行又は契約担当官等が確実と認める金融機関が引き受け又は保証若し くは裏書をした手形

九 銀行又は契約担当官等が確実と認める金融機関に対する定期預金債権 十 銀行又は契約担当官等が確実と認める金融機関の保証

７ 前項に掲げる担保の価値は、次の各号に掲げる担保について当該各号に掲 げるところによる。

一 国債又は地方債 政府ニ納ムベキ保証金其ノ他ノ担保ニ充用スル国債 ノ価格ニ関スル件（明治41 年勅令第287 号）又は同令の例による金額

二 政府の保証のある債券、 金融債、公社債及び契約担当官等が確実と認め る社債額面金額又は登録金額（発行価額が額面金額又は登録金額と異なる ときは発行価額）の８ 割に相当する金額

三 銀行又は契約担当官等が確実と認める金融機関が振り出し又は支払保証 をした小切手 小切手金額

四 銀行又は契約担当官等が確実と認める金融機関が引き受け又は保証若し くは裏書をした手形 手形金額（ その手形の満期の日が当該手形を提供し た日の一月後であるときは、提供した日の翌日から満期の日までの期間に 応じ当該手形金額を一般の金融市場における手形の割引率によって割り引 いた金額）

五 銀行又は契約担当官等が確実と認める金融機関に対する定期預金債権当 該債権証書に記載された債権金額

六 銀行又は契約担当官等が確実と認める金融機関の保証 その保証する金額

８ 入札参加者は、第１項本文の規定により提供する入札保証金に代わる担保 が銀行又は契約 担当官等が確実と認めるx x機関 （以 下「銀 行等」 とい う。）に対する定期預金債権である場合においては、当該債権に質権を設定 し、当該債権に係る証書及び当該債権に係る債務者である銀行等の承諾を証 する確定日付のある書面を提出しなければならない。

９ 入札参加者は、第１項本文の規定により提供する入札保証金に代わる担保 が銀行等の保証である場合においては、当該保証に係る保証書を提出しなけ ればならない。

（入札等）

第４条 入札参加者は、入札の公告、公示、入札説明書又は指名通知書、仕様 書、図面、契約書案及び現場等を熟知の上、 入札しなければならない。この 場合において、入札の公告、 公示、入札説明書又は指名通知書、仕様書、図 面、契約書案等について疑義があるときは、 入札時刻に支障を及ぼさない範 囲内で関係職員の説明を求めることができる。

２ 入札参加者は、入札書（様式第５ 号）を作成し、封かんの上、入札者の氏 名（法人にあっては、法人名）、あて名及び入札件名を表記し、入札の公告、 公示、入札説明書又は指名通知書に示した日時までに入札しなければならな い。

ただし、電子入札システム等による入札参加者は、同システムにおいて入 札書を作成し、公告、公示又は指名通知書に示した日時までに提出し、入札 書受付票を受理しなければならない。

３ 入札参加者は、入札保証金の全部の納付を免除された場合であって、契約 担当官等においてやむを得ないと認められたとき又は特例政令第２条に定め る調達契約を行うときは、郵便をもって入札することができる。この場合に おいては、二重封筒とし、中封筒の表に前項の所定事項を記載し、これを表 封筒に封かんの上、「入札書在中」と朱書して書留郵便とし、契約担当官等 あて親展で提出しなければならない。

４ 特例政令第２条に定める調達契約に係る場合は、入札参加者は、契約担当 官等により競争参加資格があることが確認された旨の通知書の写しを持参す るものとする。ただし、郵便による入札の場合は、当該通知書を表封筒と入 札書を入れた中封筒の間に入れて郵送しなければならない。

５ 第３項の入札書は、入札日の前日（特例政令第２条に定める調達契約に係 る場合は、入札の公告又は公示に示した時刻） までに到達しないものは無効 とする。

６ 入札参加者は、入札書を一旦入札した後は、 開札の前後を問わずその引き 換え、変更又は取り消しをすることができない。

７ 入札参加者が、代理人によって入札する場合には、入札前に代理人の資格 を示す委任状（様式第６ 号） を入札担当職員に提出するものとし、入札書に は代理人の表示をしなければならない。

なお、委任状には受任者の使用印を押印するものとする。

８ 入札参加者又は入札参加者の代理人は、当該入札に対する他の入札参加者 の代理をすることはできない。

９ 入札参加者は、入札時刻を過ぎたときは、 入札することができない。

10 入札参加者は、予算決算及び会計令（昭和22 年勅令第1 6 5号）第71 条第１ 項の規定に該当する者を、同項に定める期間入札代理人とすることができな い。

11 入札参加者は、暴力団排除に関する誓約事項（様式第７号）について入札

前に確認しなければならず、 入札書の提出をもってこれに同意したものとす る。

（入札の辞退）

第４条の２ 指名を受けた者は、入札執行の完了に至るまでは、いつでも入札 を辞退することができる。

２ 指名を受けた者は、入札を辞退するときは、 その旨を、次の各号に掲げる ところにより申し出るものとする。

ただし、電子入札システム等による入札参加者が入札を辞退するときは、 入札辞退届を同システムにおいて作成の上、 同システムにより提出するもの とする。

一 入札執行前にあっては、 入札辞退届（様式第８号）を契約担当官等に直 接持参し、又は郵送（ 入札日の前日までに到達するものに限る。）して行 う。

二 入札xxxにあっては、 入札辞退届又はその旨を明記した入札書を、入 札担当職員に直接提出して行う。

３ 入札を辞退した者は、これを理由として以後の指名等について不利益な取 扱いを受けるものではない。

（xxな入札の確保）

第４条の３ 入札参加者は、私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律

（昭和22 年法律第54 号） 等に抵触する行為を行ってはならない。

２ 入札参加者は、入札に当たっては、競争を制限する目的で他の入札参加者 と入札価格又は入札意思についていかなる相談も行わず、独自に入札価格を 定めなければならない。

３ 入札参加者は、落札者の決定前に、他の入札参加者に対して入札価格を意 図的に開示してはならない。

（入札の取りやめ等）

第５条 入札参加者が連合し、 又は不穏の行動をなす等の場合において、入札 をxxに執行することができないと認められるときは、当該入札参加者を入 札に参加させず、又は入札の執行を延期し、 若しくは取りやめることがある。

（開札）

第６条 開札は、入札終了後直ちに入札の公告、 公示、入札説明書又は指名通 知書に示した場所及び日時に入札者を立ち会わせて行うものとする。この場 合において、入札者が立ち会わないときは、 入札事務に関係のない職員をし て開札に立ち合わせて行うものとする。

（無効の入札）

第７条 次の各号の一に該当する入札は、無効とする。 一 競争に参加する資格を有しない者のした入札

二 委任状を持参しない代理人のした入札

三 所定の入札保証金の納付又は入札保証金に代わる担保の提供をしない者 のした入札

四 記名押印を欠く入札（電子入札システム等による場合は、電子証明書を 取得していない者のした入札）

五 金額を訂正した入札

六 誤字、脱字等により意思表示が不明瞭である入札 七 明らかに連合によると認められる入札

八 同一事項の入札について、同一人が２通以上なした入札又は入札者若し くはその代理人が他の入札者の代理をした入札

九 入札時刻に遅れてした入札

十 暴力団排除に関する誓約事項（ 別紙様式第７号）について、虚偽又はこ れに反する行為が認められた入札

十一 工事にあっては、工事費内訳書（同明細書を含む。以下「内訳書」と いう。）が未提出である又は提出された内訳書に未記入等不備があると認 められる入札

十二 その他入札に関する条件に違反した入札

（再度入札）

第８条 開札の結果予定価格の制限に達した価格の入札がないときは、直ちに 再度の入札を行うことができるものとする。 この場合、第１回目の最高又は 最低の入札価格を下回る又は上回る価格で入札した者の入札は無効とし、当 該入札に係る第３回目以降の入札参加者の資格を失うものとする。第３回目 以降に行う入札についても上記を準用して行うものとする。

ただし、建設工事の競争契約入札の場合にあっては、入札執行回数は、x xとして、２回を限度とするものとする。

２ 前項の入札を行ってもなお落札者がない場合は、契約担当官等は当該入札 を打ち切ることがある。

３ 第１項の入札には、前条に規定する無効の入札をした者は参加することが できない。

４ 郵便による入札を行った者がある場合において、直ちに再度の入札を行う ことができないときは、契約担当官等が指定する日時において、再度の入札 を行う。

（請負契約についての低入札価格調査制度、 調査基準価格）

第９条 北海道森林管理局所管に係る請負契約（ 予定価格が1,00 0万円を超え るものに限る。）について予算決算及び会計令第 85 条（同令第98 条において 準用する場合を含む。） に規定する相手方となるべき者の申込みに係る価格 によっては、その者により当該契約の内容に適合した履行がされないことと なるおそれがある場合の基準は、その者の申込みに係る価格が、次の各号の いずれかの割合を契約ごとの予定価格に乗じて得た額（以下「調査基準価 格」という。）に満たない場合とする。

一 工事の請負契約ごとに１ ０分の７から１ ０ 分の９までの範囲内で契約担 当官等の定める割合の算定は、予定価格算出の基礎となった次に掲げる額 の合算額に、消費税相当額を加えた額を予定価格で除して得た割合とする。 ただし、その割合が１ ０分の９を超える場合にあっては１０分の９とし、

１０分の７に満たない場合にあっては１０ 分の７とする。 ア 直接工事費の額に１０ 分の９ ．５を乗じて得た額

イ 共通仮設費の額に１０ 分の９ を乗じて得た額

ウ 現場管理費の額に１０ 分の９ を乗じて得た額

エ 一般管理費等の額に１ ０分の５．５を乗じて得た額

二 製造その他の請負契約のうち、次の業種区分の欄に掲げる業務（以下

「建設コンサルタント等業務」という。） の請負契約ごとに１０分の６か ら１０分の８まで（地質調査にあっては請負契約ごとに３分の２から１０ 分の８．５まで）の範囲内で契約担当官等の定める割合の算定は、建設コ ンサルタント等業務の種類ごとに、予定価格算出の基礎となった同表①か ら④までに掲げる額の合計額に消費税相当額を加えた額を予定価格で除し て得た割合とする。ただし、地質調査以外の請負契約については、その割 合が１０分の８を超える場合にあっては１ ０ 分の８と、１０分の６に満た ない場合にあっては１ ０分の６とするものとし、地質調査の請負契約にあ っては、その割合が１ ０分の８． ５を超える場合にあっては１０分の８．

５と、３分の２に満たない場合にあっては３ 分の２とするものとする。 また、一つの外注する業務の中に複数の業種が混在する場合は、それぞ

れの業種区分に応じ調査基準価格を算出した上で、合算し調査基準価格と する。

業種区分	①	②	③	④
測量	直接測量費の 額	測量調査費の額	諸経費の額に １０分の４． ５ を 乗じて得た額	－
建設コンサル タント（建築 に関するも の）及び建築 士事務所	直接人件費の 額	特別経費の額	技術料等経費 の額に１０分 の６を乗じて 得た額	諸経費の額に １０分の６を 乗じて得た額
建設コンサル タント（土木 関係のもの） 及び計量証明	直接人件費の 額	直接経費の額	その他原価の 額に１０分の ９を乗じて得 た額	一般管理費の 額に１０分の ４．５ を乗じ て得た額
地質調査	直接調査費の 額	間接調査費の額に１ ０分の ９を乗じて得た額	解析等調査業 務費の額に１ ０分の８ を乗 じて得た額	諸経費の額に １０分の４． ５ を乗じて得 た額
土地家屋調 査、補償コン サルタント、 不動産鑑定及 び司法書士	直接人件費の 額	直接経費の額	その他原価の 額に１０分の ９を乗じて得 た額	一般管理費等 の額に１０分 の４．５ を乗 じて得た額

（注）業種区分の建設コンサルタント（土木関係）の②直接経費の額について は、労務費を含む。

三 一又は二により算定しがたい場合等については、工事は１０分の７から

１０分の９まで、建設コンサルタント等業務（地質調査を除く）は１０分 の６から１０分の８まで、 地質調査は３分の２から１０分の８．５までの 範囲内で適宜の割合とする。

四 製造その他の請負契約（ 二に掲げる業種を除く。）については１０分の

６の割合とする

２ 調査基準価格に満たない価格をもって入札した者は、事後の事情聴取に協 力すべきものとする。

（落札者の決定）

第10 条 契約の目的に応じ、予定価格の制限の範囲内で最高又は最低の価格

（会計法第29 条の６第２ 項に規定する契約にあたっては、価格及びその他の 条件が国にとって最も有利なもの） をもって入札した者を落札者とする。た だし、調査基準価格に満たない価格をもって入札した者がいた場合は、入札 を「保留」し、調査のうえ落札者を後日決定する。この場合は、最低の価格

（会計法第29 条の６第２ 項に規定する契約にあたっては、価格及びその他の 条件が国にとって最も有利なもの） をもって入札した者であっても必ずしも 落札者とならない場合がある。

２ 入札を「保留」した場合は落札者を決定次第、その結果を、落札者及び最 低価格（（会計法第29 条の６ 第２項に規定する契約にあたっては、価格及び その他の条件が国にとって最も有利なものを含む。）以下同じ。）の入札者

（最低価格の入札者と落札者が異なった場合のみ）に通知し、他の入札者に はその旨通知する。

（同価格の入札者が２人以上ある場合の落札者の決定）

第11 条 落札となるべき入札をした者が２人以上あるときは、直ちに当該入札 をした者にくじを引かせて落札者を定めるものとする。ただし、電子調達シ ステムにより入札がある場合は、電子調達システムの電子くじにより落札者 を定めることができる。

２ 前項の場合において、当該入札をした者のうちくじを引かない者、郵便又 は電子入札システムによる入札者で当該入札に立ち会わない者があるときは、 これに代わって入札事務に関係のない職員にくじを引かせるものとする。

（契約保証金等）

第12 条 落札者は、契約書案の提出と同時に、 契約金額の10 分の１以上（「公 共工事に係る一般競争入札方式の実施について」（ 平成6 年5 月 31 日付け6 経第926 号大臣官房経理課長通知）の記の１に定める工事又は予算決算及び会 計令第86 条に規定する調査を受けた者については 10 分の３以上）の契約保証 金又は契約保証金に代わる担保を歳入歳出外現金出納官吏又は取扱官庁に納 付し又は提供しなければならない。ただし、 契約保証金の全部又は一部の納 付を免除された場合は、この限りでない。

２ 落札者は、前項本文の規定により、契約保証金を納付する場合においては、 あらかじめ、現金を取扱官庁の保管金取扱店（ 日本銀行の本店、支店又は代 理店）に振り込み、保管金領収証書の交付を受け、これに保管金提出書（様 式第９号）を添えて取扱官庁に提出しなければならない。

３ 落札者は、第１項本文の規定により契約保証金に代わる担保を提供する場 合において、当該担保が有価証券であるときは、あらかじめ、当該有価証券 を取扱官庁の保管有価証券取扱店（ 日本銀行の本店、支店又は代理店）に払 い込み、政府保管有価証券払込済通知書の交付を受け、これに政府保管有価 証券提出書（様式第２号）を添えて取扱官庁に提出しなければならない。

４ 第３条第８項の規定は、第１項の規定により提供する契約保証金に代わる 担保が銀行等又は公共工事の前払金保証事業に関する法律（昭和27 年法律第 1 8 4 号）第２条第４項に規定する保証事業会社の保証である場合について

準用する。

５ 第１項ただし書の場合において、契約保証金の納付を免除された理由が、 委託を受けた保険会社と工事履行保証契約を結んだことによる場合には、落 札者は、契約担当官等が指示するときまでに当該公共工事履行保証証券に係 る証券を契約担当官等に提出しなければならない。

６ 第１項ただし書の場合において、契約保証金の納付を免除された理由が保 険会社との間に国を被保険者とする履行保証保険契約を結んだことによる場 合には、落札者は、契約担当官等が指示するときまでに当該履行保証保険証 券を契約担当官等に提出しなければならない。

７ 落札者が契約を結ばないときは、入札保証金又は有価証券その他の担保が 納付されている場合は当該入札保証金又は有価証券その他の担保は国庫に帰属 するものとし、入札保証金又は有価証券その他の担保が納付されていない場合 は落札金額（入札書に記載した金額に消費税相当額を加えた額）の１００分の

５に相当する金額を違約金として徴収する。

（入札保証金等の振替）

第13 条 契約担当官等は、落札者からの申出により落札者に払い戻すべき入札 保証金を契約保証金の一部に振り替えることができる。

（契約保証金の返還）

第14 条 契約保証金は、契約の履行が完了したことを確認した後、保管金払渡 請求書（様式第10 号）（ 有価証券を提供した場合は、政府保管有価証券払渡 請求書（様式第11 号）） により返還するものとする。

なお、この場合、利息は付さないものとする。

（契約書等の提出）

第15 条 落札者は、契約書を作成するときは、 契約担当官等から交付された契 約書案に記名押印の上、落札決定の日から７ 日以内に、これを契約担当官等 に提出しなければならない。 ただし、入札後契約前ＶＥ方式の対象工事で、 落札者がＶＥ提案を提出した場合には、この期間を延長することができる。

２ 契約担当官等は、落札者が前項に規定する期間内に契約書案を提出しない ときは、当該落札者を契約の相手方としないことがある。

３ 契約担当官等が、契約書の作成を要しないと認めた場合においては、落札 者は、落札決定後速やかに請書その他これに準ずる書面を契約担当官等に堤 出しなければならない。ただし、契約担当官等がその必要がない旨指示した ときは、この限りでない。

４ 当該工事が「建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律」（平成12 年法律第104 号。以下「 建設リサイクル法」という。）第９条に定める対象建設 工事である場合は、第１ 項の契約書案の提出以前に建設リサイクル法第12 条第１項の規定に基づく説明及び第13 条第１項の規定に基づく協議を行わなけ ればならない。

（業務等完了保証人）

第16 条 落札者は、測量・建設コンサルタント等及び製造（以下この条におい て「業務等」という。） の請負契約については、自己に代わって自ら業務等 を完了することを保証する他の同業者を保証人として立てることができる。

２ 前項の保証人は、次に掲げる基準（指名競争に付した業務等において当該 業務等の地域的特性等により、第１ 号に該当する者が当該指名競争について 指名を受けた者（以下「相指名業者」という。）以外にない場合にあっては、 第１号に掲げる基準）に適合している者から選定しなければならない。

一 当該業務等の請負契約について、農林水産本省等建設工事等契約事務取 扱要領の制定について（平成１２ 年１２月１ 日付け１２経第１８５９号） 第３１条に規定する指名基準に該当する者で落札者と同等又はそれ以上に 業務等の履行能力を有すると認められる者であること。

二 相指名業者以外の者であること。

３ 第１項の保証人の選定については、契約担当官等の承諾を得なければなら ない。

（異議の申立）

第17 条 入札をした者は、入札後この心得、入札の公告又は指名通知書、仕様 書、図面、契約書案及び現場等についての不明を理由として異議を申し立て ることはできない。

（その他の事項）

第18 条 この心得に掲げるほか、入札に必要な事項は別に指示するものとする。

附 則

この心得は、平成２５ 年４ 月１日から施行する。平成２５年１０月１５ 日一部改正。

平成２５年１０月２２ 日一部改正。平成２６年 ３月３１ 日一部改正。平成２６年 ９月 １ 日一部改正。平成２７年 ２月１７ 日一部改正。

１．この通知は、平成２７ 年４月１日以降に契約を行う工事から適用する。

２．第９条第２号に係る部分については、「 予算決算及び会計令第85 条の基準の取扱について」（ 平成25 年 6 月18 日付け25 北経第91 号北海道森林x x局長通知）に基づき適用することができる。

平成２８年 ４月１４ 日一部改正。

様式第１号（第３条）

保 管 金 提 出 書

第			号	受
平成	年	月	日	付

￥ （ 現金又は保管金領収証書の別）

提出の事由 平成 年 月 日公告の入札保証金

上記の金額を提出します。なお、上記金額は、公告のとおり契約保証金又は売却代金に充当 したいので、申し添えます。

平成 年 月 日 住 所商号又は名称

代 表 者 氏 名 ㊞

歳入歳出外現金出納官吏 官 職 氏 名

殿

入札保証金 受 入 済	契約保証金充 当 決 定	売 却 代 xx 当 決 定	保証金返還 決 定	保証金国庫 帰 属 決 定
年 月 日 認 印 （ 保管金台帳 登記済） 年 月 日	年 月 日 認 印 （保管金台帳 登記済） 年 月 日	年 月 日 認 印 （保管金台帳 登記済） 年 月 日	年 月 日 認 印 （保管金台帳 登記済） 年 月 日	年 月 日 認 印 （ 保管金台帳 登記済） 年 月 日

様式第２号（第３条・第12条）

平成 年度第 号

番号

x 府 保 x x x 証 券 提 出 書

提出の事由

有価証券取扱xx官 官職 氏名 殿

平成 年 月 日

印鑑

住 所

氏 名

上記理由により、下記の有価証券を保管有価証券として提出します。

証券名称	枚 数	総額面	内 訳			備 考
			額 面	回記号	番 号

工事名

（注意事項）

１ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ 列４番とし、縦長に使用すること。

２ 保管有価証券の払渡し時に、印鑑照合を行うので、印影を鮮明にすること。

様式第３号（第３条）

保 管 金 受 領 証 書

第 号

￥

保管の事由

上記の金額領収致しました。

平成 年 月 日

歳入歳出外現金出納官吏

官 職 氏 名 ㊞

住 所

商号又は名称 代 表 者 氏 名

殿

上記の金額領収致しました。

平成 年 月 日住 所

商号又は名称

代 表 者 氏 名 ㊞

歳入歳出外現金出納官吏官 職 氏 名

殿

様式第４号（第３条）

平成 年度第 号

番号

x 府 保 x x x 証 券 受 領 証 書

保管の事由

住 所

商号又は名称代 表 者 氏 名

殿

平成 年 月 日

（ 有価証券の提出場所）

（ 提 出 年 月 日）

有価証券取扱xx官

官職 氏名 ㊞

下記の証券を領収しました。有価証券取扱xx官

官職 氏名 殿平成 年 月 日

住 所

商号又は名称

代 表 者 氏 名 ㊞

上記の証券払渡の証書領収しました。

証券名称	枚 数	総額面	内 訳			備 考
			額 面	回記号	番 号

（注意事項）

１ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ 列４番とし、縦長に使用すること。

２ 保管有価証券の払渡し時に、印鑑照合を行うので、印影を鮮明にすること。

３ 本書をもって有価証券の払渡を請求するときは、書式中領収欄に記名押印すること。

様式第５号（第４条）

入 札 書

平成 年 月 日

担当官 長

殿

（入札者） 住 所

商号又は名称

代 表 者 氏 名 ㊞

（代理人）

氏 名 ㊞

￥

ただし の代金

上記のとおり、入札心得、指名通知書記載事項及び現場説明事項を承知の上、入札します。

（注意事項）

１ 金額は円単位とし、アラビア数字をもって明記すること。

２ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ 列４番とし、縦長に使用すること。

３ 代理人による入札の場合は、入札者の㊞は不要とする。

様式第６号（第４条）

委

任

状

使用印鑑

㊞

代理人氏名

上記の者を私の代理人と定め、下記権限を委任します。

記

１ 入札年月日

平成

年

月

日

２ 件

名

３ 入札に関する一切の件

平成

年

月

日

住

所

商号又は名称

代 表 者 氏 名

登録印

㊞

担当官

長

殿

様式第７号（第４条）

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、 団体である場合は当団体）は、下記１及び２の いずれにも該当せず、また、将来においても該当しないことを誓約します。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を 被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

また、貴省の求めに応じ、当方の役員名簿（ 有価証券報告書に記載のもの。 ただし、有価証券報告書を作成していない場合は、役職名、氏名及び生年月日 の一覧表）を警察に提供することについて同意します。

記

１ 契約の相手方として不適当な者

（１） 法人等（個人、法人又は団体をいう。） の役員等（個人である場合は その者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する 事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に 実質的に関与している者をいう。以下同じ。） が、暴力団（暴力団員による不 当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77 号）第２条第２号に規定す る暴力団をいう。以下同じ。） 又は暴力団員（ 同法第２条第６号に規定する暴 力団員をいう。以下同じ。）であるとき

（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は 第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどして いるとき

（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜 を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しく は関与しているとき

（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に 利用するなどしているとき

（５） 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有し ているとき

２ 契約の相手方として不適当な行為をする者

（１） 暴力的な要求行為を行う者

（２） 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者

（３） 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者

（４） 偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行う者

（５） その他前各号に準ずる行為を行う者

上記事項について、入札書の提出をもって誓約します。

様式第８号（第４条の２ ）

入 札 辞 退 届

平成 年 月 日

担当官 長

殿

（入札者） 住 所

商号又は名称

代 表 者 氏 名 ㊞

（代理人）

氏 名 ㊞

件 名

上記について指名を受けましたが、都合により入札を辞退します。

（注意事項）

１ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ 列４番とし、縦長に使用すること。

２ 代理人による入札の場合は、入札者の㊞は不要とする。

様式第９号（第12 条）

平成 年度第 号

番号

保 管 金 提 出 書

提出の事由

有価証券取扱xx官 官職 氏名 殿

平成 年 月 日

印鑑

住 所

氏 名

上記事由により、下記の金額を保管金として提出します。

金

工事名

（注意事項）

１ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ 列４番とし、縦長に使用すること。

２ 保管金の払渡し時に、印鑑照合を行うので、印影を鮮明にすること。

様式第10 号（第14 条）

保管金払渡請求書

払渡の事由

歳入歳出外現金出納官吏 官職 氏名 殿

平成 年 月 日

印鑑

住 所

氏 名

上記事由により、下記保管金を下記振込先に振込んで下さい。

金

保管金提出書の 平成 年 月 日日 付 及 び 番 号 平成 年度 第 号

振込先

銀行 支店

口座 １． 普通 ２ ．総合 ３ ．当座

名義

支店番号 口座番号

－

様式第11 号（第14 条）

政 府 保 x x x 証 券 払 渡 請 求 書

受領証書日付 平成 年 月 日及 び 番 号 平成 年 月 日

払渡請求理由

有価証券取扱xx官

官職 氏名 殿

平成 年 月 日

住 所

商号又は名称

代 表 者 氏 名 ㊞

下記の証券の払渡を請求します。

有価証券取扱xx官

官職 氏名 殿平成 年 月 日

住 所

商号又は名称

代 表 者 氏 名 ㊞

上記の証券払渡の証書領収しました。

証券名称	枚 数	総額面	内 訳			備 考
			額 面	回記号	番 号

（注意事項）

１ 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ 列４番とし、縦長に使用すること。

２ 保管有価証券の払渡し時に、印鑑照合を行うので、印影を鮮明にすること。